Пищевая аллергия у детей

1.1 Определение

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].

1.2 Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1,2,5].

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1,5].

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].

Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также a- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку (Приложение Г1). Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.

Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин — 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах — кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же развитие толерантности к термически обработанной пшенице

(Силарекомендаций -III; достоверность доказательств — С).

К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы — М-протеинтрески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.

Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном — пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией — от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19]. Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е-210) и ее производные (Е 211- Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран. [19].

1.3 Эпидемиология

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6-8%, в подростковом возрасте — 2-4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30% [1, 2, 4, 6, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 — Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L50.0 — Аллергическая крапивница;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу.

1.5 Примеры диагнозов

Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

• Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение.Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы)(L20.8)

• Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)

• Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

1.6 Классификация

Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА (Приложение Г2):

IgE-опосредованные реакции

• Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)

• Крапивница/ангиоотек

• Риноконъюнктивит/астма

• Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)

• Анафилаксия

• Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

• Атопический дерматит

• Эозинофильная гастроинтестинальная патология

Проявления, опосредованные клеточными реакциями

• Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит

• Индуцированная пищей энтеропатия

Источник

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ: принципы профилактики

Актуальность исследований в области пищевой аллергии обусловлена ростом ее распространенности, значительным снижением качества жизни как непосредственно больных, так и их семей, а также недостаточной разработкой диагностических и терапевтических алгоритмов.

В настоящее время распространенность доказанных побочных реакций на пищевые продукты составляет от 6 до 8% у детей до 3-летнего возраста. Причем в популяционных исследованиях показано, что аллергия к коровьему молоку выявляется у 1,9-3,2% детей младшего возраста, к аллергенам куриных яиц — у 2,6% (среди детей до 2,5 лет), арахису — у 0,4-0,6% среди больных младше 18 лет. Таким образом, в раннем детском возрасте пищевая аллергия чаще всего связана с следующими продуктами: молоко, куриные яйца, арахис, пшеница, соя. В более старшем возрасте среди продуктов, вызывающих тяжелые аллергические реакции, выделяют арахис, грецкий орех, морепродукты. Аллергия к фруктам и овощам достаточно распространена, однако обычно ее клинические проявления не столь выражены. Тяжесть и клиническая картина аллергических реакций, связанных с пищевой аллергией, варьируют в чрезвычайно широком диапазоне. Это обусловливает и множество диагностических ошибок. При ряде заболеваний пищевая аллергия рассматривается как ведущий этиологический фактор. Так, пищевая аллергия выявляется у 30-50% детей со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом, у 20% — с острой крапивницей, в подавляющем большинстве случаев внебольничных анафилактических реакций.

Характерной для значительной части детей с пищевой аллергией является ее транзиторность. Так, к 3-летнему возрасту полностью выздоравливают от 70 до 90% детей, ранее имевших проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита. Вместе с тем, данная тенденция выявляется не для всех продуктов. Так, к 5-летнему возрасту у детей с выявленной в год пищевой аллергией в 10% случаев сохранялась гиперчувствительность к коровьему молоку, в 20% — к яйцу и в 60% — к арахису. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на наличие поливалентной сенсибилизации у большинства детей, клинически значимой обычно является сенсибилизация к 1 или 2 пищевым аллергенам.

Основополагающим принципом профилактики и лечения пищевой аллергии является диета. Диета основана на исключении продуктов, к которым установлена гиперчувствительность. При наличии поливалентной сенсибилизации, вероятно, более целесообразной является диета, включающая только продукты, к которым не установлена гиперчувствительность. Показано, что элиминационная диета в случае поливалентной пищевой аллергии может приводить к гипотрофии. Врачи должны осознавать, что необоснованные исключения продуктов приводят к отказу от соблюдения диеты и влияют на психологическое состояние больных.

Родители и дети должны быть осведомлены о необходимости контролировать скрытые источники поступления пищевых аллергенов. Вместе с тем, в ряде случаев выполнить эту задачу оказывается довольно сложно. Так, у 35-50% больных с аллергией к арахису отмечаются случаи употребления данного продукта в течение 3-4-летнего периода наблюдения. Важным представляется исключение ситуаций, сопряженных с высоким риском, к которым относятся еда в местах общественного питания, контакт с ингаляционными пищевыми аллергенами (рыба, морепродукты, яйца, орехи) детей с тяжелыми аллергическими реакциями.

