Диагностика аллергии

Специфическая диагностика аллергических заболеваний представляет собой комплекс методов исследования,

• включающий аллергологический анамнез,
• кожное тестирование,
• определение общего иммуноглрбулина Е
• лабораторные методы диагностики in vitro.

Цель такого исследования — идентификация «виновного» аллергена и оценка иммунологической реактивности пациента.

Для каждого этапа аллергологического обследования существуют свои показания, противопоказания и условия проведения, которые необходимо строго соблюдать. Умение правильно собрать аллергологический анамнез необходимо врачу любой специальности. Пробы in vivo проводятся только в аллергологическом кабинете под контролем врача-аллерголога. Тесты in vitro — в лаборатории клинической иммунологии. На основании результатов проведенного аллергологического обследования уточняется диагноз, решается вопрос о назначении специфической иммунотерапии, даются соответствующие рекомендации по особенностям трудовой деятельности и поведению в быту.

I. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сбор аллергологического анамнеза является самым доступным и в то же время наиболее информативным и важным методом специфического исследования. Он требует достаточного терпения со стороны как врача, так ипациента.

Для удобства сбора анамнеза предложен ряд вопросников, которые позволяют расширить спектр получаемых сведений. Анамнез необходимо собирать в определенной последовательности, по схеме:

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:
   1. у отца и его родственников,
   2. у матери и ее родственников,
   3. у братьев и сестер,
   4. у детей больного
2. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить).
3. Реакции на введение сывороток и вакцин (какие и когда).
4. Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда).
5. Сезонность заболевания (лето, зима, весна, даты)
6. Влияние климата на течение заболевания
7. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
8. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и др.
9. Связь с простудными заболеваниями (катарами верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких др.).
10. Связь заболевания с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами.
11. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) — дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем, ночью.
12. Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств и средств защиты от насекомых, пыли, запахов и т.д., контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
13. Жилищная обстановка: дом — каменный или деревянный, наличие плесени в помещении, тип отопления, наличие ковров, мягкой мебели, книг, спальных принадлежностей, животных, аквариумных рыб и др..
14. Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей.

Аллергологический анамнез ребенка имеет свои особенности. Необходимо обратить внимание на течение беременности, так как существует возможность сенсибилизации плода в антенатальном периоде. Важным является вопрос о характере питания беременной. Нарушение режима питания (избыточное питание), избирательное употребление какого-либо продукта, особенно из группы облигатных аллергенов — молоко, орехи, кофе, шоколад, какао, яйца, цитрусовые, рыба и т.д. — может привести к внутриутробной сенсибилизации плода.

Существенным является вопрос о том, как питается кормящая женщина, так как известно, что часть пищевых аллергенов может попадать ребенку с грудным молоком.

I I. КОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Кожные пробы являются одним из основных методов специфического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в периоде стойкой ремиссии основного заболевания при отсутствии интеркуррентных заболеваний.

Противопоказаниями являются:

1. Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной астмы, выраженный аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница).

2. Декомпенсированные заболевания почек и печени.

3. Заболевания кожи.

4. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания.

5. Беременность.

6. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обострения.

7. Острая стадия ревматизма.

8. Психические заболевания в периоде обострения.

9. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ).

Существует несколько технических модификаций кожных проб:

капельные, скарификационные, внутрикожные, прик-тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод.

Принцип данных проб основан на развитии в коже острой аллергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реакций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса «антиген + Ig E»; результат этих реакций оценивается через 20 минут по площади волдыря и гиперемии.

При постановке проб с неинфекционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми, лекарственными) реакции протекают по немедленному типу; пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 4-8 часов) и немедленный ответы.

Специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тестирования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.

Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие:

1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест-контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учитываться как положительные.

2. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения.

3. Чувствительность к консервантам (фенол и др.).

4. Недостаточно тщательная обработка инструментария.

Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются:

1. Потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении
2. Отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие:
   1. низкого содержания реагиновых антител у детей до года,
   2. снижения содержания антител в периоде или после периода обострения,
   3. отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител,
   4. снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахексией и преклонным возрастом,
   5. приема больными непосредственно перед тестированием антигистаминных препаратов, адреналина, эфедрина, препаратов, препятствующих выделению биологически активных веществ из тучных клеток,
   6. приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и парентерально.

Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за две недели пероральный и парентеральный прием глюкокортикостероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекратить прием препаратов-мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально; это зависит от длительности курса указанных препаратов.

Скарификационные кожные пробы

Скарификационным методом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов — 10000 PNU/мл.

Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины.

Кожу обрабатывают 70% спиртом. Стерильным скарификатором наносят парные скарификации соответственно числу тестируемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 5-8 мм, расстояние между пробами — 3-4 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01% раствора гистамина, на следующие — экстракты аллергенов в определенном порядке и на последнюю — тест-контрольную жидкость. Реакции читают через 20 минут. Размеры волдыря и гиперемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диаметрам (табл. 1).

Таблица 1

Оценка скарификационных аллергических проб

При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на аллергены тоже не учитывают (ложноположительные). Одновременно ставят не более 10-15 проб.

Лабораторные методы диагностики аллергии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА Е

Повышение общего уровня IgE может свидетельствовать о наличии аллергических заболеваний, а также о других патологических состояниях. Данный метод исследования используется как скрининг-тест для подтверждения аллергического характера заболевания.

