Безглютеновая диета: помогает не только аутистам и больным целиакией
В литературе имеются сведения о том, что непереносимость глютена (НГ) наряду с желудочно-кишечными нарушениями может проявляться и другими расстройствами, в том числе психическими.
Согласно современным представлениям выделяют три формы Н.Г. Наиболее изученной является целиакия — хроническая иммуноопосредованная форма энтеропатии, вызванная употреблением глютена у генетически восприимчивых лиц. Ее распространенность в разных странах мира, по разным данным, составляет 0,3-2% населения. Кроме целиакии, выделяют также аллергию на глютен и так называемую чувствительность к глютену (ЧГ) — неаутоиммунную неаллергическую НГ [1-3]. Пока единственным вариантом эффективной терапии всех трех форм НГ является строгая безглютеновая диета (БГД), купирующая симптомы заболевания [4].
Целиакию называют «великий мим» за множество вариантов развития клинической картины. На сегодняшний день более изучены симптомы и особенности течения типичной (желудочно-кишечная) формы, но при атипичной форме манифестация может быть в том числе в виде неврологических и психических нарушений — мозжечковой атаксии, эпилепсии с церебральной кальцификацией, нейропатии [5-7]. В группу риска по возникновению целиакии входит и относительно частая хромосомная аномалия — синдром Дауна (СД), при котором она встречается у 2,6-19% детей. Это позволяет рассматривать синдром как ассоциированное с целиакией заболевание [8, 9] и для своевременной диагностики и назначения БГД нуждающимся в ней детям рекомендуется проводить скрининг на целиакию среди детей с СД [8]. Таким же «великим мимом» является и ЧГ, развитие которой сопровождается множеством кишечных и внекишечных проявлений. Примечательно, что на III Международном совещании экспертов в области глютен-ассоциированных расстройств в Салерно (2014 г.) в число редких проявлений ЧГ включены нарушения сна, чувствительности, настроения, галлюцинации, аутизм, шизофрения.
Клиническая практика показывает существование определенной связи между нарушениями пищеварения и изменениями в психической сфере. Есть основания полагать, что в основе такой связи могут лежать опосредующие их аутоиммунные процессы. Это относится, в частности, к расстройствам аутистического спектра (РАС) [10-12]. Установлено наличие общего аутоиммунного ответа (ANCA и ASCA) у детей с РАС и НГ [13].
С целью терапии РАС иногда применяются специальные диеты [11]. Так, P. Whiteley и соавт. [14] представили результаты исследования ScanBrit, которое было посвящено применению БГД и безказеиновой диеты при лечении детей с РАС. На фоне соблюдения БГД была отмечена положительная динамика течения аутизма. Однако исследователи справедливо подчеркивают, что имеются случаи и отсутствия эффекта при соблюдении БГД. Существуют исследования [15], отражающие связь РАС не с целиакией (генетически детерминированная форма НГ), а с Ч.Г. Однако достоверных обобщенных данных по этому вопросу на сегодняшний день нет, поэтому диагностика различных форм НГ у пациентов с РАС остается одной из актуальных задач, от решения которой зависит выработка клинически обоснованных рекомендаций по включению БГД в лечение РАС и СД.
Цель настоящего исследования — изучение серологических и генетических маркеров непереносимости глютена у детей и подростков с РАС и СД.
В исследование был включен 41 ребенок в возрасте от 2,5 до 15 лет, проживающие на территории Воронежской области. Из них диагноз РАС имели 33 человека (1-я группа) и СД — 8 (2-я группа). Мальчиков было 27 в 1-й группе и 5 во 2-й, девочек — 6 и 3 соответственно. Большинство пациентов находились на обычном питании, и только 4 ребенка с РАС соблюдали БГД в течение 1-4 лет, а также безказеиновую диету.
Кроме детей, обследовали также их родителей. В этих случаях использовали специально разработанную анкету, включающую вопросы об информированности родителей о БГД как способе терапии заболевания, состоянии ребенка до и после начала диеты, сложностях применения БГД в комплексе лечебных мероприятий.