Элиминационная диета не должна основываться на исключении продуктов только с учетом возможности перекрестной гиперчувствительности. В этом случае для отказа от того или иного продукта должны иметься достаточно веские основания — такие, как связь его употребления с конкретными симптомами. Это особенно важно для больных с поливалентной гиперчувствительностью.

Значимый продукт исключается из рациона не менее чем на 1-2 года. Вопрос о дальнейшем проведении элиминационной диеты решается на основании результатов повторного тестирования. Дети младшего возраста чаще «перерастают» пищевую аллергию, однако это может происходить и в более старшем возрасте. Приблизительно у трети детей исчезает гиперчувствительность к пищевому аллергену при его элиминации в течение 1-2 лет. Возможность исчезновения гиперчувствительности у детей показана даже по отношению к такому «жесткому» аллергену, как арахис, что определяет важность проведения мониторинга этих больных.

Наряду с диетотерапией применяют медикаментозные методы лечения пищевой аллергии. Широкое распространение в лечении пищевой аллергии получили препараты, направленные на блокирование действия медиаторов аллергии и предупреждающие их высвобождение. Антигистаминные средства могут быть эффективны в отношении уменьшения симптомов оральной аллергии, крапивницы, отека Квинке. В то же время эффективность лечения атопического дерматита с использованием h2-блокаторов невысока.

К препаратам превентивного действия относятся задитен (кетотифен) и хромогликат натрия (интал, кромолин натрия, налкром). Задитен оказывает выраженное мембраностабилизирующее действие на тучные клетки, что приводит к снижению высвобождения медиаторов воспаления. Задитен эффективен при длительном применении (3-6 мес).

Основным принципом местной терапии атопического дерматита у детей является ее этапность, учитывающая как степень активности воспаления, так и возрастные морфофункциональные особенности кожи ребенка. Целями наружной терапии атопического дерматита являются:

• подавление аллергического воспаления;
• устранение сухости кожи;
• борьба со вторичным инфицированием пораженных участков кожи.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами являются глюкокортикостероиды. Топические стероиды показаны как в острой, так и в хронической фазах атопического дерматита. При своевременном применении эффективны короткие курсы наружных кортикостероидов, позволяющие достаточно быстро добиться ремиссии атопического дерматита. Среди наружных кортикостероидов, используемых у детей, предпочтение отдается препаратам, обладающим минимальными побочными действиями, таким, как локоид, элоком, адвантан. К наиболее распространенным побочным эффектам местных глюкокортикоидов относятся их способность к утончению эпидермиса и дермы, развитие аллергического контактного дерматита как к пропиленгликолю, так и непосредственно к стероидным компонентам. Кроме того, при назначении сильных стероидных препаратов необходимо учитывать, что наличие грибковой инфекции является противопоказанием к их применению.

Фторсодержащие кортикостероиды не следует назначать детям первых 3 лет жизни. Кроме того, их не рекомендуется применять на область лица, шеи, в естественных складках кожи и аногенитальной области, независимо от возраста.

Среди других противовоспалительных препаратов достаточно эффективны наружные средства, содержащие дегти, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, фракцию 3 АСД. Они значительно уступают кортикостероидам в отношении активности подавления воспаления и применяются при легком и среднетяжелом течении атопического дерматита.

Удобным представляется применение адвантана, выпускающегося в разных фармакологических формах. При этом назначение адвантана должно быть адекватно морфологическим признакам активности кожного воспаления: мокнутие — эмульсия, инфильтрация — мазь.

Дети с анафилактическими реакциями на пищевые аллергены обязательно должны иметь при себе набор, включающий адреналин для аутоинъекции и h2-блокатор для парентерального введения. Кроме того, необходимо носить с собой описание возможных симптомов, точный диагноз пищевой аллергии, а также план неотложных мероприятий.

При наличии респираторных проявлений пищевой аллергии, в зависимости от выраженности симптомов, используются бронходилятаторы, ингаляционные глюкокортикоиды, антигистаминные препараты.

Специфическая иммунотерапия у детей с пищевой аллергией проводится исключительно редко. Более того, с учетом естественного течения пищевой аллергии, заключающегося в развитии толерантности у значительной части детей, использование специфической иммунотерапии должно быть хорошо аргументировано.

