Аллергия на цефалоспорины 1 поколения

Цефалоспорины

Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Создание группы цефалоспориновых препаратов было ответом

• на уменьшающуюся активность препаратов пенициллинового ряда,
• появление пенициллин-устойчивых стафилококков
• недостаточной активности против грамм (-) возбудителей, с нарастанием активности в сторону грам (-) возбудителей.

Общими для всех цефалоспоринов свойствами являются:

• Мощное бактерицидное действие
• Широкий спектр активности (кроме I поколения)
• Устойчивость к бета-лактамазам S.aureus
• Чувствительность к БРЛС
• Отсутствие активности против энтерококков, листерий, MRSA
• Синергизм с аминогликозидами
• Широкий терапевтический диапазон

Препараты первой генерации имеют очень узкий спектр антимикробной активности и основное их клиническое значение связано с действием на грам-положительные кокки, за исключением MRSA и энтерококков. К тому же они могут разрушаться бета-лактамазами многих гр(-) бактерий.

Кроме того, у 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на цефалоспорины II — III — IV поколений встречается не более чем у 1-3% пациентов. Таким образом, если в анамнезе имеются указания на реакции немедленного типа, то I поколение (цефазолин) лучше не использовать.

Правда, есть один существенный момент — исследования показали, что часто истинную аллергическую реакцию на пенициллины путают с так называемой ампициллиновой сыпью, которая встречается у 5-10% пациентов, не связана с аллергией на бета-лактамы, имеет макулопапулезный характер, не сопровождается зудом и может пройти без отмены препарата.

Факторами риска ампициллиновой сыпи являются:

• инфекционный мононуклеоз (встречается в 75-100% случаев),
• цитомегалия,
• хронический лимфолейкоз.

Одним из самых часто применяемых цефалоспоринов I поколения является Цефазолин и исходя из вышеуказанного, основным для него показанием является периоперационная профилактика в хирургии. Но тут стоит помнить об одном очень интересном класс-эффекте всех цефалоспоринов, а именно о лекарственной гипертермии, которая отличается от истинной тем, что протекает на фоне брадикардии и прежде чем бросаться назначать антибиотикотерапию, у больного, помимо клинических анализов стоит просто посчитать пульс.

Так же препарат может использоваться для лечения инфекций кожи и мягких тканей.

Второе и третье поколение цефалоспоринов некоторые исследователи давно предлагают объединить в силу их очень небольших различий между собой. Они отличаются от первого поколения более широким спектром действия в сторону грам (-) флоры и снижением активности в сторону грам (+)возбудителей.

Основными представителями третьего поколения являются:

• Цефотаксим,
• Цефоперазон, в т.ч. с сульбактамом,
• Цефтриаксон,
• Цефтазидим.

Исторически эта генерация разрабатывалась для того, чтобы бороться с госпитальной грамотрицательной инфекции (энтеробактер, серрации, индолположительный протей), устойчивых к цефалоспоринам 2-го поколения.

Благодаря большей устойчивости к бета-лактамазам эта группа обладает большей активностью в отношении Гр(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы. Но при этом у них ниже активность в отношении Гр(+) возбудителей, чем у цефазолина.

Как и все цефалоспорины, препараты 3-го поколения не действуют на:

• MRSA,
• энтерококки и листерии,
• имеют низкую антианаэробную активность,
• разрушаются БЛРС.

Первоначальноэти препараты использовались только для терапии тяжелых инфекций в стационаре, но в последнее время в связи с широким применением того же цефтриаксона в поликлинической практике и выхода БЛРС из стен стационаров, их была утрачена.

В настоящий момент данная генерация препаратов применяется для лечения тяжелых и смешанных инфекциях и используется в сочетании с аминогликозидами II — III поколения, метронидазолом, ванкомицином.

Не смотря на общность генерации, препараты имеют ряд особенностей.

1. Цефтриаксон обладает самым длительным периодом полувыведения, что делает его одним из самых удобных в использовании цефалоспоринов. Кроме того, учитывая, что цефалоспорины относятся к антимикробным препаратам с времязависимым эффектом, введение цефтриаксона внутривенно дает наилучшие результаты, чем введение в лечении грам(-) инфекций, чем использование других препаратов этой группы за счет более длительного поддержания высоких бактерицидных концентраций.

