Диагностика туберкулеза у детей. Вопросы и ответы

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.

В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.

Иногда при проведении пробы Манту с 2 ТЕ может возникнуть, так называемый, бустер-эффект, то есть ложноположительная реакция на туберкулин, которая возникает в результате местной сенсибилизации кожи к туберкулину при его ежегодном введении в одно и то жеместо.

Необходимо учитывать соотношение между размером папулы и величиной поствакцинального знака на плече: чем меньше рубчик, тем слабее должна быть у вакцинированных лиц реакция на туберкулин. Размер поствакцинального рубчика менее 6 мм считается результатом недостаточно эффективной вакцинации и не сопровождается папулами большого размера. Если при маленьком рубчике (1-5 мм) или его отсутствии размер папулы приближается к 12 мм и более, особенно, если вакцинация проводилась более года назад, следует думать об инфицировании. И, наоборот, размер поствакцинального рубчика от 6 до 10 мм свидетельствует о возможности развития эффективного иммунного ответа и формирования положительной гипоергической пробы Манту.

На интенсивность туберкулиновых реакций могут влиять различные факторы, усиливающие или ослабляющие проявление аллергии.

Повышениетуберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении хронических заболеваний (тонзиллит, аденоиды, гепатит, холецистит). Туберкулиновые реакции более выражены у детей с предшествующими осложнениями при вакцинации БЦЖ.

Снижениеили угасание туберкулиновой чувствительности отмечается на последних стадиях ВИЧ-инфекции, при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании, при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, после вакцинации против полиомиелита, кори.

При проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах выявляют детей, которые имеют высокий риск заболевания туберкулезом. Это дети у которых определяется:

§ вираж туберкулиновых проб;

§ нарастание туберкулиновой чувствительности;

§ гиперергические пробы Манту.

Вираж – это переход от отрицательной туберкулиновой пробы к положительной впервые в жизни. Вираж туберкулиновых проб свидетельствует о первичном инфицировании МБТ и опасности развития заболевания. У 50-60 % детей раннего возраста после вакцинации в роддоме и у 30-40 % школьников после ревакцинации БЦЖ регистрируются отрицательные туберкулиновые пробы, поэтому первая регистрация положительной пробы Манту отражает появление иммунных клеток в организме в результате внедрения туберкулезных микобактерий в организм.

Нарастание туберкулиновой чувствительности – это увеличение размера папулы по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более. Нарастание туберкулиновой чувствительности тоже расценивается как вираж, то есть отображает момент первичного инфицирования. Рост размера папулы при этом отражает увеличение количества иммунных клеток в результате инфицирования.

Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии

Гиперергические пробы Манту. Гиперергической считается проба с размером папулы более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых, а также при папуле любых размеров, но с наличием везикулы, некроза, лимфангита. Гиперергические пробы означают бурную реакцию организма на внедрение (размножение) в организме вирулентных МБТ.

Детей с такими изменениями следует направить на консультацию фтизиатра. Кроме того, к фтизиатру следует направить детей у которых определяется:

1. Постепенное нарастание чувствительности к туберкулину (увеличение размеров папулы) в течение нескольких лет;

2. Монотонная чувствительность к туберкулину в сочетании с двумя и больше неспецифическими факторами риска относительно заболевания туберкулезом

Положительная проба Манту у взрослых лиц не имеет существенного значения для диагностики туберкулеза и свидетельствует только об инфицировании, произошедшем в разные периоды жизни. Отрицательный результат туберкулинодиагностики часто встречается при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных лиц с глубоким угнетением иммунитета, когда иммунная система уже не может синтезировать иммунные клетки и антитела.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие симптомы входят в синдром интоксикации?

2. Какие жалобы больного свидетельствуют о поражении респираторной системы?

3. Какой характер носит кашель при развитии туберкулеза легких?

4. Какие анамнестические данные указывают на вероятность развития туберкулеза?

5. Какие сопутствующие заболевания являются факторами риска для развития туберкулеза?

6. Что нужно сделать, если у больного имеется кашель с мокротой больше 2 недель?

7. Как называются красные палочки, которые выявляются при микроскопии мазка мокроты у больных туберкулезом?

8. Как нужно окрасить мазок мокроты для исследования на наличие КУБ?

9. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для туберкулеза?

10. Что такое туберкулин?

11. В какую часть тела вводится туберкулин?

12. Через сколько часов нужно учитывать результат туберкулинодиагностики?

