Аллергия на продукты с соей у ребенка: что делать?

Смеси для ребенка с аллергией: можно ли соевые?

Если при искусственном вскармливании на стандартные смеси у ребенка формируется кожная аллергия или пищеварительные расстройства, необходим подбор адекватной замены. Аллергенные белки коровьего молока, являющегося основой стандартных смесей, заменяются соевыми, а если они также плохо переносятся, показано применение для питания белковых гидролизатов.

Смеси на основе сои для искусственного вскармливания

Основной особенностью этих смесей является источник белка. Он представлен тщательно очищенным от примесей соевым изолятом. Углеводный компонент представлен не лактозой, как в стандартных смесях, а декстрин-мальтозой или содержащими ее продуктами (патока, глюкозный, кукурузный сироп). Также могут в качестве поставщиков углеводов быть введены сахароза или глюкоза. Эти смеси отличаются от обычных смесей на основе коровьего молока. В их составе нет лактозы, это молочный сахар. Он является основным источником углеводов в женском и коровьем молоке. Поэтому соевую смесь, которая не содержит также белка коровьего молока, можно применять для вскармливания малышей, имеющих пищевую аллергию к белку, а также при лактазной недостаточности.

Жировой компонент представлен смесью растительных масел, обычно это кукурузное, кокосовое, подсолнечное или соевое. Чтобы ткани лучше усваивали эти жиры, в смесь для искусственного вскармливания добавляют карнитин. Это витаминоподобное соединение, помогающее во всасывании жиров, наряду с вводимыми в искусственное питание эмульгаторами (соевый лецитин).

Аллергия на соевые смеси

Искусственное вскармливание соевыми смесями практикуется уже несколько десятилетий. На сегодняшний день нет доказательств их опасности для здоровья детей, но стоит знать, что белки сои — растительные, хотя и максимально приближены по составу к животным. А на долю животных белков в первый год жизни ребенка должно приходиться до 80% всех белковых компонентов. Поэтому такие смеси применимы не у всех детей, а только по показаниям. Это связано с тем, что именно животные белки поставляют незаменимые аминокислоты для развития нервной системы и всех тканей и органов крохи. Незаменимые аминокислоты не образуются в теле ребенка, они должны поступать с питанием, а соевые белки не могут обеспечить все потребности на 100%. Все необходимые витамины и минералы в них содержатся в полном объеме, как и углеводы с жирами.

На протяжении последних десятилетий интерес к соевым смесям снизился, так как часто стала возникать перекрестная аллергия между белками сои и коровьего молока. Вскармливание этими формулами при аллергии применяется с осторожностью. Составы сохранили свое назначение при диареях, лактазной недостаточности, целиакии, обнаружении галактоземии, для вскармливания ребенка в вегетарианских семьях.

Положительный эффект использования оценивается спустя 2-3 недели с начала кормления. Соевые смеси могут быть причиной развития или обострения аллергии, чаще гастроинтестинальных форм у 30-50% детей первого года жизни. Особенно вероятна аллергия при быстром их введении и у детей первого полугодия жизни. Поэтому их назначают ближе к полугоду.

Смеси на основе белковых гидролизатов: расщепленные белки

Их используют при тяжелой форме непереносимости белков коровьего молока и соевых, при целиакии, а также гипотрофии, так как при использовании этих смесей полноценно усваивается белковый (из смеси аминокислот) и жировой компоненты. В ходе гидролиза белка разрушаются участки, которые вызывают аллергию. Эта группа продуктов включает две подгруппы смесей:

• на основе полного гидролиза белков;
• на основе гидролизованных частично.

Смеси первой подгруппы характеризуются отсутствием в их составе пептидов со средними цепочками, имеющих молекулярный вес больше 5 тыс. дальтон, тогда как вторая группа смесей имеет существенную долю таких пептидов. Поскольку среднецепочечные пептиды (с молекулярным весом больше 5000 дальтон) могут частично сохранять свои иммуногенные свойства, назначать эти продукты детям с тяжелой формой пищевой аллергии неэффективно. Большая часть смесей на основе гидролизатов белка имеет горьковатый вкус. Дети после стандартных сладких смесей кушают их неохотно.

Питание на основе полных гидролизатов

Детское питание на основе белкового гидролизата содержит в качестве одного из источников жиров среднецепочечные триглицериды, что существенно улучшает усвоение жиров, нередко нарушенное у детей с пищевыми формами аллергий. Другими компонентами питания в них, также, как и в соевых смесях, является декстрин-мальтоза как источник углеводов, смесь растительных масел как источник жиров. Кроме того, в состав введены все необходимые минералы, витамины, которые нужны ребенку для роста и развития.

