Аллергия и респираторные инфекции: взаимосвязь и влияние друг на друга

Что скрывается под маской ОРВИ с позиции аллерголога?

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и аллергические болезни дыхательных путей — самые распространенные заболевания в практике педиатра [1-3]. Они относятся к мультисимптомным заболеваниям, но наиболее частыми симптомами при них являются кашель и риносинуситы (табл. 1).

Сходство клинической симптоматики ОРВИ и аллергических заболеваний дыхательных путей у детей вызывает определенные трудности в установлении диагноза и причины их возникновения (табл. 2) и назначении этиопатогенетического лечения. Все это требует определенных (дополнительных) знаний у врачей, сталкивающихся с этими пациентами в своей повседневной деятельности. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут предупредить полипрагмазию, развитие тяжелых осложнений и утяжеление течения болезни.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что дети с аллергическими заболеваниями болеют ОРВИ намного чаще, чем дети без атопии. У каждого 3-5 пациента с аллергической патологией ОРВИ протекает тяжелее по сравнению с детьми без аллергии. При этом спектр возбудителей ОРВИ у больных аллергической патологией более широкий и разно­образный [2].

Высокая заболеваемость ОРВИ у детей с аллергической патологией обусловлена повышенной восприимчивостью слизистой оболочки дыхательных путей к респираторным вирусам (особенно риновирусам). Дефицит противовирусных интерферонов: ИНФ-α, ИФН-β, ИФН-γ, ИФН-λ, нарушения местного иммунитета способствуют повышенной проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей и чрезмерному проникновению вирусов, которые способны активировать провоспалительные цитокины, участвующие в аллергическом воспалении и в повышении синтеза иммуноглобулина Е. Таким образом, вирусы создают предпосылки для формирования аллергической сенсибилизации организма у детей, предрасположенных к атопии. Они могут быть пусковым фактором развития аллергических заболеваний дыхательных путей, а также триггером обострения аллергической болезни.

Поэтому проблема часто и длительно болеющего ребенка острой респираторной вирусной инфекцией является важным дифференциально-диагностическим аспектом. Под маской ОРВИ могут быть аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма. Наблюдение в течение 5 лет за 95 000 детей подтвердило связь между респираторной вирусной инфекцией у детей младшего возраста и развитием бронхиальной астмы. Хуже обстоит дело с детьми, страдающими аллергическим ринитом, который остается нераспознанным многие годы. Ниже приводится клинический случай, ярко демонстрирующий данную проблему.

Пациент А., 6 лет. Направляющий диагноз «часто болеющий ребенок».

Жалобы на заложенность носа, чихание, зуд носа. Анамнез: наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена: у родной тети по линии матери — атопический дерматит. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с гестозом и угрозой выкидыша, от вторых преждевременных самостоятельных родов на 7 мес. Масса при рождении 1340 г, рост — 48 см. С рождения на искусственном вскармливании (из-за гипогалактии матери). С рождения высыпания у ребенка — атопический дерматит, симптомы которого сохранялись до 3 лет. Клинически данных за пищевую аллергию, со слов родителей, нет. Из перенесенных заболеваний: пневмония в 2 года, частые ОРВИ (5-6 раз в год). С трех лет отмечается круглогодичная заложенность носа, зуд носа, с ухудшением в сырое прохладное время, в летний период наблюдалось некоторое улучшение проявлений ринита, ночью — беспокойный сон, дышит, «открыв рот», отмечается гиперактивность. Все проявления расценивались как ОРВИ (хотя не всегда протекали с повышением температуры). Получал лечение деконгестантами с временным положительным эффектом. Лекарственная непереносимость — данных нет.

Аллергологически ранее не обследовался. Аллергологом не наблюдается. Проживает в частном доме, ранее была собака и рыбки, есть аквариум с черепахой, цветы, много мягких игрушек, подушки пуховые, перьевые. При аллергологическом обследовании выявлены повышенные уровни специфических IgE-антител к домашней пыли (4+), клещам домашней пыли (4+), кошке (2+), собаке (2+). На основании анализа данных анамнеза, клинического осмотра и результатов аллергологического обследования был выставлен диагноз «круглогодичный персистирующий аллергический ринит, среднетяжелое течение».

Из представленного клинического примера видно, что наиболее частой ошибкой врачей первичного звена являются назальные симптомы, которые расцениваются как ОРВИ (табл. 3).

В клинической практике постановка диагноза АР обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и аллергологического обследования [3].