13. Кому проводится проба Манту с 2 ТЕ?

14. Как часто проводится проба Манту с 2 ТЕ?

15. Какая иммунологическая реакция лежит в основе туберкулинодиагностики?

16. Какие пробы Манту относят к гиперергическим?

17. Что такое «бустер-эффект»?

18. Какие результаты пробы Манту являются показаниями для выделения обследуемых в группу риска?

Источник

Диагностика туберкулеза у детей. Вопросы и ответы

1. Что такое проба Манту?

Это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез. Для его проведения используют туберкулин. Туберкулин не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Проба Манту позволяет зафиксировать встречу с инфекцией и провести мероприятия, предупреждающие заболевание туберкулёзом, либо выявить заболевание на ранней стадии.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба):

у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия);
у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Помочь правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

2. Кому проводится проба Манту?

Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно, при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации против туберкулеза.

3. Когда можно проводить пробу Манту?

Сразу после снятия карантина по детским инфекциям.
Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания.
Через 4 недели после проведения профилактических прививок.

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

4. Можно ли мочить пробу Манту?

Мочить можно, нельзя тереть мочалкой, заклеивать, чесать.

5. Когда оценивается результат?

Результат пробы оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

6. Каким может быть результат?

Отрицательный — полное отсутствии инфильтрата или гиперемии, наличие уколочной реакции (0-1 мм).
Сомнительный — инфильтрат размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера.
Положительный — инфильтрат размером 5 мм и более.
Гиперергический — инфильтрат 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

7. Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

с впервые выявленной положительной реакцией, не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более.

8. Что такое Диаскинтест?

Это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении. Представляет собой рекомбинантный белок, который содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

Диаскинтест ежегодно проводится детям с 8-ми до 17 лет, взрослым по показаниям.

9. Для чего используется Диаскинтест?

диагностика туберкулеза и оценки активности процесса;
дифференциальная диагностика туберкулеза;
дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии
наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

10. Когда оценивается результат?

Как и при пробе Манту, результат Диаскинтеста оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

11. Как оценивается результат Диаскинтеста?

отрицательный — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»;
сомнительный — при наличии гиперемии без инфильтрата;
положительный — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

12. В каком случае необходимо обратиться к фтизиатру?

Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.

13. Чем диаскинтест отличается от пробы Манту?

В организме ребёнка возможно присутствие трёх видов микобактерии туберкулёза:

это вакцинный штамм БЦЖ, который ребёнок получает при прививке.
это неактивные патогенные микобактерии (L-формы, они попали в организм и иммунитет с ними справился).
это патогенные микобактерии, которые активные, размножаются и готовы вызвать или уже вызвали заболевание туберкулёзом.

При присутствии любого из этих возбудителей проба Манту будет положительной, так как она показывает его наличие в организме. А вот проба с Диаскинтестом будет положительной только у тех, у которых есть активные, размножающиеся патогенные микобактерии туберкулёза.

14. Что такое T-SPOT.TB?

Это альтернативный метод обследования на туберкулезную инфекцию. Он относится к диагностическим тестам in vitro, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона.

Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной M.tuberculоsis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.

Все про аллергию

2. Подкожная проба Коха

Эту пробу используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза в случаях его неясной, сомнительной активности. Обычно вводят подкожно в область угла лопатки или

плеча у взрослых 20-50ТЕ, детей IO-20TE туберкулина. С целью
более точного подбора дозы определяют порог чувствительности пу
тем титрования разведении и последовательного увеличения дозы.
Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной,
общей и очаговой реакции (см. схему). Во всех случаях учитываются
изменения температуры тела пациента, измеряемой каждые три
часа, изменения СОЭ, формулы крови и уровня белковых фракций
сыворотки крови (гемо-, белково- и иммунотуберкулиновые про
бы). Предварительно эти показатели определяют до введения тубер
кулина и через 48 ч после него.

Ориентировочная основа действия при оценке пробы лоха

Местная реакция:

инфильтрат 5 мм и более

Общая реакция:

1) повышение температуры

2) недомогание

3) изменения в гемограмме

нет есть

Очаговая реакция:

1) появление/усиление/ локальных симптомов

2) появление МВТ

нет есть
Инфицирован, неактивный Туберкулез активный Туберкулез активный

3.Накожная градуированная туберкулиновая проба. Н.Н.Гринчар -Карпиловского (модифицированная проба Пирке)

Применяют эту пробу в клинических условиях для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом.