Это питание получают в процессе глубокого ферментативного гидролиза молочного белка, он расщепляется до свободных аминокислот и мелких пептидов, что позволяет резко снизить либо устранить аллергизирующие свойства смеси. У 90-95% детей, получавших указанные смеси, улучшение проявлений, которые спровоцированы пищевой аллергией, отмечается спустя 2-3 недели с начала приема.

Частично расщепленные смеси для ребенка

Новое поколение смесей на основе частичного гидролиза белка имеет улучшенный вкус и рекомендуется в настоящее время как средство профилактики, а также при легких формах пищевой аллергии. Эти смеси сегодня выпускаются большинством производителей с грифом ГА (гипоаллергенные). Они готовятся на основе частичного гидролиза сывороточного белка со строго заданным аминокислотным составом, который должен получать здоровый ребенок. За счет двухступенчатой, включающей в себя ферментативную и термическую обработку белка резко снижается аллергенность продукта. Ребенок хорошо усваивает такое питание, снижается вероятность функциональных нарушений пищеварения, и нормализуется стул.

Белковый компонент данных смесей в основном представлен короткими пептидами и небольшим количеством свободных аминокислот. Количество пептидов выше 6000 дальтон составляет не более 0,1%, что приближает их по свойствам к терапевтическим. Низкое количество свободных аминокислот и оптимальный углеводный состав смесей обеспечивает осмолярность, аналогичную грудному молоку, и хорошие вкусовые качества. В питании ребенка с непереносимостью белков коровьего молока и сои, а также у детей с пониженной массой тела, при проблемном пищеварении, коликах, повышенном газообразовании можно использовать молочные смеси на основе козьего молока.

Пройдите тестCклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.

Источник

Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора

Дебютом атопических заболеваний в детском возрасте чаще всего становится пищевая аллергия (ПА) и собственно атопическая экзема или атопический дерматит (АтД). Его распространенность достигает 10-30% [1]. АтД протекает в виде кожных манифестаций и в 30% случаев, как правило, при тяжелом течении, сочетается с пищевой аллергией, в том числе аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ). В течение последних лет произошла значительная трансформация в понимании этиологии и патогенеза АтД. Учитывая многообразие клинических проявлений и факторов, способствующих развитию заболевания, дерматологи, аллергологи-иммунологи и педиатры продолжают по-разному трактовать критерии диагностики и подходы к лечению и профилактике [1]. Ранее считалось, что АтД является прежде всего аллергическим заболеванием, а в настоящее время он в большей степени рассматривается как заболевание с нарушением эпидермального барьера. Существует гипотеза дуального воздействия аллергенов, когда первичное проникновение аллергена, в том числе белков коровьего молока, происходит через нарушенный кожный барьер, инициируя аллергическое воспаление, а оральное проникновение аллергена, наоборот, индуцирует выработку толерантности [2].

ПА по-прежнему остается актуальной проблемой педиатрии, особенно у детей грудного и раннего возраста. Эта актуальность прежде всего обусловлена высокой распространенностью ПА в этих возрастных группах. Так, доказанная ПА встречается в экономически развитых странах у 6-8% детей раннего возраста. Аллергические реакции к белкам коровьего молока отмечаются у 2-6% младенцев, преобладают IgE-зависимые механизмы [3,4].

Из всех пищевых аллергенов, встречающихся у детей первого года жизни, наиболее значимы белки коровьего молока (БКМ), среди которых наиболее аллергенны β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин, γ-глобулин, а также α- и β-казеины [5]. С одной стороны, именно раннее (в первые месяцы жизни) употребление в пищу БКМ играет важнейшую роль в развитии аллергической реакции к ним и формировании атопического дерматита [6], с другой — есть данные, что раннее небольшое поступление цельномолочного белка в составе детских молочных смесей может оказывать эффект индукции оральной толерантности [7]. Первоочередной стратегией защиты от аллергии остается грудное вскармливание, как минимум до 4-6 месяцев. Исключительно грудное вскармливание само по себе, как и его продолжительность, не играет существенной роли в предотвращении, в частности, атопической экземы, но играет протективную роль в снижении хронизации экземы в возрасте до 6 лет [8].