С осторожностью следует применять данный препарат при заболевании ЖВП из-за угрозы выпадения солей.

Основные проблемы, связанные с цефтриаксоном состоят в качестве используемых препаратов. Так оригинальный роцефин в среднем стоит 500 р, но есть его копии стоимостью в 10-15 рублей (по данным портала Фарминдекс). Смоленское НИИ антимикробной химиотерапии провело в свое время сравнительное исследование различных Цефтриаксонов и выяснилось, что качество препаратов мягко сказать разное, начиная с побочных включений и микробной контаминации, заканчивая значительной разностью данных по биоэквивалентности. Таким образом, ожидать чуда излечения от препарата в 50 раз более дешевле оригинального наверное будет достаточно наивным.

Кроме того, Цефоперазон проще и быстрее разрушается бета-лактамазами не только синегнойной палочки, но и другой грам(-) флоры. Добавление к нему сульбактама ситуацию особо не изменило, в результате препарат используется только в 2-х странах мира — России и Турции. Та же FDA отменила его регистрацию на территории США.

3. Цефтазидим — является препаратом с явной и очень высокой антисинегнойной активностью. Первые несколько лет после появления он был самым мощным препаратом против грам(-) флоры. Однако в связи с увеличением количества как госпитальных, так и внебольничных БЛРС, его значение было пересмотрено и сейчас он используется в качестве индикатора для выявления БЛРС у грам(-) бактерий. Проще говоря, если кишечная палочка или клебсиелла устойчивы к цефтаздиму, то любой, сколь угодно большой диаметр зоны на чашке Петри вокруг диска с цефотаксимом или цефтриаксоном уже не должны приниматься в расчет.

Если результатов из лаборатории еще нет, но есть пациент уже полеченный цефтазидимом без эффекта, то не нужно выбирать ему препарат среди III генерации цефалоспоринов, потому что использование их будет бесполезным А если пациента с грамотрицательной инфекцией лечили цефалоспоринами 2-3-й генерации, то вполне допустима терапия цефтазидимом, потому что во-первых, он активен против синегнойки, а во вторых бета-лактамаза цефуроксимаза, рушит все цефалоспорины, но не цефтазидим.

Еще одной особенностью цефтазидима является его возможность создавать высокие концентрации в ликворе, проникая через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют для лечения менингитов, вызванных грамотрицательной микрофлорой, при условии чувствительности к нему возбудителей.

Цефалоспорины IV поколения в России представлены только Цефепимом, который отличается от 3-го поколения более высокой активностью в отношении Гр(+) кокков, за исключением MRSA и энтерококков.

Изначально препарат использовался только для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной микрофлорой (для чего он собственно и создавался):

• Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры)
• Осложненные инфекции мочевыводящих путей
• Интраабдоминальные инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов
• Сепсис
• Инфекции на фоне нейтропений и других иммунодефицитных состояний

Но в связи с высоким распространением БЛРС в том числе и во внебольничной среде, при обнаружении данных бета-лактамаз у грам(-)флоры пациента следует рассматривать как устойчивость ко всем цефалоспоринам, в том числе и к цефипиму. Если таковых нет, то препарат будет очень эффективен для пациентов с тяжелой грамотрицательной инфекцией.

Источник

Антибактериальные препараты. Часть 2. Цефалоспорины. 

Цефалоспорины 1 поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков (за исключением метициллинрезистентных) т.е. являются антибиотиками сравнительно узкого спектра действия, занимая по этому критерию как бы «промежуточное» положение между природными пенициллинами и цефалоспоринами 2-го поколения.

ЦефалоспориныI генерации легко разрушаются бета-лактамазами особенно грамотрицательных бактерий. Поэтому они практически не эффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями, включая гемофильную палочку, моракселлу, менингококк, кишечную палочку.

Применяются при:

• лечении стафилококковой инфекции кожи, мягких тканей (альтернатива оксациллину);

• остром гематогенном остеомиелите;

• остром бактериальном артрите;

• периоперационной антибиотикопрофилактике.

Цефаклор (цеклор, альфацет) обладает наивысшим эффектом против Н. influenzае, которая характеризуется нарастающей резистентностью к большинству других антибиотиков и выходит на одно из первых мест среди возбудителей внебольничных пневмоний.

