Феномен перекрестной аллергии
Медики обнаружили взаимосвязь между пищевой аллергией и хроническим панкреатитом. Как теперь следует лечить эти заболевания? Консультирует главный врач воронежской компании «Новые медицинские технологии» Леонид Леонидович Кораблин.
— Раньше считалось, что пищевая аллергия и панкреатит — совершенно разные недуги. Почему сегодня их связывают между собой?
— Причины панкреатита изучены достаточно хорошо. Это, прежде всего, желчнокаменная болезнь. А также злоупотребление алкоголем. Аллергия ранее рассматривалась лишь как заболевание, сопутствующее хроническому панкреатиту. Но не имеющее с ним общих «корней».
Однако было замечено, что у детей хронический панкреатит развивается и при нормальной работе желчевыводящих путей. И алкоголь дети не употребляют. Но тем не менее поджелудочная железа у них страдает. И чаще всего именно у малышей-аллергиков.
В дальнейшем ученые объяснили этот феномен. Биологически активные вещества, выделяющиеся в кровь при пищевой аллергии, влияют на тонус сосудов. И тем самым нарушают циркуляцию крови в поджелудочной железе. Следствием ухудшения питания органа может как раз и стать хронический панкреатит.
— Насколько данные, полученные при наблюдении за детьми, актуальны для взрослых?
— Главные звенья в развитии панкреатита у взрослых — все равно заболевания желчевыводящей системы, особенности питания и образа жизни. Однако пищевая аллергия у них может утяжелить уже имеющийся панкреатит. Поэтому непереносимость продуктов нужно выявлять, после чего принимать меры по профилактике и лечению такой аллергии.
— Могут ли продукты, на которые у человека аллергия, вызвать обострение панкреатита?
— Нет, острый панкреатит при пищевой аллергии практически никогда не развивается. Чаще всего формируется и прогрессирует хронический панкреатит. Строение поджелудочной железы таково, что даже небольшое нарушение кровообращения приводит к отеку и, как следствие, к снижению поступления к клеткам кислорода и питательных веществ. Но поджелудочная железа обладает высокими возможностями, поэтому острого развития приступа не происходит. Тем не менее длительное нарушение кровообращения может привести к снижению выработки ферментов.
А нарушение процессов переваривания, в свою очередь, поддерживает аллергию, так как увеличивает поступление в организм аллергенов. Таким образом, существует и обратная связь между аллергией и повреждением поджелудочной железы.
— Известно, что есть истинная пищевая аллергия и непереносимость отдельных продуктов. Что представляет наибольшую угрозу для поджелудочной железы?
— Речь идет, прежде всего, об истинной аллергии на продукты. Ее причиной, как правило, становятся белки пищи. Организм человека в ответ на съеденный продукт вырабатывает антитела. В результате в крови появляются биологически активные вещества.
Истинная пищевая аллергия чаще всего развивается на продукты, богатые белком: морскую рыбу, морепродукты — креветки, крабы, устрицы. Высокими аллергенными свойствами обладает белок куриного яйца. Несколько реже бывают реакции на мясо, молочные и соевые продукты, фундук и арахис. К традиционным аллергенам относят также цитрусовые, клубнику, землянику, шоколад.
Еще одна причина пищевой аллергии — всевозможные пищевые добавки. Это красители, ароматизаторы, эмульгаторы, антиоксиданты, загустители, ферменты, консерванты. Все они могут вызвать аллергическую реакцию и, следовательно, ухудшить состояние поджелудочной железы.
Однако и непереносимость отдельных продуктов может представлять угрозу здоровью. Люди иногда не догадываются о том, как они реагируют на те или иные продукты. Между тем непереносимость приводит к хроническому воспалению, что тоже сказывается на поджелудочной железе. Кроме того, проявления пищевой непереносимости могут провоцировать хроническую усталость, запоры, отеки, депрессию, нарушения сна и другие проблемы со здоровьем.
— Как выявить пищевую аллергию?
— В последние годы появилась возможность проверить организм на пищевую аллергию и непереносимость продуктов. Для этого необходимо сдать анализ крови. Как правило, определяется реакция на наиболее известные продукты.
Сегодня есть и новые возможности в диагностике пищевой аллергии. Раньше анализ был качественным. То есть можно было только сказать, есть аллергия или нет. Сейчас оценить аллергическую реакцию можно количественно, выявляя степень тяжести реакции.
Это стало возможным благодаря новой диагностической системе «3gAllergy», которая используется, к примеру, в нашей клинике. Новый метод полностью автоматизирован и позволяет избежать ошибок из-за «человеческого» фактора. Методика не имеет противопоказаний.