Грудное молоко — уникальный продукт, который обладает всеми необходимыми для ребенка нутриентами, с одной стороны, и содержит большое количество иммунологических факторов, в том числе уменьшающих развитие пищевой сенсибилизации, — с другой. К ним относятся секреторный IgA, олигосахариды, нуклеотиды, макрофаги, цитокины, простагландины, лактоферрин, лизоцим и др. Кроме того, присутствие в грудном молоке небольшого количества чужеродных белков, проникающих из пищи матери, способствует формированию пищевой толерантности у ребенка.

Когда по каким-либо причинам грудное вскармливание невозможно, детей из семей с высоким риском развития атопических заболеваний необходимо переводить на смеси на основе гидролизованного белка. Гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованных белков молока, согласно действующим рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) 2014 г., могут использоваться у детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний как минимум до 4 месяцев. Пролонгированное применение гидролизованных смесей для профилактики аллергии у детей без клинических проявлений не имеет преимущества, так как не доказана их существенная роль в профилактике аллергии [7].

Частичные гидролизаты призваны решить задачу первичной профилактики — сформировать пищевую толерантность без развития иммунологической сенсибилизации. Группа смесей ГА является достаточно гетерогенной, так как гидролизаты у разных производителей могут значительно отличаться по степени гидролиза, остаточной антигенности и профилю распределения пептидов (ММР или молекулярно-массовому распределению).

В целом для всех смесей ГА характерны несколько признаков:

• Молекулярная масса большей части пептидов в их составе не должна превышать 5 кДа. При соблюдении этого условия они не содержат двух эпитопов в своей цепи, что необходимо для присоединения антитела и развития аллергической реакции.
• Смеси имеют в своем составе так называемую «фракцию толерантности» — пептиды с молекулярной массой от 2 до 10 кДа, которые способствуют формированию этой самой пищевой толерантности.
• Содержат до 50% лактозы, которая необходима для нормального развития младенца.

В настоящее время для профилактики аллергии используют гидролизаты сывороточных белков. Это более физиологично для ребенка, так как в сывороточной фракции находится подавляющее большинство незаменимых для младенца аминокислот.

Однако глубокогидролизованные смеси, созданные изначально для лечения АтД, также оказывают профилактический эффект, который может быть даже более выражен. Так, исследование GINI показало значительное снижение риска развития АтД у детей до 15 лет с отягощенным семейным аллергоанамнезом не только в группе детей, которые с первого года жизни получали частичный сывороточный гидролизат, но и в группе пациентов, получавших высокогидролизованную смесь на основе казеина. Объяснялось это тем, что в составе данной формулы помимо олигопептидов с низкой молекулярной массой также присутствует фракция пептидов, отвечающая за развитие пищевой толерантности. Поэтому важный вывод исследования GINI заключается в том, что невозможно предсказать, каким будет эффект смеси — лечебным и/или профилактическим, основываясь только на информации о субстрате гидролиза (сывороточные белки или казеин) и степени гидролиза (частичный или высокий). Для понимания эффекта каждого конкретного гидролизата необходимо иметь информацию о его «пептидном профиле», то есть о распределении пептидов по молекулярной массе в гидролизной смеси [9].

В качестве примера можно рассмотреть продукт Peptigen® IF-3080. Peptigen® IF-3080 представляет собой глубокий гидролизат сывороточных белков. 99% пептидов в его составе имеют молекулярную массу менее 3,5 кДа, в результате чего антигенность снижена в 100 000 раз по сравнению с БКМ, т. е. такой гидролизат не вызывает сенсибилизацию. Исследования данного продукта с глубоким гидролизом белков, низкой остаточной антигенностью и небольшим количеством лактозы подтвердили, что данный продукт может использоваться и в качестве профилактики, и для диетотерапии АБКМ при ее легком течении, кожных проявлениях [10-12].

Peptigen® IF-3080 входит в состав смеси Nutrilak Premium® Гипоаллергенный, предназначенной для диетического профилактического питания детей из групп риска по развитию пищевой аллергии с первых дней жизни. Состав смеси обеспечивает нормальные показатели роста и развития детей первого года жизни. Особенно интересны следующие нутриенты в составе формулы:

• Молочный жир: составляет 25% от общего количества жиров смеси — легко переваривается и усваивается.
• Жирные кислоты ω-3 группы (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая) — выступают в роли противовоспалительных липидов.
• Нуклеотиды обладают иммуномодулирующим дейст­вием.
• Пребиотики (галактоолигосахариды) — селективная среда для роста бифидофлоры в кишечнике ребенка.
• Лютеин необходим для формирования сетчатки глаза и защиты от окислительного стресса.
• Лактобактерии (LGG®) и бифидобактерии (BB-12®). Штаммы, имеющие подтвержденный статус безопасности GRAS (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United es, FDA)) и QPS (Европейское агентство по безопасности продуктов питания (European Food Safety ity, EFSA)).