Биодоступность цефаклора (95%) — на уровне инъекционных антибиотиков — он незначительно связывается с белками плазмы, что определяет создание его высоких концентраций в различных органах и тканях.

Цефаклор практически в неизмененном виде выводится через почки

К достоинствам цефаклора следует отнести его безопасность (частота кишечных дисбактериозов не более 3-4%).

Препарат выпускается в привлекательной для детей лекарственной форме — в виде клубничного сиропа, что делает цефаклор антибиотиком первого ряда для амбулаторной и клинической практики, в первую очередь в педиатрии.

Цефалексин близок по активности к цефазолину (стрепотококки, стафилококки PRSA — внебольничные штаммы).

Низкая эффективность его в отношении гемофильной палочки

Применяется при лечении кожных стафилококковых инфекций, стрептоккового тонзиллита .

Не эффективен при лор-патологии, т.к. плохо проникает в синусы и среднее ухо.

Не эффективен при ИМВП (кишечная палочка резистентна к цефалексину)

Цефадроксил (дурацеф, биодроксил) обладает высокой биодоступностью (95%), длительным периодом полувыведения и используется с меньшей кратностью (1-2 раза в сутки)

Высоко эффективен при лечении:

• стрептококкового (БГСА) тонзиллофарингита — средство выбора;

• при лечении нетяжелых стрептококковых и стафилококковых местных инфекций кожи, мягких тканей, суставов.

Цефазолин (кефзол, цефамезин, нацеф)

Основные показания:

• Препарат в основном показан для периоперационной профилактики и при стафилококковых инфекциях.

• Стафилококковые инфекции различной локализации (альтернатива оксациллину)

• Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:

— неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)

— мастит (средство выбора)

— инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов

— острый гнойный артрит

— катетер-ассоциированная ангиогенная инфекция

• Профилактика послеоперационной раневой инфекции (средство выбора)

Цефалоспорины 2 поколения обладают широким спектром антимикробного действия.

• Практически не уступая антибиотикам предыдущей группы по влиянию на грамположительные кокки, они значительно превосходят их по активности в отношении грамотрицательных возбудителей.

• Они эффективны против Moraxella catarrhalis, большинства энтеробактерий, в том числе

Proteus indol, против Serratia и резистентных к ампициллину гемоф.палочки за счет еще более высокой проницаемости сквозь верхние слои клеточной мембраны и повышенной устойчивости к b-лактамазам грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины 2 поколения являются высокоэффективными антибиотиками, при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, среднего уха, мочевыводящих путей, костей, кожи и мягких тканей

Цефамандол (цефамабол, цефат) по данным in vitro является самым активным среди цефалоспоринов против метициллинрезистентных стафилококков, и в целом сочетает хорошую активность в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей.

Инфекции: абдоминальные, гинекологические, инфекции мочевыводящих путей, дыхательных путей, костей и суставов, кожи и мягких тканей, менингит, сепсис, эндокардит, ожоговые инфекции, профилактика послеоперационных инфекционных осложнений (в/м, в/в).

Цефуроксим аксетил (зиннат).

• Высокая биодоступность (50-70%), выводится почками.

• Показания к применению такие же как у цефуроксима

• Высоко эффективен и может быть препаратом выбора при лечении БГСА-тонзиллофарингита.

• Целесообразно использование его для ступенчатой терапии, особенно в амбулаторной практике: цефуроксим в/м, а затем — внутрь цефуроксим акскетил.

Один препарат 2 поколения — цефокситин (анаэроцеф) — активен в отношении анаэробных микроорганизмов.

Цефалоспорины III генерации

• Затруднительна общая характеристика цефалоспоринов III поколения, поскольку практически каждый представитель этой группы имеет существенные особенности.

• В целом у цефалоспоринов, отнесенных к III поколению, спектр антимикробной активности «смещен» в сторону грамотрицательных возбудителей и пневмококков, т.е. их можно рассматривать как препараты сравнительно узкого спектра действия.

ЦС III генерации не действуют на MRSA стафилококки и энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность, разрушаются b-лактамазами расширенного спектра.

