Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии

Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии осуществляется согласно приложению № 9 к приказу № 324 Мин­здравмедпрома РФ от 22.11.95г.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так и поствак­цинальную аллергию. В врачу-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии (поствакцинальная или инфекционная) следует направлять детей с документацией, в которой кроме анамне­стических и клинических данных необходимо указать точные даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ; даты и результаты ранее сделанных туберкулиновых проб.

При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положи­тельная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением вирулент­ной инфекцией или она отражает поствакцинальную аллергию, следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции; количество полученных прививок БЦЖ; наличие и размер поствакци­нальных рубчиков; срок, прошедший после прививки; наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие клинических признаков заболевания. При этом следует учитывать, что поствакци­нальная аллергия имеет меньшую интенсивность и тенденцию к ее ос­лаблению при наблюдении в динамике по сравнению с инфекционной аллергией.

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину сле­дует учитывать, что на интенсивность положительных реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактив­ность ор­ганизма: наличие соматической патологии, общая аллергиче­ская на­строенность организма, фаза овариального цикла у девушек; индиви­дуальные характеристики чувствительности кожных покровов; сбалан­сированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на ре­зультаты массовой туберкулинодиагностики оказывает неблаго­прият­ные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т. д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировка и хранение туберкулина, применение нестандартного и некачественного инст­ру­ментария, погрешности в технике постановки и чтения реакций Манту.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными тубер­кулезом следует считать лиц, у которых: 1) отмечается впервые поло­жительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ; 2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) со­храняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более; 3) резкое усиле­ние чувствительности к туберкулину ( на 6 мм и более) у туберкулино­положительных детей.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2-3 мм) послепрививочные кож­ные знаки, у которых менее выражен прививочный иммунитет. По­этому “вираж” туберкулиновых реакций в 60-80% случаев насту­пает у детей, имевших в предшествующем году отрицательную реак­цию Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

У 20-40% детей “вираж” туберкулиновых реакций наступает среди туберкулиноположительных, имеющих в предшествующем году по­ствакцинальную аллергию. Этим детям первичное инфицирование ди­агностируется на основании динамического наблюдения в “О” группе диспансерного учета, где осуществляется дифференциальная диагно­стика поствакцинальной и инфекционной аллергии с повторением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 3 месяца. Если при повторно произ­веденной пробе реакции не снижаются или нарастают, наступившее первичное инфицирование становится очевидным.