Добавление в гипоаллергенные смеси L. rhamnosus LGG® и B. lactis (BB-12®) с целью профилактики развития аллергических заболеваний — интересное и перспективное направление современной педиатрии. В настоящее время в научной литературе существуют рекомендации по назначению пробиотиков беременным в последнем триместре и кормящим женщинам из семей с отягощенным аллергоанамнезом. Исследования показали, что назначение пробиотиков кормящим матерям увеличивает продукцию трансформирующего фактора роста β в грудном молоке. А это в свою очередь стимулирует синтез секреторного IgA в кишечнике ребенка, что в конечном итоге предотвращает развитие пищевой сенсибилизации [13, 14]. Проведенный также метаанализ 17 исследований показал, что пробиотики снижают риск развития пищевой аллергии у детей из семей с высокой вероятностью формирования атопических заболеваний на 23%. Пробиотики можно назначать пре- и постнатально.

Несомненно, вопрос профилактики АтД и других атопических заболеваний при помощи пробиотиков требует дальнейшего изучения. Большое количество вопросов остается открытыми: в каких дозах, какими курсами, пре- или постнатально, какой пробиотик является наиболее эффективным и многое другое. На все эти вопросы еще предстоит ответить.

Тем не менее чем больше способов профилактики атопических заболеваний будет в арсенале врачей, тем выше вероятность того, что эта цель будет достигнута.

Всегда ли идеально грудное молоко?

Грудное вскармливание является наиболее предпочтительным для всех детей. Однако у младенцев исключительно на грудном вскармливании изредка наблюдаются симптомы аллергии, по данным литературы, около 0,5% детей на ГВ может коснуться эта проблема. Это связывают с попаданием аллергенов из рациона матери в грудное молоко и возникновением аллергической реакции. В подобных случаях кормящей матери рекомендуется исключить молоко и содержащие цельномолочный белок продукты из своего рациона и постараться выяснить, есть ли другие продукты в ее питании, которые провоцируют аллергию у ребенка. Только если все это не дало результата, приходится прекращать грудное вскармливание. Например, Isolauri и соавт. [15] рекомендуют прекращать грудное вскармливание у детей с атопическим дерматитом лишь в тех случаях, когда замедляются процессы роста. Кормящие грудью матери детей-атопиков должны быть обследованы диетологом, чтобы оценить адекватность их диеты и при необходимости внести коррективы, особенно при выявленном дефиците кальция.

Смеси на основе глубокогидролизованных белков и аминокислотные смеси для диетотерапии

Продукт первого выбора для диетотерапии АБКМ — это глубокогидролизованные смеси, их адекватно переносит большинство пациентов (90%) с IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными вариантами АБКМ разной степени тяжести. При отсутствии эффекта или изначально тяжелых вариантах течения АБКМ рекомендованы аминокислотные смеси [16-18].

Роль и место соевых смесей при АБКМ у детей

В повседневной жизни, и не только при АБКМ, в ряде стран довольно широко применяются соевые смеси (СС). Смеси на основе изолята соевого белка в течение многих лет используются без назначения врача и без медицинского контроля, поэтому среди клиницистов существуют различные мнения об их полезности и эффективности.

В 2003 г. в ряде стран приняли рекомендацию не использовать без специальных медицинских показаний соевые смеси в питании детей ранее 6-месячного возраста. Причиной послужило высокое содержание фитоэстрогенов [19]. В результаты группа экспертов пришла к соглашению, что соевые смеси можно рекомендовать детям с АБКМ при условии их хорошей переносимости, если ребенок не переносит (из-за вкусовых проблем) глубокие гидролизаты или аминокислотные смеси. Помимо вкусовых преимуществ соевые смеси более дешевые, чем гидролизаты, что может иметь значение для бюджета семьи.