При сборе семейного и аллергологического анамнеза особое внимание обращают на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. При опросе родителей следует выяснять не только наличие аллергических заболеваний, но и наличие симптомов, которые родители могут не оценивать как проявление аллергии (сезонный насморк, круглогодичная заложенность носа). Необходимо оценить также наличие у ребенка в раннем детстве атопического дерматита или острых реакций на пищу, рецидивирующей обструкции бронхов. Собирая анамнез, необходимо обращать внимание на сезонность обострений болезни — весной и летом (при САР), круглогодичные симптомы с некоторым улучшением в летние месяцы (при КАР). Усиление чихания и заложенности носа по утрам, дыхание через рот, слизистое отделяемое из носа, храп по ночам позволяют заподозрить АР. При сборе анамнеза можно выяснить причинно-следственную связь острых симптомов АР с воздействием аллергенов (контакт с домашними животными, уборка квартиры и пр.). Часто АР (особенно САР) сопровождается глазными симптомами. Необходимо проследить эффективность терапии ринита (эффект или отсутствие эффекта от противоаллергического лечения).

При осмотре ребенка, имеющего жалобы на нарушение носового дыхания, следует обратить внимание на такие внешние признаки, как «гримасничанье», «шмыгание», трение носа, «аллергический салют», характер отделяемого из носа. Клинические симптомы, их продолжительность и частота возникновения, связь с причинными аллергенами — основные критерии для диагностики и характеристики АР у детей. Цвет отделяемого из носа один из основных критериев дифференциальной диагностики причин затруднения носового дыхания. Прозрачное отделяемое характерно для АР или для начального периода вирусной инфекции. Густую бесцветную слизь в назальной полости обнаруживают при гипертрофии глоточной миндалины, рецидивирующем аденоидите или риносинусите.

При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носовых раковин — от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой). Риноскопическая картина САР и КАР имеет свои особенности и связана с длительностью воздействия аллергена. Так, в начальном периоде САР (поллиноза) слизистая оболочка носа может быть гиперемированной с жидким серозным отделяемым. Эти проявления необходимо дифференцировать с острым инфекционным ринитом. В течение нескольких суток риноскопическая картина при САР быстро меняется. Слизистая оболочка полости носа приобретает бледно-розовую или синюшную окраску, становится отечной, водянистой, блестящей, с прозрачным слизистым отделяемым. Отмечается преобладание выраженного отека в носу (блокады) над ринореей. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Слизистая оболочка носа у детей младшего возраста с КАР имеет бледно-розовый оттенок. У старших детей она становится цианотичной или приобретает белесоватую пятнистость, появляется признак «игры вазомоторов» («пятна Воячека», особенно характерные для детей пубертатного периода).

Для выявления спектра сенсибилизации при АР используют методы аллергодиагностики: in vivo (кожные скарификационные пробы или prik-тесты с неинфекционными аллергенами), in vitro (определение специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови). В ряде случаев для подтверждения клинической значимости выявленной сенсибилизации или при несовпадении клинико-анамнестических и лабораторных данных проводят провокационные тесты, однако они не являются стандартной процедурой. Рrik-тесты рекомендуется проводить для диагностики аллергии немедленного типа. Кожные пробы проводятся в период клинической ремиссии АР, при условии отмены ряда фармакологических препаратов, которые могут повлиять на результаты обследования.

Определение специфических IgE в сыворотке крови необходимо для выявления причинно-значимых аллергенов. Отсутствие сенсибилизации может иметь большое клиническое значение для исключения АР. Данный метод проводится, когда есть противопоказания к постановке кожных тестов, не представляется возможным отмена фармакологических препаратов, влияющих на результаты кожного тестирования, а также при сопутствующих распространенных заболеваниях кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) при необходимости проведения обследования у пациента, имевшего анафилактические реакции. Результаты аллергологического обследования in vitro следует сопоставлять с анамнезом заболевания и клиническими проявлениями. Отсутствие специфических IgE к аллергенам не исключает наличие сенсибилизации, а выявление только IgE не подтверждает аллергическую природу симптомов. Поэтому результаты теста следует рассматривать совместно с анамнезом.

В повседневной практике постановка диагноза обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и определения аллергенспецифических IgE к различным аллергенам. В случаях, когда диагноз АР под сомнением, может быть проведена эндоназальная провокационная проба с подозреваемым аллергеном. Она проводится в условиях процедурного кабинета, чаще всего с аллергенами пыльцы растений или клещей домашней пыли, реже — с аллергенами домашних животных.