Всем пациентам проводили исследование известных на сегодня маркеров, используемых в диагностике различных форм Н.Г. Определяли гаплотипы HLA-системы DQ2 (DQA1*501 DQB1*201) и DQ8 (DQA1*301 DQB1*302), указывающие на генетическую предрасположенность к целиакии. Использовали метод полимеразной цепной реакции наборами ООО «ДНК-Технология». Метод характеризуется высокой прогностической значимостью отрицательного результата, т. е. отсутствие данных гаплотипов позволяет с высокой вероятностью исключить целиакию. Это исследование было проведено 31 ребенку из 33 с РАС.
Проводилось также определение методом иммуноферментного анализа серологических маркеров: 1) антител к глиадину класса IgG (AntiGliadin IgG), которые, согласно современным представлениям, не являются диагностически значимыми при целиакии, но выявляются у 50% пациентов с ЧГ, референсный интервал 0-25 Ед/мл; 2) антител к деамидированным пептидам глиадина класса IgА (AntiGliadin IgA), характеризующихся высокой специфичностью (86-93%) и чувствительностью (81-95%) для диагностики целиакии, референсный интервал 0-10 Ед/мл;
У всех пациентов исследовали также общий уровень IgA для исключения достаточно распространенного среди детей (1:100) селективного дефицита IgA, из-за чего возможны ложноотрицательные результаты серологических тестов. Для ИФА использовали наборы фирмы ЗАО «Вектор-Бест-Юг».
Материалом для исследования служила венозная кровь пациентов, взятая из локтевой вены.
Статистический анализ выполняли при помощи статистических программ istica 6.0. Использовали методы описательной статистики (относительные величины, выраженные в процентах, определение медианы и интерквартильного размаха — 25-75%).
Все стадии исследования соответствовали законодательству РФ, международным этическим нормам и нормативным документам исследовательских организаций. Проводимое исследование было одобрено этическим комитетом при Воронежском государственном медицинском университете им. Н.Н. Бурденко. Родители давали письменное информированное согласие на участие в исследовании и обследование детей.
Содержание антител класса иммуноглобулинов, А к деамидированным пептидам глиадина у всех пациентов, включенных в исследование, не превышало референсного интервала. Отсутствие их повышения позволило исключить наличие целиакии у 36 больных. Как указывалось ранее, 4 ребенка находились на длительной БГД, при которой у больных целиакией происходит снижение уровня всех специфических антител до нормальных значений в случае строгого соблюдения этой диеты и хорошей приверженности к ней. Важно, что ни одному из пациентов перед началом диетотерапии не было проведено исследования с целью определения каких-либо серологических маркеров НГ. У 1 ребенка был выявлен селективный дефицит IgA (абсолютное значение показателя 0,01 мг/мл при референсном интервале 0,7-4,5 мг/мл). Это затруднило решение вопроса о наличии у этих 5 детей целиакии по серологическим тестам, а потенциальная возможность имелась у 3 пациентов с выявленными генетическими маркерами предрасположенности (по 1 ребенку с гаплотипами DQ2/ DQ8, DQ8 и DQ2).