— А как быть, если аллергия выявляется почти на все продукты?
— Так не бывает. Абсолютное большинство пациентов с пищевой аллергией реагирует менее чем на десяток пищевых продуктов из 90-100. Поэтому каждый человек после диагностики может подо-брать себе вкусное и безопасное блюдо.
В то же время нужно учитывать и феномен так называемой перекрестной аллергии. Так, например, при непереносимости молока возникает реакция на сметану, творог, сливочное масло, колбасы. При неприятии куриного мяса лучше исключить из питания куриный бульон и мясо утки. При аллергии на клубнику возможна реакция на малину, смородину, ежевику, землянику и бруснику. Яблоки дают перекрестные реакции с грушей, айвой, а морковь —
с петрушкой. При аллергии на кефир возможна реакция и на дрожжевое тесто, квас, шипучие напитки.
— Пищевая аллергия — диагноз на всю жизнь? Или она может изменяться с возрастом?
— Аллергия на рыбу, морепродукты, арахис и орехи обычно самостоятельно не исчезает и сохраняется в течение всей жизни. По другим продуктам ситуация не такая однозначная.
Есть мнение, что дети «перерастают» аллергию на молоко, яйца, соевые продукты и пшеницу. Однако бывает, что пищевая аллергия с возрастом становится скрытой и не дает явных симптомов. При этом реакция на продукт все равно есть. Поэтому-то проверка организма на аллергены важна. Особенно, если человек страдал в детстве «диатезом» или другой разновидностью реакций на пищу.
— Как изменились принципы лечения пищевой аллергии в свете новых данных о ее связи с панкреатитом?
— Лечение пищевой аллергии начинают с исключения из питания вызвавших ее аллергенов и назначения противоаллергических средств, например цетиризина, лоратадина.
Важный компонент лечения — применение препаратов пищеварительных ферментов. Они нормализуют процессы переваривания, уменьшают поступление аллергенов из кишечника. Помимо этого, такие ферменты снижают нагрузку на поджелудочную железу.
Что касается хронического панкреатита, то пациентам с этим диагнозом рекомендуется пройти диагностику на наличие пищевой аллергии. Если это невозможно, то им просто следует исключить их рациона высокоаллергенные продукты.
— Можно ли как-то снизить опасность продуктов для аллергиков?
— Есть несколько рекомендаций. Пищу лучше готовить на пару, тушить, запекать или варить. Картофель нужно вымачивать в холодной воде в течение 12-14 часов, периодически ее меняя. Крупу замачивать также в холодной воде, но уже на более короткое время — 1-2 часа.
При варке мяса как минимум один раз нужно сливать бульон для удаления вредных веществ. Замечено, что аллергию нередко провоцируют не белки мяса, а гормоны или антибиотики, которыми лечили животное.
NULL
Источник
Могут ли перекрестные аллергические реакции на пищевые антигены быть причиной рецидивирующего панкреатита у детей с пищевой аллергией?
О.А. Субботина1, Н.А. Геппе1, Е.А. Примак2, О.А. Сурикова1, В.П. Орехова3
1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2Пушкинская районная больница им. проф. В.Н. Розанова, Московская область
3Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков, Москва
Лекарственная и пищевая аллергия в 80% случаев является причиной дуоденального воспаления, нарушающего функцию протоков поджелудочной железы. Однако в ряде случаев элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией не дает достаточного эффекта. В статье показано влияние перекрестных аллергических реакций на течение рецидивирующего панкреатита у 28 детей с пищевой аллергией (средний возраст 11,7±2,9 лет).