В настоящее время большое значение придается профилактике развития атопических заболеваний, в частности пищевой аллергии. Внутриутробно ребенок находится в стерильных условиях, поэтому в первые часы после рождения происходит интенсивная колонизация кожи и слизистых микроорганизмами. Одновременно ребенок начинает получать энтеральное питание.

Причем, учитывая, что лактация у матерей еще не установилась, детям в роддомах часто и необоснованно назначается докорм заменителями грудного молока. Особенностью органов пищеварения новорожденных детей является способность всасывания крупных белковых молекул нерасщепленными. В случае грудного вскармливания этот процесс не вызывает каких-либо последствий. Однако раннее введение в рацион формул на основе коровьего молока обусловливает риск сенсибилизации детей, клинических проявлений атопических заболеваний, развития иммунопатологических реакций к пищевым аллергенам.

В последние годы разработан ряд специальных формул на основе коровьего молока с низкой степенью гидролиза (табл. 1). Эти формулы предназначены для вскармливания здоровых детей с целью профилактики развития атопических заболеваний. Кроме того, низкая степень гидролиза, с одной стороны, способствует профилактике, с другой, сохранению иммунологической памяти о чужеродном антигене и формировании толерантности.

В связи с этим нами была проведена работа, основной целью которой явилась комплексная профилактика сенсибилизации организма ребенка. Дети наблюдались от момента рождения до достижения возраста 8-10 мес.

В качестве профилактического питания нами использовалась смесь «НАН гипоаллергенный». Это адаптированная молочная смесь для вскармливания детей с рождения. Содержит частично гидролизованный сывороточный белок, что позволяет снизить антигенные свойства смеси, одновременно не угнетая становление ферментативной активности пищеварительной системы ребенка. Основная исследуемая группа составила 126 детей, которые наблюдались с момента рождения до 10-месячного. В контрольную группу вошли 50 детей в возрасте от 7 до 12 мес.

40 детей из основной группы находились на естественном вскармливании до 4-6 мес, а затем были переведены на «НАН гипоаллергенный». Атопический дерматит в этой группе был отмечен у 3 детей. Остальные 86 малышей с рождения находились на смешанном вскармливании. Атопический дерматит был выявлен у 5 детей. Один ребенок был переведен с «НАН гипоаллергенный» на соевое питание.

Анализ данных контрольной группы показал, что атопический дерматит развился у 20 детей. Из них: на естественном вскармливании не находилось ни одного ребенка, а искусственное или смешанное вскармливание получали: с первого месяца — 5 детей (25%), со второго месяца — 9 детей (45%), с третьего-четвертого месяца — 6 детей.

30 детей из контрольной группы были здоровы. При этом на естественном вскармливании находились 12 детей, искусственное и смешанное вскармливание получали: с первого месяца — 6 детей (20%), со второго — 8 (27%), с третьего-четвертого — 4 детей (13%). Физическое развитие детей в исследуемой и контрольной группах соответствовало центильным нормативам. Анализ характера стула и спектр кишечной флоры при естественном вскармливании и вскармливании «НАН гипоаллергенный» достоверных различий не выявил.

Таким образом, в результате проспективного исследования эффективности смеси с низкой степенью гидролиза «НАН гипоаллергенный» для профилактики развития пищевой аллергии у детей раннего возраста было показано.

• «НАН гипоаллергенный» является эффективной смесью для профилактики пищевой аллергии и выработки в дальнейшем толерантности к пищевым аллергенам.
• Данное гипоаллергенное питание является полноценным временным или полным заменителем молока при невозможности вскармливания грудным молоком в связи с гипогалактией, заболеванием матери гнойным маститом, заболеванием ребенка (госпитализация в стационар).
• При восстановлении лактации дети полностью переходили на материнское молоко, которое обладает более сладким вкусом, по сравнению с «НАН гипоаллергенным».
• Не отмечено случаев отказа детей от «НАН гипоаллергенного» — приятный вкус (горьковатое послевкусие), выявлены хорошие органолептические свойства продукта.
• Дети хорошо усваивают смесь, у них отсутствуют диспепсические явления (запоры, метеоризм, жидкий стул), малыши хорошо прибавляют в весе.
• При введении каш в виде прикорма можно использовать «НАН гипоаллергенный» в качестве основы.

А. И. Хавкин, кандидат медицинских наук

А. Н. Пампура, доктор медицинских наук

О. И. Герасимова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, РГМУ

Источник