В 1-й группе, т. е. у детей с РАС, повышенный уровень антиглиадиновых антител IgG был выявлен у 12,1% (4 человека из 33) в целом, а среди не соблюдающих БГД — у 13,8% (4 из 29), что указывает на наличие у них Ч.Г. Нормальная концентрация данных антител в сыворотке крови 4 детей на длительной БГД, безусловно, связана со строгим и длительным ее соблюдением. Поэтому, несмотря на отрицательный результат обследования, на основании клинической эффективности диетотерапии, по мнению родителей (именно поэтому они ее соблюдают), у этих детей также можно диагностировать чувствительность к глютену. Следует отметить, что именно клинический подход рекомендован упоминавшимся выше Международным совещанием экспертов в Салерно для диагностики ЧГ, учитывая отсутствие надежных лабораторно-инструментальных тестов. Этот подход заключается в оценке динамики клинических симптомов у больного при переходе на БГД, а затем при провокации глютеном. Вопрос проведения провокации пациентам с психоневрологическими расстройствами, по нашему мнению, неоднозначен и требует обсуждения и консенсуса. Таким образом, на основании серологических и клинических данных ЧГ диагностирована у 24,2% (8 человек из 33). Однако истинная частота ЧГ при РАС у детей больше. Необходимо учесть два обстоятельства. Во-первых, антитела к глиадину IgG при ЧГ выявляются только у 50% обследованных, а во-вторых, 80-85% включенных в исследование детей с аутизмом не использовали пробную БГД. По нашему мнению, с учетом этого можно предполагать наличие ЧГ у 40-50% детей с РАС.
Согласно исследованиям N. Lau и соавт. [15], у детей с РАС обнаруживаются значительно более высокие уровни IgG антител к глиадину по сравнению со здоровыми братьями и сестрами (контрольная группа) (р<0,01). Также отмечено, что уровень IgG-антител к глиадину был достоверно выше (р<0,01) у детей, страдающих аутизмом и имеющих желудочно-кишечные симптомы, по сравнению с теми, у кого жалоб на расстройство желудочно-кишечного тракта не было. При этом выявлено, что значения антител к деамидированным пептидам глиадина не отличались между пациентами и контролем.
Из 31 ребенка 1-й группы, у которых определялись генетические маркеры HLA DQ2/DQ8 предрасположенности к целиакии, они были выявлены у 14 (41,9%) человек. Для сравнения приведем известные данные по частоте их встречаемости: в целом в популяции — у 30%, при ЧГ — у 50%, при целиакии — у 95-98% больных [2, 5]. Гаплотип DQ2 имели 9 (64,3%) человек, DQ8 — 4 (28,6%), сочетание DQ2/DQ8 — 1 (7,1%). Выявленная частота гаплотипов соответствует данным о преобладании DQ2 среди детей с непереносимостью глютена, но без РАС, как в Воронежской области, так и в других регионах [16, 17]. Следует подчеркнуть, что обнаружение HLA-молекул DQ2/DQ8 свидетельствует еще не о наличии целиакии у этих детей, а только о предрасположенности к возникновению данного заболевания.
У пациентов 2-й группы — с СД — повышение антител класса G к глиадину было диагностировано у 4 (50%) из 8 детей при отсутствии антител к деамидированным пептидам глиадина IgA. Гаплотип DQ2 имелся у 3 (37,5%) пациентов, DQ8 не был выявлен. У 2 детей наличие DQ2 сопровождалось повышением уровня антител к глиадину IgG, а у 1 — нормальным значением антител. Таким образом, у детей с СД целиакии не было выявлено, а лабораторные признаки ЧГ отмечались у каждого 2-го больного. Учитывая небольшое число пациентов в группе, приводим лишь полученные фактические данные, которые, по нашему мнению, свидетельствуют о необходимости продолжения исследований по вопросу НГ у детей с СД.
Полученные данные представляют интерес для решения вопроса о назначении БГД детям с РАС. Анкетирование родителей показало, что из 33 детей с РАС диетотерапии придерживались в различные годы 8 (24,2%) пациентов. Все 8 родителей, детям которых включали диетотерапию в комплекс лечения аутизма, сообщили об улучшении их психического состояния в течение первых 2-6 мес после начала соблюдения БГД. Так, по оценке родителей, дети стали проявлять интерес к сверстникам, четче соблюдать инструкции при обучении, улучшился сон, повысилась концентрация внимания. Наблюдалась нормализация желудочно-кишечных нарушений, если они отмечались, в частности появился регулярный оформленный стул. Родителей, которые не отмечали эффекта от диетотерапии, в нашем исследовании не выявлено. Тем не менее только 4 ребенка продолжают соблюдать БГД, остальные прервали ее. Среди причин отказа — противоречивая информация об эффективности БГД, дополнительная психологическая нагрузка на ребенка и членов семьи, высокая стоимость и ограниченная доступность безглютеновых продуктов. Следует отметить, что родители детей, имеющих целиакию, сталкиваются с теми же проблемами при соблюдении диетотерапии [18], однако для ребенка и семьи больного с РАС эти трудности усугубляются проявлениями самого заболевания.