4

:о : со со Изобретение относится к медицине а именно к педиатрии, в частности к иммуно-аллергическим способам диагностики, и может быть использовано для отличия внутрикожных аллергических реакций на туберкулин от аллергических туберкулиновых реакций, обусловленных инфицированием туберкулезом. Известен способ дифференциальной диагностики легочных заболеваний, основанный на изучении изменений свойств форменных элементов крови в ответ на введение специфического антигена — туберкулина {IJ . Недостатком способа является не{совершенность относительно применения в детской практике. Наиболее близким к изобретению является способ дифференциальной диагностики постинфекционной и поствак цинальной аллергии на туберкулин у жи вотнь х. Способ заключается в парентеральном введении туберкухмна, последующем учете аллергических реакций, исследовании в пробе крови у животных реакции связывания комплемента, сравнении и оценке ее результатов, с результатами аллергических реакций 2 . Однако известный способ нельзя использовать для дифференциальной диагностики постинфекционной и поствакцинальной аллергии у детей, в связи с чем требуется его усовершенствование. Известно, что внутрикожными тубер кулиновыми пробами (реакциями Манту) ежегодно обследуют всех детей и подростков для выявления их заражения туберкулезом, проявляющегося положительным результатом пробы. Однако положительный результат пробы Манту может быть обусловлен не заражением туберкулезом, а лишь введением в организм ослабленных микробактерий вакционного штамма-бациллы Кальметт Жерен (БЦЖ), которое проводят с целью прививки против туберкулеза новорожденным детям, а также в возрас те 7, 12 и 17 лет. Учитывая, что при вивкам против туберкулеза подвергаются 70-95% указанных возрастных групп, установление факта заражения туберкулезом у детей и подростков представляет значительные трудности Разграничения указанных двух состояний организма — постинфекционно 11 2 и поствакцинальной аллергии — имеет громадное значение для выбора дальнейшей врачебной тактики, так как в первом случае ребенок в проведении лечебных мероприятий не нуждается, а, в случае же инфицирования ему необходимо провести в срочном порядке курс профилактического лечения с целью предупреждения развития выраженных форм туберкулеза. В настоящее время разграничение этих двух состояний, одно из которых (поствакцинальная аллергия) является положительным для ребенка, а другое (постинфекционная аллергия) отрицательным, базируется лишь на оценке интенсивности туберкулиновых реакций и ик динамике в первые после прививки БЦЖ годы. Практика показывает, что часто (28,1%) отмечаются интенсивные поствакцинальные туберкулиновые реакции, величина папул которых может достигать 12-15 мм и более, и отмечается все большая тенденция к снижению туберкулиновой чувствительности у инфицированных туберкулезом детей, и довольно часто (38,1%) реакция Манту с двумя туберкулиновыми единицами даже у заболевших туберкулезом детей имеет сомнительньвй или слабо положительный характер. Целью изобретения является повышение точности и снижение травматичности способа. Указанная цель достигается тем, что согласно способу дифференциальной диагностики постинфекционной и поствакцинальной аллергии на туберкулин путем парентерального введения туберкулина с последующим учетом аллергических реакций, при исследовании детей до и после парентерального введения туберкулина у ребенка берут пробу крови и определяют в ней число нейтрофилов, далее опытной пробе крови добавляют туберкулин и рассчитывают число поврезкденных нейтрофилов на 100 клеток крови, вычисляют индекс повреждаемости нейтрофилов ИЛИ по формуле где Н — контрольное число нейтрофилов; число поврежденных нейтрофилов , и при значении индекса повреждаемости 0,02-0,04 определяют поствлкци- i нальную аллергию, а при значении индекса. 0,05 — 0,3 — постинфекционную аллергию к туберкулину. Способ осуществляют следующим путем. Утром натощак у ребенка определяют степень аллергической альтерации нейтрофилов (туберкулино-нейтральная проба по В.А.Фрадкину) и высчитывают индекс повреявдения нейтрофилов. Для этого в две стерильные пробирки вносят микропипеткой по 0,08 мл крови. В одну из них (опытную) добавляют 0,02 мл антигена (пять туберкулиновых единиц очищенного туберкулина бактериальные антигены) и 0,02 мл -ЗХ-ного раствора цитрата натрия, а во вторую (контрольную) — 0,02 мл 5%-ного цитрата натрия. Обе пробирки инкубируют при в течение 2 ч, а затем делают мазки и фиксируют их 3-5 мин в метиловом спирте или 40%-ным нейтральным фиксатором Шабадаша. Окрашивают по Шабадашу, Романовскому или Паппенгейму. Затем под микроскопом изучают структуру 100 нейтрофильньк лейкоцитов, учитывая при этом отдельно нормальные и поврежденные клетки в опытном и контрольном мазках. Число поврежденных клеток в контрольном мазке вычитают из числа таких же клеток опытного мазка и разность делят на 100. Полу(ченное частное характеризует индекс повреждаемости нейтрофилов. Результа пробы высчитывают по формуле . где ШН — индекс повреждаемости нейт рофилов ; -контрольное число нейтрофилов ; -число поврежденных нейтрофилов. . После забора крови на исследовани ребенку вводят внутрикожно две тубер кулиновые единицы очищенного туберкулина и через 24 ч повторяют определение индекса повреждаемости нейтрофилов с вычислением по этой же методике. Интерпретацию результатов ис следований осуществляют путем сравнения индексов повреждаемости нейтро филов до внутрикожногр введения дву туберкулиновых единиц очищенного туберкулина и после его введения. У детей, привитых с поствакциналь ной аллергией, результаты реакщш ал лергоцитолиза, лейкоцитов с туберкулином после внутрикожной инъекции двумя туберкулиновыми единицамиочищенного туберкулина практически остаются такими же, какие были до инъекции туберкулина, и максимальный индекс повреждения