Для проведения пробы используют растворы туберкулина в различных концентрациях: 100,25,5 и 1%,а также контроль в виде 0,25% раствора карболовой кислоты. Туберкулин наносят на кожу

предплечья каплями, после чего оспопривипочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи, начиная с контроля. Реакцию оценивают через 24, 48, 72 часов и считают положительной при диаметре инфильтрата 5 мм и более на пробу со 100% туберкулином. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует о функциона!ьном напряжении защитных систем организма, о высокой специфической аллергии. При этом могут отмечаться различные размеры папул в зависимости от концентрации туберкулина. Чаще бывает адекватная реакция (величина папулы нарастает пропорционально более концентрированному туберкулину). У некоторых больных с иммунологическими нарушениями отмечаются неадекватные реакции: уравнительная (одинаковый размер папулы на разные концентрации туберкулина) и парадоксальная (небольшие папулы на высокую концентрацию туберкулина и большие величины папул на низкие концентрации).

III. ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ

ПОСТВАКЦИНАЛЬНОЙ И ИНФЕКЦИОННОЙ

АЛЛЕРГИИ К ТУБЕРКУЛИНУ

В условиях массовой противотуберкулезной вакцинации БЦЖ проба Манту с 2ТЕ ППД-Л выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. Для дифференцирования инфекционной и поствакцинальной аллергии учитываются следующие признаки:

1. Размер инфильтрата (папулы) при пробе Манту 2 ТЕ ППД-Л в зависимости от срока, прошедшего после прививки БЦЖ и размера послепрививочного рубчика.

2. Абсолютные размеры и изменение размеров папулы на пробу Манту в зависимости от срока, прошедшего после иммунизации БЦЖ (динамика туберкулиновой чувствительности).

3. Наличие или отсутствие контакта с больными туберкулезом.

4. Наличие клинических признаков заболевания.

При решении вопроса о характере аллергии следует учитывать срок появления положительной реакции при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л. Поствакцинапьная аллергия развивается в течение первых 1-1,5 лет после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ. Появление положительной реакции после предыдущей отрицательной пробы свидетельствует об инфицировании МВТ.

Стойкость и интенсивность поствакцинальной аллергии зависит от качества вакцинации БЦЖ. Ориентировочно судить об этом можно по соотношению размеров послепрививочного рубчика и реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако абсолютных критериев для дифференцирования поствакцинальной и инфекционной аллергии нет. Нередко вопрос о характере аллергии решается фтизиатром при динамическом наблюдении за пациентом в «О» группе диспансерного учета. При таком наблюдении можно повторить пробу Манту через 6 месяцев. Ребенка, подростка или взрослого следует считать инфицированными, если размер реакции не сохраняется или нарастает.

Для уточнения характера аллергии в противотуберкулезных учреждениях можно использовать кожную градуированную туберкулиновую пробу. Гиперергическая или неадекватная проба свидетельствует об инфицировании ребенка МВТ. Положительная кожная проба на 100% и 25% туберкулин спустя 3 и более лет после вакцинации

Читайте также: Аллергия на пыль

14′

БЦЖ также подтверждает инфицированность МВТ. В случае ныяи-ления контакта с больными туберкулезом или наличия симптомов интоксикациу вопрос о дифференциации аллергии следует решать в пользу инфекционной природы.

Помимо основных диагностических критериев используются дополнительные признаки — при оценке реакции учитываются окраска папулы, ее напряженность и четкость контуров, срок сохранения пигментации после угасания папулы. Для инфекционной аллергии более характерна ярко окрашенная, напряженная, четко очерченная папула, после рассасывания которой пигментация сохраняется несколько недель или месяцев.

Дифференциально-диагностические критерии отличия поствакцинальной и инфекционной аллергии представлены в таблице 3.