Парентеральные ЦС III ранее считались базовыми для лечения госпитальных инфекций, однако в настоящее время используются в амбулаторных условиях, особенно для ступенчатой терапии (цефтриаксон) лор-патологии, тонзиллофарингита, пневмонии, инфекции мочевых путей.

При тяжелых внебольничных и нозокоминальных инфекциях парентаральные ЦС III используются в сочетании в аминогликозидами II-III поколения, метронидазолом, ванкомицином.

• Не являются препаратами первого ряда в амбулаторной практике, т.к. в основном активны в отношении грамотрицательной флоры, обычно протекающей тяжело (госпитальные инфекции), которые требуют парентерального введения АБ.

• Таким образом, пероральные ЦС III генерации применяют при нетяжелых внебольничных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, при ИМВП, а также как второй этап при ступенчатой терапии.

Выделяют:

ЦС IIIa (цефотаксим и цефтриаксон) — без синегнойной активности и

ЦС IIIб (цефтазидим и цефоперазон) — базовые АБ для лечения синегнойной инфекции.

Цефотаксим (клафоран)

К сожалению, в последнее время наблюдается снижение эффективности цефотаксима натрия, объясняется повышением к нему резистентности грамотрицательных бактерий в результате его многолетнего нерационального применения

Цефтриаксон (лендацин, роцефин) удобен в связи с длительным периодом полуэлиминации (480 мин) и, соответственно, пролонгированным действием эффектом, но он слабо влияет на синегнойную палочку.

Рекомендуется для лечения:

— бактериального менингита, сепсиса, инфекции брюшной полости (перитонит)

— кишечных инфекций (шигеллеза, сальмонеллеза), инфекций костей, суставов, кожи, мягких тканей, раневой

— инфекция, инфекций мочевыводящих путей, лор-инфекций и инфекций ВДП, тяжелых внебольничных и

— госпитальных пневмоний (без ИВЛ), боррелиоза (при возникновении кардита, артрита, неврологических расстройств).

Не следует использовать в лечении инфекций желчевыделительных путей (риск псевдохолелитиаза). Для комбинированной терапии возможно сочетание с аминогликозидами.

Рекомендуется для ступенчатой терапии лор-патологии, инфекции ВДП и НДП, БГСА — тонзиллофарингита.

Цефтазидим (фортум, кефадим) выделяется высокой устойчивостью к бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательной флорой.

Наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с «атипсевдомонадными» аминогликозидами (тобрамицин, амикацин).

Цефтазидим отличается также высокой проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер.

Цефтазидим (фортум, кефадим) выделяется высокой устойчивостью к бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательной флорой.

Наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с «атипсевдомонадными» аминогликозидами (тобрамицин, амикацин).

Цефтазидим отличается также высокой проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер.

Цефтазидим применяется в лечении:

• Послеоперационного менингита, госпитальной пневмонии на ИВЛ как в виде монотерапии, так и в комбинации с амикацином)

• Инфекций дыхательных путей при муковисцидозе

• Тяжелых внебольничных и внутрибольничных ИМВП

• Интраабдоминальных инфекций (+ метронидазол)

Цефтибутен (цедекс)

Показания:

• инфекции верхних дыхательных путей, в т.ч. фарингит, тонзиллит и скарлатина у взрослых и детей, острый синусит у взрослых, средний отит у детей;

• инфекции нижних дыхательных путей у взрослых, включая острый бронхит, обострения хронического бронхита и острую пневмонию, в тех случаях, когда возможна пероральная терапия, т.е. при внебольничных инфекциях;

• инфекции мочевых путей у взрослых и детей, в т.ч. осложненных и неосложненных;

• энтерит и гастроэнтерит, вызванные Salmonella, Shigella и E.coli, у детей.

• Цедекс не активен в отношении Campylobacter и Yersinia.

Противопоказания:

• Цедекс противопоказан больным с аллергией на цефалоспорины или любой компонент препарата.

• В клинических исследованиях примерно у 3000 пациентов продемонстрированы безопасность и хорошая переносимость Цедекса. Большинство нежелательных явлений было умеренно выраженным, преходящим и встречалось редко или очень редко. Основными нежелательными реакциями были желудочно-кишечные нарушения, в т.ч. тошнота (≤3%), диарея (3%), головная боль.

Латамоксеф (моксалактам), наряду с отчетливым действием на грамотрицательные аэробы (кроме Pseudomonas aeruginosa), обладает выраженной активностью против бактероидов и клостридий.