пищевая аллергия, перекрестные аллергические реакции, панкреатит рецидивирующий, аллергические реакции на лекарственные средства, гастроинтестинальная пищевая аллергия, тучные клетки, иммуноморфология двенадцатиперстной кишки
В качестве дополнительного диагностического критерия применялось определение коэффициента дегрануляции тучных клеток в слизистой оболочке кишечника (соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным), с помощью которого показано влияние перекрестных аллергических реакций (между пищевыми антигенами и медикаментами животного происхождения) на длительность и частоту обострений хронического панкреатита у детей с пищевой сенсибилизацией. Исключение ферментных препаратов при сенсибилизации к свинине и эубиотиков, приготовленных с использованием сахарозо-желатино-молочной среды, при сенсибилизации к белку коровьего молока и говядины позволило добиться улучшения самочувствия в более короткие сроки (на 2-3 дня) и сократить частоту рецидивов. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет показало, что частота повторных обострений заболевания у 11 детей с исключением перекрестных аллергических реакций в первый год наблюдения составила 9,1%, во второй год — 9,1% и в третий год — 0%, а в группе сравнения (17 детей) частота обострений составила соответственно 23,5; 35,3 и 35,3%. У пациентов основной группы было отмечено некоторое общее увеличение тучных клеток в слизистой оболочке тощей кишки — с 211,7 до 230,2 мм2 (р>0,05) при уменьшении дегранулированных форм с 163,6 до 138,7 мм2 (р>0,05) и достоверном увеличении недегранулированных форм с 47,41 до 91,51 мм2 (р<0,05), что приводило к достоверному снижению коэффициента дегрануляции тучных клеток с 3,2±0,62/мм2 до 1,24±0,26/мм2 (р<0,0001). Таким образом, дуоденальная этиология рецидивирующего панкреатита, обусловленная пищевыми антигенами или воздействием перекрестных аллергических реакций, может быть диагностирована с помощью дополнительного диагностического критерия — коэффициента дегрануляции тучных клеток, величина которого превышает 1,5, свидетельствует об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и об аллергическом воспалении.
Поиск новых факторов, провоцирующих острый и обострение рецидивирующего панкреатита, не теряет своей актуальности ввиду того, что эффективность терапии этого заболевания находится в прямой зависимости от успешного устранения факторов, приводящих к развитию заболевания. Известно, что только в 10% случаев заболевание связано непосредственно с эндогенной причиной, а в 70% случаев повреждение вызывается экзогенными причинами. В 20% случаев причину заболевания установить не удается. Одной из причин обострения панкреатита являются заболевания, нарушающие функцию протоков поджелудочной железы, развивающиеся при иммунном воспалении двенадцатиперстной кишки. Причиной дуоденального воспаления в 80% случаев является лекарственная и пищевая аллергия и только в 20% все остальные воспалительные заболевания [8].
Впервые вопрос о роли пищевой аллергии в этиологии заболеваний поджелудочной железы был поднят в 1990 г. [6]. В статье описано 2 случая рецидивирующего панкреатита, связанного с употреблением в пищу таких пищевых продуктов, как говядина, молоко, картофель, рыба, яйца, бананы, киви. В настоящее время уже ряд авторов приводит неопровержимые доказательства этого факта [3-6]. В 2012 г. был вновь поднят вопрос о рецидивирующем панкреатите у детей с пищевой аллергией при описании тяжелой анафилактической реакции с острыми симптомами панкреатита в ответ на повторное введение трески у 8-летнего ребенка [7]. Казалось бы, вопрос о значимости в этиологии заболеваний поджелудочной железы ясен, тем не менее в ряде случаев элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией не дает эффекта. Нет достаточных доказательств возможной роли перекрестных аллергических реакций между пищевыми аллергенами и лекарственными средствами животного происхождения, хотя на практике этому находится достаточно много подтверждений.
В связи с этим целью настоящего исследования было установление у детей с сенсибилизацией к белку коровьего молока, говядины и свинины наличие перекрестных аллергических реакций на применяемые для лечения заболеваний поджелудочной железы медикаменты, в производстве которых используются белки животного происхождения.
Материал и методы
Исследования проведены на базе Университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им И.М. Сеченова» МЗ РФ. Были отобраны срезы биоптатов 28 детей, у которых диагностированы хронический рецидивирующий панкреатит, с трудом поддающийся терапии, и пищевая аллергия на белок коровьего молока, говядины и свинины. Диагноз хронического рецидивирующего панкреатита ставили на основании данных анамнеза, клинических проявлений (появление боли в верхней части живота, тошноты, рвоты, снижения аппетита), изменений в биохимическом анализе крови (повышение активности панкреатических ферментов) и данных УЗИ органов брюшной полости. Диагноз пищевой аллергии ставили на основании анамнеза, данных эффективности элиминационной диеты, результатов кожных проб с помощью прик-теста, наличия повышенной концентрации общего и специфических иммуноглобулинов Е и обострения кожных проявлений пищевой аллергии при введении в пищу непереносимых продуктов. У всех включенных в исследование детей пищевая аллергия проявлялась в виде кожных проявлений, сопутствующим диагнозом был атопический дерматит. Кроме того, обязательными критериями включения были строгое соблюдение элиминационной диеты в период лечения, отсутствие в анамнезе указаний на лекарственную аллергию, наличие свободных срезов биоптатов до и после лечения после иммуноморфологического исследования, проводимого в рамках планового обследования.