Таблица 3 Дифференцирование поствакцинальной и инфекционной аллергии

Срок,	Размер	Размер инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ
прошед-	прививоч-	ППД-Л
ший после	ного рубца
прививки	Поствакци-	Аллергия	Инфекционная
БЦЖ	нальная	неясной	аллергия
аллергия	этиологии
1 год	6-10 мм	5-15 мм	16 мм	17 мм и более —
2-5 мм	5-11 мм	12-15 мм	РППТИ
нет	сомни-	5-11 мм	16 мм и более —
тельная	РППТИ
,	12 мм и более —
РППТИ
2 года	Не имеет	Уменьшение	Увеличение	а) Вираж —
значения	размера ин-	размера ин-	РППТИ
фильтрата	фильтрата на	б) увеличение
или преж-	фоне поствак-	размера ин-
ний размер	цинальной	фильтрата на
аллергии на	фоне пост-
2-5 мм за пос-	вакциналь-
ледний год	ной аллергии
на 6 мм и бо-
лее за послед-
ний год —
РППТИ

Продолжение табл. 3

3-5 лет	Не имеет	Дальнейшее	а) Увеличение	а) Вираж —
значения	уменьшение	размера ин-	РППТИ
размера ин-	фильтрата	б) увеличение
фильтрата.	на фоне	размера ин-
Максималь-	поствакци-	фильтрата на
ный размер	нальной	фоне поствак-
инфильтрата	аллергии	цинальной
5-8 мм	за 1 г	аллергии на
б) Отсутствие	6 мм и более —
тенденции	РППТИ
к угасанию	в) при впервые
реакции	поставлен-
при дина-	ной пробе
мическом наблюдении	инфильтрат
12 мм
и более
г) если через
.	3 года после
вакцинации
или 4 года по-
сле ревакци-
нации размер
инфильтрата
увеличился
на 2-4 мм
с образова-
нием ин-
фильтрата
12 мм и более —
РППТИ
6-7 лет	Не имеет	Дальнейшее	Инфильтрат	Инфильтрат
значения	угасание ре-	5 мм	6 мм и более
акции до со-
мнительной
или отрица-
тельной

Определенные трудности при дифференциации поствакцинальной и инфекционной аллергии возникают у вакцинированных ту-беркулиноположительных детей, у которых спустя 2-4 года после

вакцинации не наблюдается угасания туберкулиновой чувствительности или документируется ее незначительное (2-4 мм) нарастание. Неясность характера туберкулиновой аллергии для врача является основанием для обследования ребенка в условиях противотуберкулезного диспансера. В таких случаях даже при отсутствии признаков заболевания туберкулезом дети и подростки наблюдаются 6-12мес по «О» (диагностической) группе учета диспансера. В условиях диспансера через бмес повторяют пробу Манту и по ее результатам дают заключение о характере туберкулиновой аллергии. Если размер инфильтрата уменьшается, ребенок или подросток снимается с учета с заключением «поствакцинальная аллергия». Если же размер инфильтрата остается неизменным или нарастает, делается заключение об инфицировании МВТ. Дети и подростки повторно обследуются и при отсутствии признаков заболевания берутся на учет по Yl-a группе. Началом РППТИ в подобных случаях считается дата постановки последней Пробы Манту. В этом случае назначается химио-профилактика изониазидом (8мг/кг в сутки) и дается отвод от профилактических прививок еще на 6 месяцев.

При нерегулярной постановке пробы Манту (интервал между пробами более 2 лет) могут выявляться явно инфицированные, у которых четко установить период инфицирования невозможно. Таких лиц необходимо также направлять в диспансер для обследования и наблюдения. При отсутствии признаков заболевания их наблюдают в «0»группе. Если при повторной постановке пробы Манту через 6 мес не выявляется существенного нарастания туберкулиновой чувствительности, они снимаются с учета диспансера. При этом им дается заключение «инфицирован более года» и рекомендация ежегодной постановки пробы Мант^. В случае если при повторной пробе Манту обнаруживается значительное нарастание туберкулиновой чувствительности (6 мм и более), таких лиц повторно обследуют в диспансере и при отсутствии признаков заболевания наблюдают по YI-A группе учета. Им также назначается профилактический прием изониазида 3 мес и рекомендуется отвод от профилактических прививок еще на 6 мес.

Таким образом, вышеуказанные основные дифференциально-диагностические критерии обычно позволяют врачу отдифференци-ровать поствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллергию. В сложных случаях необходима консультация фтизиатра, дообследование и наблюдение в условиях противотуберкулезного диспансера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулинодиагностика наряду с другими диагностическими методами (лучевая диагностика, микробиологическое, морфологическое, иммунологическое исследование и др.) позволяет своевременно диагностировать активный туберкулез у больных и провести его адекватное лечение. Результаты туберкулинодиагностики также позволяют оценить риск развития туберкулеза, осуществить специфическую профилактику, ревакцинацию БЦЖ. Это в свою очередь предупреждает развитие болезни и улучшает ее прогноз.

Source: 1piar.ru

Источник