Для диагностики «виновного аллергена» определяются специфические IgE, вступающие в реакции с конкретными аллергенами. О наличии аллергии судят по уровню IgE, которые вырабатываются в ответ на аллергены, а не по клинической реакции (проявлению симптомов аллергической реакции). В случае если сыворотка крови пациента дает реакцию с каким-то аллергеном, значит в ней содержатся IgE-антитела, отвечающие за развитие аллергических реакций.

Подготовка к исследованию: за 3 дня до взятия крови необходимо исключить физические и эмоциональные нагрузки.

Противопоказания:

Данный тест не имеет абсолютных противопоказаний, т.е. его можно проводить даже в периоде обострения заболевания и детям до 3 лет.

Как показывает практика детям до 6 месяцев данное исследование не оправдано, т.к. в этом возрасте еще слабый иммунный ответ организма и уровень IgE низкий.

Нормальные значения IgE:

Повышение уровня IgE может говорить о наличие аллергических заболеваний и некоторых других патологических состояниях.

Дополнительно к методу определения общего иммуноглобулина Е,, широко используется ИФА метод для определения специфического IgE в сыворотке пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями. Эти наборы основаны на классических технологиях ELISA (иммуноферментного анализа).

Пробы методом in vivo со многими аллергенами не могут быть проведены, так как соответствующие тест-растворы отсутствуют в продаже. Кроме того, если врач не знает, насколько чувствителен пациент к определенному аллергену, можно провести in vitro тестирование без угрозы какой-либо опасности для здоровья пациента. Иногда невозможно получить достоверные результаты кожного тестирования вследствие особого состояния кожи или применения специальных видов медикаментозного лечения.

Более того, 1 мл сыворотки достаточно для проведения проб по 20 различным аллергенам. Каталог содержит более чем 300 аллергенов, разделенных по различным группам, соответствующим их природным источникам, например, пыльца (деревьев, трав, кустарников), клещей (клещи домашней пыли, амбарные клещи), эпителий/перья, насекомые, лекарства, аллергены окружения и т.д.

Аллергены, получаемые из тех же самых растворов, которые используются для приготовления иммунотерапевтических препаратов, ковалентно связаны с дисками из активированной бумаги с целью предотвратить вымывание аллергена из бумаги в процессе отмывок при проведении теста.

Техническое оборудование для проведения тестов in vitro Allergopharma состоит из ридера (спектрофотометра), светового столика (для правильного распределения дисков аллергенов), автоматического вошера и других принадлежностей.

Другой набор для определения специфического IgE, не требующий применения никакого оборудования, был разработан специально для использования в частной практике — Allergodip.

Используя ELISA-анализ в форме тест-полосок, можно определять

МЕТОД ИММУНОБЛОТИНГА

В настоящее время наиболее широкое распространение получил метод иммуноблотинга. Иммуноблоттинг (иммуноблот) — высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), основанный на постановке иммуноферментного анализа на нитроцеллюлозных мембранах, на которые в виде отдельных полос нанесены специфические белки. Если имеются антитела против определенных аллергенов — появляется темная линия в соответствующем локусе. Уникальность иммуноблота заключается в его высокой информативности и достоверности получаемых результатов.

Данный метод исследования не имеет противопоказаний.

Чаще всего применяются 4 стандартные панели, каждая из которых содержит 20 аллергенов:

Панель № 1 (смешанная панель) — клещ домашней пыли I (Dermatophagoides pteronyssinus), клещ домашней пыли II (Dermatophagoides farinae), пыльца ольхи, пыльца берёзы, пыльца лещины (орешника), пыльца смеси трав, пыльца ржи, пыльца полыни, пыльца подорожника, эпителий и шерсть кошки, собаки, лошади, грибок Alternaria alternata, белок яйца, молоко, арахис, лесной орех — фундук, морковь, пшеничная мука, соя.

Панель № 2 (ингаляционная панель) — клещ домашней пыли I (Dermatophagoides pteronyssinus), клещ домашней пыли II (Dermatophagoides farinae), пыльца ольхи, пыльца берёзы, пыльца лещины (орешника), пыльца дуба, пыльца смеси трав, пыльца ржи, пыльца полыни, пыльца подорожника, эпителий и шерсть кошки, лошади, собаки, морской свинки, хомяка, кролика, грибок Penicillinum notatum, грибок Cladosporium herbarum, грибок Aspergillus fumigatus, грибок Alternaria alternata.

Панель № 3 (пищевая панель) — лесной орех, арахис, грецкий орех, миндаль, молоко, белок яйца, желток яйца, казеин (белок, составляющий основную массу творога), картофель, сельдерей, морковь, помидор, треска, краб, апельсин, яблоко, пшеничная мука, ржаная мука, кунжут, соя.

Панель № 4 (педиатрическая панель) — клещ домашней пыли I (Dermatophagoides pteronyssinus), клещ домашней пыли II (Dermatophagoides farinae), пыльца берёзы, пыльца смеси трав, эпителий и шерсть кошки, собаки, грибок Alternaria alternata, молоко, альфа-лактоальбумин, бета-лактоглобулин, казеин (белок, составляющий основную массу творога), белок яйца, желток яйца, говяжий сывороточный альбумин, соя, морковь, картофель, пшеничная мука, лесной орех — фундук, арахис.

Помните о том, что перед проведением обследования желательно проконсультироваться с врачом для выбора оптимальной панели. Исследование проводится натощак, забор крови осуществляется из вены.

Референтные значения, kU/L:

большинство распространенных аллергенов. В форме Allergodip выпускаются 2 различных панели: ингаляционная, пищевая.