Эндоскопическое обследование проводится для дифференциальной диагностики АР с пороками развития внутриносовых структур (в частности, с атрезией хоан), инородными телами, врожденным риноэнцефалоцеле, различными видами искривления носовой перегородки (шипы, гребни и т. д.), аденоидными вегетациями, аденоидитом, хоанальными полипами, врожденными кистами носоглотки, юношеской ангиофибромой, злокачественными опухолями носа и носоглотки (лимфосаркомы).

Рентгенография околоносовых пазух проводится у детей в случае подозрения на синусит, кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Рентгенологические признаки аллергического риносинусита включают: утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, тотальное затемнение или подушкообразные тени, кольцевидный пристеночный отек слизистой оболочки, симметричность поражения.

Под маской ОРВИ, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции, может скрываться бронхиальная астма, триггерами которой могут быть вирусы (риновирусы). Это вирусиндуцированный фенотип бронхиальной астмы, которая наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста [4]. Для постановки вирусиндуцированной бронхиальной астмы необходимо ориентироваться на следующие клинические критерии (табл. 4).

Терапия аллергических заболеваний дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) включает прежде всего симптоматическую и патогенетическую терапию, при необходимости — воздействие на этиологический фактор. Для профилактики ОРВИ у больных аллергическими заболеваниями необходим комплекс мероприятий [5]:

• разобщение с источником ОРВИ;
• оздоровительные мероприятия;
• закаливание, занятия спортом;
• иммунопрофилактика.

Литература

1. Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей. Респираторная медицина: руководство / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 600 с.
2. Зайцев А. А., Клочков О. И., Миронов М. Б., Синопальников А. И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. М., 2008. 37 с.
3. РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините / Под ред. В. А. Ревякиной, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе. М.: Оригинал-макет, 2015. 80 с.
4. Косякова Н. И. Вирус-индуцированная бронхиальная астма и роль герпетической инфекции в развитии бронхиальной обструкции у детей // Поликлиника. Спецвыпуск. 2016, № 4, с. 49-52.
5. Akdis C. A., Hellings P. W., Agache I. Global atlas rhinitis and chronic rhinosinusitis. 2015. 422 p.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва

Контактная информация: 5356797@mail.ru

Ключевые слова: дети, острые респираторные вирусные инфекции, аллергические заболевания верхних дыхательных путей, диагностика.

Keywords: children, acute respiratory viral infections, allergic disorders of upper airways, diagnostics.

Источник

Грипп и ОРВИ у детей-аллергиков. Как помочь ребенку?

Знакома ли вам ситуация, когда ребенок ходит несколько дней в садик, а потом по 2-3 недели болеет дома? Все обстоит еще хуже, если ребенок страдает от аллергии, так как любая простуда оборачивается родительским кошмаром. Как помочь ребенку-аллергику быстрее выздороветь?

С приходом осени количество ОРВИ, значительно увеличивается. Это связано с тем, что большую часть времени летом ребенок проводит на улице, а с наступлением дождей и холодов он все чаще оказывается в помещении, где вирусам проще распространяться. Во время отопительного сезона в сухом воздухе в садике «летает» множество вирусов: от банального респираторно-синцитиального до тяжелых штаммов гриппа. Этой осенью по прогнозам ВОЗ, к примеру, ожидается повышенная активность сразу трех штаммов гриппа:

• разновидности вируса A/Калифорния/7/2009 (h2N1) — «свиной» грипп;
• разновидности вируса B/Брисбен/60/2008;
• разновидности вируса гриппа A/Гонконг/4801/2014 (H3N2).

В этой ситуации нужно точно знать, как защитить малыша от болезни и как помочь ему, если он все же «схватил» вирус. Особенно эта информация полезна родителям, чьи дети подвержены аллергиям. Ведь ребенок-аллергик (атопик) и болеет гораздо чаще, и переносит даже простую простуду тяжелее обычного.

Особенности ОРВИ и гриппа у детей-аллергиков (атопиков)

Сейчас можно встретить такое понятие как синдром «часто болеющий ребенок». О том, что ребенок болеет действительно часто можно говорить:

• если ребенок в возрасте от 3 до 4 лет болеет чаще 6 раз в год
• если ребенок в возрасте от 4 до 5 лет болеет чаще 5 раз в год
• если ребенок старше 5 лет болеет чаще 4 раз в год

На самом деле, любая респираторная инфекция у детей с хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями возникает чаще, протекает сложнее и с большей вероятностью приводит к нежелательным осложнениям. Почему так происходит?