На основании полученных результатов могут быть сделаны следующие выводы: 1. У детей с РАС антитела к глиадину (IgG) выявляются у 12,1-13,8%, гаплотипы DQ2/DQ8 — у 41,9%; при СД указанные антитела и гаплотипы — у каждого 2-го и 3-го пациента. Антител класса, А к деамидированным пептидам глиадина у пациентов обеих групп не выявлено. 2. Преобладающей формой непереносимости глютена у детей с РАС является чувствительность к нему, которая может встречаться у 40-50% больных. Целиакия может быть в единичных случаях, хотя предрасположенность к ней имеется у 41,9%. 3. Перед началом БГД пациентам необходимо проведение лабораторных тестов с целью диагностики различных форм непереносимости глютена и дальнейшего применения безглютеновой диеты. 4. На сегодняшний день нет достаточных оснований для включения БГД в протоколы РАС, однако аспекты патогенетического значения непереносимости глютена в развитии РАС требуют дальнейшего изучения, уточнения и индивидуализации.
Исследование выполнено при финансовой поддержке гранта Президента Р.Ф. для молодых российских ученых — кандидатов наук №МК-114.2017.7.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*: i-bavikina@yandex.ru
Источник
Безглютеновая диета: помогает не только аутистам и больным целиакией
Среди множества систем питания, полезных для красоты и здоровья, безглютеновая диета стоит особняком. Она хорошо знакома врачам-гастроэнтерологам, имеющим дело с таким диагнозом, как целиакия или глютеновая энтеропатия, при которых белок глютен, содержащийся в пшенице, ржи и ряде других зерновых, повреждает стенки кишечника больного, страдающего недостаточностью ферментов, расщепляющих глютен. Такому пациенту показана диета, полностью исключающая продукты, его содержащие.
Фото с сайта health.usnews.com
В последнее время, однако, безглютеновая диета приобрела популярность: и в нашей стране, и особенно за рубежом, люди, не страдающие целиакией, отказываются от хлеба, печенья, макарон, пиццы и некоторых каш и чувствуют себя, по их заверениям, гораздо лучше. У них налаживается пищеварение, уходят в прошлое запоры и диарея, легче дается и физический труд и интеллектуальный, улучшается способность к концентрации внимания и память, приходит в норму масса тела.
Мощным толчком к росту популярности диеты стал рост заболеваемости аутизмом. Детям, страдающим этим нарушением, нередко рекомендуют безглютеновую диету. За этой рекомендацией стоит предположение, что одним из этиологических факторов аутизма являются нарушения метаболизма в организме. Сажая на диету аутичного ребенка, родители нередко переходят на нее сами и с удивлением констатируют, что их собственное здоровье определенно стало лучше.
Что же это? Эффект плацебо? Или правы те, кто говорит, что глютен не полезен никому, и абсолютно любой человек облегчает жизнь своему организму, отказываясь от его потребления? Попробуем ответить на этот вопрос.
Глютен — это всего лишь клейковина, благодаря которой из муки при смешивании с водой получается тесто — однородная масса, эластичная и упругая. Именно глютен определяет хлебопекарные качества пшеничной и ржаной муки. Это сложный белок, в состав которого входят так называемые запасающие белки, глютенины и глиадины. Именно глиадины и являются провокаторами целиакии.
Целиакия, или глютеновая энтеропатия, — это нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки глютеном. Происходит оно в результате отсутствия или недостаточности глиадинаминопептидазы или иного фермента из тех, что участвуют в расщеплении глютена. В слое слизистой оболочки тонкого кишечника происходит иммунологическая реакция, то есть запускается воспалительный процесс, нарушается кишечное всасывание.