Применяют для лечения бронхолегочных инфекций, уроинфекций, инфекций брюшины и малого таза, ЦНС, сепсиса, ГВЗ кожи, мягких тканей, костей, суставов, вызванных преимущественно грам- бактериями.

В отношении грам+ бактерий менее активен. Вводят в/м и в/в взрослым в дозах 0,5-2,0г 2 раза в сут., детям — 50 мг/кг 3 — 4 раза в сут.

Цефоперазон (цефобид, медоцеф, дардум) не требует коррекции дозировок даже при тяжелой почечной недостаточности, однако он частично экскретируется с желчью в кишечник и может быть причиной дисбактериозов.

Особенностями являются:

• на синегнойную палочку действует слабее цефтазидима;

• имеет двойной путь выведения — с мочой и с желчью (основной), поэтому при почечной недостаточности не требуется корректировки дозы;

• хуже проникает через ГЭБ.

Цефоперазон/сульбактам (сульперазон, сульцеф, сульзонцеф) является ингибиторзащищенным цефалоспорином.

Более активен, по сравнению с цефоперазоном, в отношении энтеробактерий, разрушающих β-лактамазы (клебсиелла, протей, кишечная палочка) и в отношении анаэробов (Bacteroides Fragilis).

По активности в отношении синегнойной палочки соответствует цефоперазону.

Цефоперазон/сульбактам используется при лечении тяжелых госпитальных инфекций различной локализации, интраабдоминальных инфекций, панкреонекрозов, инфекции в гематоонкологии.

Цефиксим (лопракс, супракс, цефорал солютаб, максибат) — по сравнению с пероральными ЦС II генерации более активен против грамотрицательной флоры.

Показания для применения: обострение хронических бронхолегочных заболеваний, инфекции МВП, шигеллезпероральный этап ступенчатой терапии после парентерального введения ЦС III и IV генераций m.

Цефалоспорины IV генерации — цефепим, цефпиром

Цефепим (максипим, максицеф) активен:

Грамотрицательные энтеробактерии (по активности равен ЦС IIIа)

Синегнойная палочка (по активности равен ЦС IIIб)

Грамположительные пневмококки, стрептококки (по активности равен ЦС IIIа), стафилококки (по активности равен ЦС I-II)

Цефепим

Применяется для эмпирическрй терапии тяжелых госпитальных инфекций, особенно при резистентности к ЦС III генерации:

• тяжелые пневмонии, в том числе пневмонии на ИВЛ

• инфекции в ОРИТ, в том числе пневмонии на ИВЛ

• интраабдоминальная инфекция (+метронидазол)

• инфекции, вызванные синегнойной палочкой

• сепсис

• инфекции в онкогематологии

• госпитальные инфекции, вызванные грамотрицательноыми бактериями, резистентными к ЦС III

• инфекции у лихорадящих больных с агранулоцитозом (в сочетании с амикацином)

Цефпиром (кейтен, цефанорм, изодепом)

• По химической структуре имеет частичное сходство с цефтазидимом

• Полагают, что особенности строения цефпирома позволяют ему проникать через мембрану грамотрицательных бактерий, обеспечивают устойчивость в отношении b-лактамаз и широкий спектр антибактериальной активности.

• Высокоэффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.

• При приеме внутрь плохо всасывается, но при внутривенном введении быстро проникает в разные органы и ткани, сохраняется в крови в терапевтической концентрации в течение 12 ч, что дает основание вводить его 2 раза в сутки; в спинномозговую жидкость проникает плохо; выделяется в основном почками, в небольших количествах с желчью.

Применяют при тяжелых инфекциях нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, органов брюшной полости, кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсисе, хирургической инфекции и др.

V генерация цефалоспоринов — Цефтаролина фосамил (зинфоро)

Цефтаролин — первый b -лактам с анти-MRSA активностью.

Пролекарство, после в/в введения — активен.

В/в капельно 600 мг 2р/с.

Характеризуется наиболее высокой природной активностью против S. pneumoniae и S. aureus в сравнении с другими антибиотиками, рекомендуемыми против этих инфекций (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны), в какой-то степени помогает решить проблему растущей антибиотикоустойчивости

Источник