нейтрофилов не превышает 0,04 при среднем значении индекса повреждения нейтрофилов 0,0210,002. У инфицированных туберкулезом детей результаты реакции аллергоцитолиза лейкоцитов через 24 ч после инъекции двух туберкулиновых единиц превышают в 2-3 раза таковые до введения туберкулина, и индекс повреждения нейтрофилов колеблется в пределах 0,03 0,3 при среднем его значении 0,2±0,02 Пример 1. Больной С., 9 лет, направлен в консультативную поликлиНИ1 у института на дообследование fl связи с впервые положительной туберкулиновой -пробой с ТЕ ПДЦ (папула 7- мм). Ревакцинирован БЦЖ перед постугшением в школу в 7-летнем возрасте (рубец на месте БЦЖ 3 мм), В возрасте 8 лет реакция Манту в школе не проверена. При объективном обследовании в консультативной поликлинике какихлибо отклонений в статусе ребенка не выявлено, на обзорной рентгенограмме и срединной темограмме: легочные поля чистые, корни легких структурны. Анализ крови и мочи без патологических отклонений. Индекс повреждения нейтрофилов до внутрикожного введения туберкулина 0,20, а после введения 0,38. Папула на месте введения в ТЕ 7 мм. Учитывая значительное увеличение индекса повреждения нейтрофилов е провокационной пробы сделано заключение о постинфекционном характере туберкулиновой аллергии и установен диагноз: вираж туберкулиновых роб, VI группа диспансерного учета. Мальчик направлен для проведения курса химиопрофилактики в детский санаторий. Ретроспективно: на протяжении блиайших двух лет туберкулиновые реакии с 2 ТЕ остаются стойкоположитель ыми, что подтверяодает правильность деланного заключения о постинфекцинном характере туберкулинопой аллерии. Определение ИПН дало возможность установить инфицирование ребенка туберкулезом и уже на раннем этапе провести превентивные профилактические мероприятия по предупреждению локальной формы туберкулеза. П р и м е р 2. Больная С., 2,5ле вакцинирована БЩ{ при рождении (поперечник рубца 3 мм). В годовалом возрасте у девочки реакция Манту с 2 ТЕ оказалась положительной — папула 6 мм. Учитывая удовлетворительное состояние ребенка положительная реак ция Манту была расценена как прояв,ление поствакцинальной аллергии и углубленное обследование девочке не проведено. На втором году жизни девочка стала отставать в весе, наблюдались отдельные подъемы температуры, однако это объясняли острыми респираторными заболеваниями. Для дообследования девочка была направлена в консультативную поликлинику института. Повторная реакция Манту с 2 ТЕ в возрасте 2,5 лет оказалась почти такой же (папула 7 мм). Индекс повреждения нейтрофилов до проведения Манту 0,11, а после введения туберкулина 0,24. Учитывая результаты провокационной .пробы заподозрено наличие у девочки туберкулезной инфекции и назн чено рентгенологическое обследовани при котором выявлено расширение тени корня правого легкого за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Диагноз: правосторонний тубер кулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. Девочка направлена на стационарное лечение. Определение ИЩ1 дало возможность подтвердить инфицирование ребенка туберкулезом, провести целенаправлен ное дообследование и установить правильный диагноз заболевания. При-мерз. Больная М., 4 лет направлена на стационарное обследова ние., диагноз: ранняя туберкулезная интоксикация. Вакцинирована БЦЖ при рождении (поперечник рубца 2 мм). В 9-месячном возрасте перенесла пневмонию, в дальнейшем — острые респираторные заболевания 1-2 раза в году. Реакция Манту с 2 ТЕ в двухлетнем возрасте отрицательная, перед направлением в поликлинику — положительная (папула 5 мм) , При объективном обследовании установлено некоторое отставание в физическом развитии (вес 15 кг). Пальцируются единичные мелкие подчелюстные лимфатические узлы. Миндалины увеличены, рыхлые. Рентгенограмма легких: легочные поля чистые, корни легких структурны. Анализ крови: ускоренная СОЭ (16 мм/ч) небольшой лейкоцитоз (9000 в 1 мм). Индекс повреждения нейтрофилов крови до введения туберкулина 0,02, после введения 0,02. Установлен поствакцинальной характер туберкулиновой аллергии, заподозрено наличие хр. тонзиллита, который в дальнейшем был подтвержден. Определение индекса повреждения нейтрофилов, не изменившегося после провокации, дало возможность установить поствакцинальный характер аллергии и исключить у девочки туберкулез. П р и м е р 4. Больная И., 3 лет, направлена на дообследование, диагноз: вираж туберкулиновых проб. Привита БЦЖ при рождении (рубец 2 мм). В двух- и трехлетнем возрасте реакция Манту выпала положительной (папула 5 и 6 мм соответственно). При объективном обследовании в поликлинике каких-либо.отклонений от нор мы не выявлено. Индекс повреждения нейтрофилов до введения туберкулина 0,02, поСоте введения 0,03. Дано заключение о поствакцинальном характере аллергии. Ретроспективно: через год реакция Манту у девочки стала сомнительной (папула 3 мм), а еще через год отрицательной, что подтвердило поствакцинальный характер аллергии. Отсутствие выраженного увеличения ИПИ после введения туберкулина дало возможность установить поствакцинальный характер аллергии и избежать неоправданного назначения девочке химиопрепаратов е профилактической целью. Преимущество способа диф(})еренциальной диагностики постинфекционной и поствакцинальной аллергии у детей заключается в возможности максимальHoio сокращения количества крови ребенка, необходимого для исследования (до 0,2 вместо 5,0 — 8,0 мл), и в

711433998

простоте исследования, не требующеговозможном уменьшении процента днагуникального оборудования и дефицит-ностических ошибок, в получении доных реактивов, в возможности осущест-стоверной информац-ии для определения

вления исследований в амбулаторныхдальнейшей врачебной тактики в кажусловиях, в большей четкости и досто- 5Дом случае положительных туберкуливерности заключений и максимально .новых проб.