Начало целиакии нередко совпадает с введением в пищевой рацион ребенка прикормов, содержащих мучные изделия, поэтому заболевают чаще дети в возрасте 6-12 месяцев — этот период особенно опасен в плане провокации целиакии. Новое исследование американских ученых демонстрирует, что более поздний ввод прикорма с содержанием глютена не снижает риска заболевания, однако несколько отодвигает его начало.
У ребенка появляется учащенный пенистый стул, однако при его анализе, как правило, не обнаруживаются типичные патогены, и потому лечение кишечного расстройства обычными средствами (антибиотики, пробиотики, традиционные диеты) эффекта не дает. Ребенок становится вялым, бледным, теряет массу тела, теряет аппетит. Если вовремя не выявить заболевание, постепенно может развиться дистрофия со всеми ее неприятными составляющими. Из-за нарушения всасывания развивается авитаминоз, анемия, ухудшается состояние нервной системы: появляются резкие смены настроения, повышенная возбудимость, негативизм.
Степень выраженности заболевания и скорость его развития могут быть разными, а потому целиакия не всегда диагностируется в детстве. К сожалению, лекарственных препаратов для лечения заболевания не существует, и единственная действенная терапия при целиакии — безглютеновая диета.
По данным Всемирной организации здравоохранения, от целиакии страдает примерно 1% населения планеты. Может ли безглютеновая диета оказаться полезной для кого-то из тех, кто относится к 99%?
Некоторые из американских сторонников ЗОЖ убеждены, что исключение из рациона продуктов из пшеничной муки пойдет на пользу практически любому, причиной этому, однако, не глютен, а глифосат (раундап), зловредный гербицид, которым в США обрабатывают посевы пшеницы. Многие американцы, приезжая, например, в Италию, наслаждаются местной пиццей и спагетти без всякого ущерба для здоровья, потому что пшеницу в Италии не обрабатывают раундапом.
Нет сомнений в том, что чем свободней от пестицидов, гербицидов, нитратов и нитритов злаки, фрукты и овощи, тем здоровей они для нашего питания, если только попали к нам на стол свежими и чистыми, не тронутыми ни гнилью, ни плесенью. Однако свести негативную реакцию на продукты из пшеницы только к проблеме экологии не получается хотя бы потому, что чувствительность к глютену не сводима к реакции на белую муку.
Либо сам глютен, либо близкие к глиадину белки из группы проламинов содержатся во ржи, ячмене, овсе, в манной крупе. Все это под запретом для тех, кто страдает целиакией. Им приходится ограничиваться гречкой, рисом, кукурузой и пшеном (с осторожностью, потому что там могут быть примеси пшеницы). В США это еще и киноа, у нас же этот злак не распространен, хотя некоторые из приверженцев безглютенового питания уже вводят его в свой рацион.
Самый авторитетный в мире эксперт по глютеновой энтеропатии — доктор Алессио Фасано, директор Центра исследований целиакии в университете Мэрилэнд (США). Он посвятил изучению этого заболевания долгие годы, провел множество исследований, результаты более 50 из которых были опубликованы в престижных медицинских изданиях.
В 2011 году доктор Фасано окончательно утвердился в том, что у некоторой части населения существует чувствительность к глютену, которая отличается от целиакии как на молекулярном уровне, так и по реакции иммунной системы. Группа исследователей установила, что сензитивность к глютену и целиакия являются заболеваниями спектра расстройств, связанных с реакцией на глютен.
«Рассмотрим употребление в пищу глютена пациентами в спектре. На одном конце будут те, кто не может переносить ни крошки глютенового продукта. На другом — те, кому повезло, и они употребляют пиццу, пиво, макаронные изделия, печенье без всякого ущерба для здоровья. Посредине — серая полоса чувствительности к глютену. Это та территория, которую мы внимательно исследуем на предмет поиска способов диагностики и лечения пациентов с глютеновой сензитивностью», — говорит Фасано.