После отбора биопсий по историям болезни по вышеперечисленным критериям и анализа результатов лечения были выделены две группы пациентов (средний возраст 11,7±2,9 лет). Пациентам 1-й группы (11 детей) в течение первых 3 дней после обследования и назначения планового лечения были отменены лекарственные средства, которые могут быть причастны к развитию перекрестных аллергических реакций. При сенсибилизации к белкам коровьего молока и говядине были исключены эубиотики, в производстве которых применяется сахарозо-желатино-молочная среда (ацилакт и лактобактерин производства ООО фирма «Фермент» и ООО «Ланафарм»), а при сенсибилизации к свинине были исключены ферментные препараты, произведенные из поджелудочной железы свиньи. 2-й группе детей (17 детей) ферментные препараты и эубиотики проводили по стандартной схеме лечения.
Были проанализированы данные анамнеза, клинические проявления, выявление возбудителей кишечной инфекции в кале или дуоденальном содержимом, результаты определения активности амилазы в крови, иммуноморфологические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для исключения дуоденальной патологии как одного из этиологических факторов рецидивирующего панкреатита с определением общего количества лимфоцитов, плазмацитов, тучных клеток, в том числе дегранулированных и недегранулированных форм, с определением коэффициента дегрануляции тучных клеток (соотношение дегранулированных форм к недегранулированым); если величина последнего превышала 1,5, говорили об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки [2]. Биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки фиксировали в растворе Карнуа, окрашивали гематоксилином и эозином, а для определения количества тучных клеток дополнительные срезы окрашивали 0,5% толуидиновым синим при рН 0,5 в течение 30 мин [1].
Результаты и обсуждение
Анализ историй болезни 28 детей показал, что после выявления гиперамелаземии, подтверждающей обострение панкреатита, и получения результатов эндоскопического и иммуноморфологического исследования детям была назначена терапия в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002 г.), которая включала назначение диетотерапии с исключением всех непереносимых пищевых продуктов, анальгетиков, спазмолитиков для купирования боли, ферментных препаратов, антисекреторных средств и антибактериальной антигистаминной терапии (по показаниям).
Положительная динамика клинических проявлений у детей 1-й группы опережала таковую у детей 2-й группы в среднем на 2-3 дня: активность амилазы снизилась с 372±46 до 140±38 МЕ/л (р<0,05) на 3-4-й день, состояние и самочувствие улучшилось на 3-5-й день. У детей, которым проводили только стандартную терапию (2-я группа больных), улучшение состояния и самочувствия было зарегистрировано не ранее 8-10-го дня госпитализации, а активность амилазы снизилась на 5-8-й день лечения с 297±22 до 147 ± 28 МЕ/л (р<0,05).
Для подтверждения или исключения воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке в план обследования пациентов была включена гастродуоденоскопия с изучением биоптатов двенадцатиперстной кишки. Наличие лимфоплазмацитарной инфильтрации является определяющим фактором подтверждения воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки [8]. Сравнительный анализ иммуноморфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал отсутствие достоверной разницы количества лимфоцитов как у пациентов разных групп, так и в периоды ремиссии и обострения рецидивирующего панкреатита у детей из одной и той же группы (рис. 1).
Рис. 1. Количество лимфоцитов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество клеток в объемных долях, в %.
Здесь и на рис. 2-4: треугольником обозначена средняя величина по группе; линией — пределы колебаний.
Количество плазмацитов после лечения у пациентов 1-й группы снизилось на 20,5%, однако различия не достигли уровня достоверной значимости (рис. 2). Отсутствие достоверного изменения количества лимфоцитов и плазмацитов у наблюдаемых нами пациентов свидетельствует о малой вероятности дуоденального воспаления, связанного с влиянием условно патогенной кишечной флоры.
Рис. 2. Количество плазмацитов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество клеток в объемных долях в %.
Для выявления аллергического воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки был определен коэффициент дегрануляции тучных клеток в слизистой оболочке кишечника. Общее количество тучных клеток у пациентов из разных групп не имело достоверных различий, как и не различалось у обследованных из одной группы до и после лечения (рис. 3А). Подсчет дегранулированных форм, т.е. клеток, которые высвободили большее количество гранул гистамина, показал их некоторое уменьшение после лечения у пациентов 1-й группы (рис. 3Б), однако достоверность изменений р>0,05.
Рис. 3. Изменение количества тучных клеток до и после лечения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом: А — общее количество тучных клеток, Б — дегранулированных и В — недегранулированных форм. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество тучных клеток в мм2.