До появления лечебных смесей на основе гидролизатов белка именно соевые смеси были единственными продуктами для детей с АБКМ. Однако соевый белок также относится к распространенным аллергенам. В составе белков сои выделены конглицинин (имеющий молекулярный вес 180 кДа) и глицинин (МВ 320 кДа) как основные аллергены, а также ингибитор трипсина как минорный аллерген. Именно эти три белка способны вызвать аллергию на соевый белок. Большинство детей с IgE-опосредованной АБКМ хорошо переносят соевые смеси. Комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 1999 г. высказал точку зрения, что СС не являются продуктами выбора при АБКМ. В 2000 г. Комитет по питанию Американской Академии педиатрии отметил, что дети с IgE-опосредованной формой АБКМ могут успешно получать соевые смеси и в качестве стартовой диетотерапии, и после диетотерапии с использованием смесей-гидролизатов в возрасте старше 6 мес [19].

Смеси на основе изолята соевого белка внесли весомую лепту в диетотерапию АБКМ в предшествовавшие десятилетия до появления смесей-гидролизатов. Несмотря на постепенное сокращение клинического использования СС, они находят применение в схеме диетотерапии у детей старше 6 месяцев при отсутствии гастро-интестинальных проявлений (благодаря меньшей стоимости) при условии предварительного проведения клинической пробы на их хорошую переносимость у данного пациента [20]. В тех семьях, где придерживаются принципов вегетарианства или других религиозно-этических соображений и не употребляют коровье молоко, соевые смеси служат хорошим выбором для питания детей раннего возраста.

Литература

1. Согласительный документ АДАИР «Атопический дерматит у детей». 2019.
2. Love A. J. The skin as a target for prevention of the atopic march. American College of Allergy, Asthma & Immunology, 2017.
3. Sicherer S.H. Epidemiology of food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2011, 127, 594-602.
4. Koletzko S., Niggemann B., Arato A., Dias J. A., Heuschkel R., Husby S., et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHANGI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. (2012) 55:221-9.
5. Herz U. Immunological basis and management of food allergy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47 (Suppl. 2): 54-57.
6. Husby S. Food allergy as seen by a paediatric gastroenterologist // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47 (Suppl. 2): 49-52.
7. Epidemiology of Cow’s Milk Allergy // Nutrients. 2019.
8. Bala K. M. Exclusive breastfeeding in infancy and eczema diagnosis at 6 years of age // The Journal of allergy and Clin. Immunology. 2019, Feb, vol. 143, Issue 2, supp., p. AB124.
9. The German Infant Nutritional Intervention Study (GINI) for the preventive effect of hydrolyzed infant formulas in infants at high risk for allergic diseases. De and selected results Allergologie select, Volume 1, No. 1/2017 (28-38).
10. Nentwich et al. // Klein Pediatr. 2003. 215; 275-279.
11. Nentwich et al. // Klein Pediatr. 2009. 221; 78-82.
12. Ahrens et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018. 66; 822-830.
13. Nowak-Wegrzyn A., Chatchatee P. Mechanisms of Tolerance Induction // Ann Nutr b. 2017; 70 (suppl. 2): 7-24.
14. Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T. Probiotics and prevention of atopic disease. 4-year follow-up of a randomized placebo-control trial // Lancet. 2003, 361, 1869-1871.
15. Isolauri E., Tahvanainen A., Peltola T. Breast feeding in allergic children // J Pediatr. 1999, 134, 27-32.
16. Sampson H. A., James J. M., Bernhisel-Broadbent J. Safety of an amino acid derived infant formula in children allergic to cow milk // Pediatric. 1992, 90, 463-465.
17. Isolauri E., Sutas Y., Makinen-Kiljunen S. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acid derived formulas in infants with cow milk allergy // J Pediatr. 1995, 127, 550-557.
18. Mc Leish C. M., MacDonald A., Booth I. W. Comparison of an elemental with a hydrolised whey formula in intolerance to cow,s milk // Arch Dis Child. 1995, 73, 211-215.
19. Paediatric Group Position paper position ement on use of soya protein for infants. British Dietetic Assosiation, Birmingham, 2003. 57 p.
20. Грибакин С. Г., Боковская О. А. Соевые смеси в детском питании: быть или не быть? // Вопросы детской диетологии. 2013, т. 11, № 6, 28-34.

С. Г. Грибакин*, 1, доктор медицинских наук, профессор

А. Г. Тимофеева**, кандидат медицинских наук

О. А. Боковская***

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

** ФГАУ НМИЦЗД Минздрава России, Москва

*** АО «ИНФАПРИМ», Москва

1 Контактная информация: serg.gribakin2016@yandex.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.35.10.005

Смеси-гидролизаты и соевые смеси в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока: критерии выбора/ С. Г. Грибакин, А. Г. Тимофеева, О. А. Боковская

Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 28-31

Теги: дети, новорожденные, атопический дерматит, экзема

Источник