Тем, кто подозревает у себя чувствительность к глютену, исследователь рекомендует сдать анализ крови на целиакию. Отрицательный результат, однако, не означает отсутствия глютеновой сензитивности, поэтому следующим шагом будет традиционный анализ на аллергию к пшенице (посредством проверки иммуноглобулина Е). Если этот анализ также отрицательный, доктор Фасано предлагает своим пациентам попробовать безглютеновую диету в течение 2-4 недель и проследить за симптомами. Ослабление симптомов он считает положительным результатом теста, самого на сегодняшний день точного и дешевого.
Какая же часть населения страдает от глютеновой сензитивности? Трудно назвать точную долю в процентах. По приблизительной оценке группы исследователей под руководством Алессио Фасано — 6%. У преобладающего большинства выявляются внекишечные симптомы: мигрени, синдром хронической усталости, боли в суставах, анемия, стоматит, дерматит, остеопороз, задержка роста и полового развития у детей и подростков, бесплодие, сахарный диабет 1 типа, депрессия, тревожность.
Важно знать, что как автоиммунное заболевание целиакия является следствием взаимодействия между генами и внешним фактором (глютеном). Наличие двух генов, HLA DQ2 и/или HLA DQ8, являются абсолютно необходимым условием развития целиакии, но они имеются у третьей части населения, страдают однако не все носители. Не совсем понятно, что именно приводит к экспрессии генов и развитию заболевания. Но несмотря на то, что ярко выраженная чувствительность к глютену отмечается у гораздо меньшей доли населения, можно предположить, что тем, кто является носителями соответствующих генов, глютен если и не сильно вреден, то определенно не полезен.
Есть еще ряд интересных изысканий группы Фасано. Так, проведя ряд исследований, ученые пришли к выводу, что количество больных целиакией среди пациентов, страдающих шизофренией, выше, чем у психически здоровых людей. Каков механизм связи между этими двумя заболеваниями не вполне ясно, однако, по-видимому, он существует.
Алессио Фасано и его коллеги неоднократно проводили обследование аутичных детей в сравнении с контрольной группой здоровых на наличие антител к глиадину и других маркеров сензитивности к глютену, а также к казеину, сходному по строению белку, содержащемуся в молоке. Оказалось, что сензитивность к обоим белкам встречается гораздо чаще у аутистов, нежели у здоровых детей, титры антител у них существенно выше, а проницаемость стенок кишечника (что является результатом повреждений, вызванных глютеном или казеином) встречается у 25,6% аутистов против 2,3% нейротипиков. Таким образом, безглютеновая (и бесказеиновая) диета для таких детей является не каким-то «альтернативным» методом, как это считают многие психиатры, а вполне научно обоснованной терапией.
В медицинской литературе есть описания случаев заболевания эпилепсией, при которых частота и интенсивность приступов снижалась с введением безглютеновой диеты, однако систематических исследований связи глютена и эпилепсии на сегодняшний день, к сожалению, не существует. А вот связь с мигренями, как утверждают исследователи Колумбийского университета есть. Доктор Том О’Брайен, известный американский диетолог, сообщает о том, что 70% случаев мигреней, не поддающихся никаким терапиям, проходят на безглютеновой диете.
Надо отметить, что безглютеновая диета хороша тем, что необходимые для организма питательные вещества, витамины и минералы, содержащиеся в злаках, присутствуют также и во многих других самых обычных продуктах и с легкостью восполняются достаточным потреблением мяса, яиц, овощей, фруктов, орехов. Сам же глютен особой ценности для организма не представляет.
Источники:
What You Don’t Know Gluten Sensitivity & Coeliac’s Disease (CD)
Study from University of Maryland Center for Celiac Re Places Gluten Sensitivity on Centre Stage of Spectrum of Gluten- Disorders
Источник