Как следует из данных, представленных на рис. 3, у пациентов 1-й группы отмечено некоторое общее увеличение тучных клеток на 8,7% (р>0,05) при уменьшении дегранулированных форм на 15,2% (р>0,05) и достоверном увеличении недегранулированных форм в 1,9 раза (р<0,05). Таким образом, в целом процесс дегрануляции тучных клеток у детей 1-й группы уменьшился по сравнению с детьми из 2-й группой. Для объективной оценки этого процесса применен коэффициент дегрануляции тучных клеток (соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным). Анализ повторных иммуноморфологических исследований биоптатов двенадцатиперстной кишки показал, что коэффициент дегрануляции тучных клеток у пациентов 1-й группы достоверно снизился в 2,6 раза (р<0,0001) за счет увеличения числа недегранулированных форм. В то же время достоверных иммуноморфологических изменений в биоптатах двенадцатиперстной кишки пациентов 2-й группы не обнаружено, коэффициент дегрануляции тучных клеток после лечения не изменился (р>0,5) (рис. 4).
Рис. 4. Изменение коэффициента дегрануляции тучных клеток до и после лечения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество тучных клеток в мм2.
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что пищевые антигены в процессе производства лекарственных средств на основе белка животного происхождения сохраняют свои антигенные свойства, несмотря на промышленную обработку и физико-химическое воздействие в процессе производства, и могут быть причиной перекрестных аллергических реакций у пациентов с пищевой аллергией. Подтверждает это и тот факт, что катамнестическое наблюдение в течение 3 лет показало, что частота повторных обострений рецидивирующего панкреатита у детей 1-й группы в первый год наблюдения составила 9,1%, во второй год — 9,1% и в третий год — 0%. Во 2-й группе частота обострений составила соответственно 23,5; 35,3 и 35,3%.
Таким образом, индивидуально подобранное лечение с исключением медикаментов, способных стать причиной перекрестных аллергических реакций, позволило добиться улучшения самочувствия в более короткие сроки у детей с рецидивирующим панкреатитом; у пациентов с частыми рецидивами заболевания сроки ремиссии увеличились до 1,5-2 лет. Дуоденальная этиология рецидивирующего панкреатита, обусловленная воздействием пищевых антигенов или как результат перекрестных аллергических реакций, может быть диагностирована с помощью вычисления коэффициента дегрануляции тучных клеток, значения которого, превышающие 1,5, свидетельствуют об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и об аллергическом воспалении. Повышение точности определения этиологии панкреатита позволяет подобрать оптимальную тактику лечения, исключить осложнения, связанные с антигенным воздействием на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и приводящие к хроническому и необратимому поражению поджелудочной железы.
Сведения об авторах
Субботина Ольга Александровна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИО педиатрии НОКЦ «Здоровый ребенок». Первый МГМУ им И.М. Сеченова. : nimka@inbox.ru
Геппе Наталья Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней. Первый МГМУ им И.М. Сеченова. : geppe@mail.ru
Примак Елена Алексеевна — кандидат медицинских наук, врач-педиатр. Пушкинская районная больница им. проф. В.Н. Розанова. : primak57@mail.ru
Литература
1. Аруин Л.И, Балаболкин И.И., Субботина О.А, и др. Слизистая оболочка тощей кишки при аллергии к белкам злаков.// Архив патологии.- 1992.- №6.- С.20-24.
2. Субботина О.А. и др. Способ диагностики гастроинтестинальной пищевой аллергии.// Патент РФ № 2131217, опубл. 10.06.1999.
3. Gastaminza G, Bernaola G, Camino ME. Acute pancreatitis caused by allergy to kiwi fruit.// Allergy.- 1998.-V. 53.-P. 1104-1105.
4. De Diego Lorenzo A, et al. Acute pancreatitis associated with milk allergy.// Int J Pancreatol.- 1992.- Dec.-№ 3.- Р. 319-321.
5. Inamura H, Kashiwase Y, Morioka J, Kurosawa M. Acute pancreatitis possibly caused by allergy to bananas.// J Investig Allergol Clin Immunol.- 2005.-V. 15.-№ 3.-P. 222-224.
6. Matteo A., Sarles H. Is food allergy a cause of acute pancreatitis?// Pancreas.-1990.- Mar.- V. 5.- №. 2.- Р. 234-237.
7. Pellegrino K. et al. Severe reaction in a child with asymptomatic codfish allergy: Food challenge reactivating recurrent pancreatitis.// Ital J Pediatr.- 2012.-V. 38.-P. 16.
8. Tositti G, Fabris P, Barnes E.,et al. Pancreatic hyperamylasemia during acute gastroenteritis: incidence and clinical relevance.//BMC Infectious Diseases.-2001.-№ 1.-Р. 18-23.
Источник