Дело в том, что связь аллергии и вируса формирует замкнутый круг. Аллергия значительно увеличивает восприимчивость ребенка к вирусам, а также повышает риск развития осложнений. В свою очередь, вирус способствует возникновению атопического процесса, обостряя тем самым основное заболевание — грипп или простуду. К этому чаще всего добавляются аллергические реакции на продукты распада микроорганизмов и на применяемые медикаменты. В итоге формируется порочная зависимость, когда одно заболевание провоцирует и усиливает другое.

Ситуацию не улучшает и тот факт, что грипп или ОРВИ может спровоцировать негативную реакцию организма на, казалось бы, привычные ребенку продукты или факторы окружающей среды. Именно поэтому для детей с аллергией жизненно важно изначально подобрать правильное лечение.

Как помочь и не навредить ребенку с аллергией?

К сожалению, противовирусных препаратов, которые идеально подходят детям-аллергикам, очень мало. К таким лекарствам предъявляются повышенные требования: помимо эффективности в лечении гриппа и ОРВИ, отсутствия побочных эффектов и безопасности применения в детском возрасте, эти препараты должны обладать еще одним важным качеством — быть гипоаллергенными, т.е. не провоцировать аллергических реакций. Порошок «Цитовир-3» — практически единственное эффективное противовирусное средство на российском рынке специально разработанное с учетом особенностей этой группы малышей.

Основным достоинством порошковой формы препарата «Цитовир-3» является отсутствие сахара. В нем содержится только не вызывающая аллергии фруктоза. Также в составе препарата нет никаких искусственных добавок, красителей и консервантов. Все это дает возможность использовать его для детей с ограничениями в потреблении сахара и с повышенными аллергическими реакциями.

В ассортименте «Цитовир-3» есть порошки с различными вкусами: клюква, клубника и апельсин. Но деткам, подверженным аллергиям, лучше выбрать нейтральный порошок без вкусовых добавок. По инструкции, перед применением препарат нужно растворить в кипяченной воде. Получается легкий, чуть сладковатый напиток, который очень нравится детям. Это облегчает прием лекарства малышами от 1 до 3 лет, у которых часто возникает рвотный рефлекс при приеме таблеток, капсул или сиропов.

Помимо высокой безопасности и гипоаллергенности, важными преимуществами порошка «Цитовир-3» являются короткий курс лечения (4 суток) и совместимость со всеми симптоматическими средствами и даже антибиотиками. Своевременная и рациональная терапия этим препаратом способна разорвать «порочный круг» аллергии и ОРВИ, т.к. обеспечивает более быстрое выздоровление, предупреждает развитие осложнений и обострение аллергии.

Семь бед — один ответ

Порошок «Цитовир-3» эффективен против большинства возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, в том числе различных штаммов вируса гриппа. Педиатры назначают этот препарат для профилактики, лечения и предупреждения развития осложнений этих заболеваний детям, начиная с 1 года.

Уникальная формула «Цитовир-3» включает бендазол (дибазол), тимоген натрий и аскорбиновую кислоту. Сочетание в определённых пропорциях этих компонентов обеспечивает эффективное комплексное терапевтическое действие препарата. «Цитовир-3» избирательно атакует вирусы-возбудители гриппа и ОРВИ и мобилизует на борьбу с ними все звенья детского иммунитета. Лечение лучше начать, как только появляются первые симптомы заболевания: недомогание, кашель, насморк и т.д. В максимально короткие сроки «Цитовир-3» остановит развитие болезни, подавив способность вирусов к размножению, и нейтрализует токсичные продукты их жизнедеятельности, облегчая состояние ребенка.

Положительные заключения об эффективности и безопасности препарата для детей дали НИИ ГРИППА РАМН, НИИ детских инфекций Минздрава РФ, НИИ экспериментальной медицины РАМН и многие другие.

Поддержка иммунитета в сезон эпидемий

«Цитовир-3» — эффективное противовирусное средство, которое прекрасно подходит не только для лечения гриппа А и В, ОРВИ у детей, но и для профилактики и укрепления иммунитета.

С целью профилактики препарат стоит принимать при возникновении непосредственной угрозы заражения возбудителями ОРЗ. Например, если заболел кто-то в семье, а также во время сезонного нарастания заболеваемости. Профилактический курс рекомендуется проводить 1 раз в 1-1,5 месяца. Обычно двух профилактических приемов во время холодного осенне-зимнего периода бывает достаточно, чтобы малыш не заболел. Профилактический курс приема ничем не отличается от лечебного: порошок «Цитовир-3» принимают согласно возрастной дозировке 3 раза в день в течение 4-х дней.

Источник