Гастроинтестинальная аллергия у детей

Гастроинтестинальная аллергия у детей

Гастроинтестинальная аллергия — это поражение желудоч­но-кишечного тракта аллергической природы, которое занимает второе место среди патологии, связанной с пищевой аллергией [1, 2].

Гастроинтестинальную аллергию вызывают пищевые аллергены.

На первом месте стоит аллергия к белкам коровьего молока, которое содержит до 15 антигенов, из них наиболее активны αS1-казеин, γ-казеин. На втором месте — белок куриного яйца. На третьем месте — рыба и морепродукты.

Из пищевых волокон растительного происхождения играют роль такие злаки, как пшеница, рожь, овес, греча. В настоящее время много реакций на рис и сою. Аллергические реакции могут вызывать фрукты (цитрусовые, яблоки, бананы и др.), ягоды (малина, смородина и др.), овощи (помидоры, морковь, свекла).

Факторы риска развития гастроинтестинальной аллергии

К факторам риска по развитию гастроинтестинальной аллергии относят:

• генетические факторы — повышенная частота антигенов HLA-B8 и DW3;
• антенатальные факторы, приводящие к внутриутробной сенсибилизации плода: злоупотребление беременной облигатными аллергенами, ОРВИ, применение антибиотиков, профессиональные вредности и др.;
• роды путем кесарева сечения, что приводит к нарушению микрофлоры кишечника;
• раннее искусственное вскармливание;
• гигиенические факторы: снижение антигенной микробной нагрузки в связи с малочисленностью семьи и улучшением жизненных условий.

В основе развития гастроинтестинальной пищевой аллергии лежит:

• снижение оральной толерантности к пищевым аллергенам;
• аллергическая реакция в желудочно-кишечном тракте;
• развитие аллергического воспаления в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Причины снижения оральной толерантности к пищевым аллергенам:

У детей раннего возраста:

• функциональная незрелость, в том числе ферментативная недостаточность;
• недостаточность секреторного IgA;
• избыточный кишечный антигенный контакт;
• иммуносупрессивное воздействие перенесенных вирусных инфекций.

У детей старшего возраста:

• следствие воздействия кишечных ирритантов, гельминтов, кишечного кандидоза.

Типы аллергических реакций, вызывающих гастроинтестинальную аллергию:

• IgE-опосредованные;
• не-IgE-опосредованные;
• иммунокомплексные и клеточно-опосредованные.

В ответ на аллерген происходит активация Т-хелперов 2-го типа — Th2-клеток, которые выделяют интерлейкины IL4, IL5 и IL13, переключающие В-лимфоцит на гиперпродукцию IgE. IgE фиксируется на клетках-мишенях: тучных клетках, базофилах. При повторном поступлении аллергена происходит реакция антиген-антитело, выделение преформированных медиаторов (гистамин и др.) и синтез новых (лейкотриены, простагландины), которые вызывают раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. В раннюю фазу аллергической реакции происходит действие медиаторов на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, которая является в данном случае шоковым органом. Медиаторы вызывают спазм гладкой мускулатуры (кишечные колики, боли в животе), гиперсекрецию слизи (рвота, диарея) и отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В позднюю фазу аллергической реакции отмечается миграция в очаг воспаления эозинофилов, активированных Т-лифмоцитов, выработка провоспалительных цитокинов, что поддерживает хроническое аллергическое воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [3-6].

Реже в патогенезе гастроинтестинальной аллергии могут иметь место не-IgE-опосредованные аллергические реакции:

• Иммунокомплексные реакции — в ответ на аллерген синтезируются IgG, IgM, образуются иммунные комплексы, активируется комплемент, что приводит к выделению медиаторов аллергии, развитию иммунного воспаления в ЖКТ.
• Клеточно-опосредованные реакции — образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты, выделяющие цитокины, приводящие к аллергическому воспалению.

По не-IgE-опосредованному типу развиваются: энтероколит на пищевой белок, проктит.

Имеется зависимость клинических проявления гастроинтестинальной аллергии от уровня сенсибилизации и возраста ребенка.

Формы гастроинтестинальной аллергии

В зависимости от уровня сенсибилизации выделяют следующие формы гастроинтестинальной аллергии:

Оральный аллергический синдром

• аллергический эзофагит;
• аллергичеcкий гастрит;
• кишечная колика;
• аллергическая энтеропатия;
• аллергический колит;
• признаки хейлита, гингивита, глоссита: отечность губ, слизистой оболочки полости рта, языка;
• рецидивирующего афтозного стоматита.

Аллергический эзофагит

У детей раннего возраста:

• напоминает клинику пилороспазма: рвота в течение одного часа после кормления;
• выраженный болевой синдром во время приема пищи.

У детей старшего возраста:

• ощущение онемения, жжения по ходу пищевода;
• боли в горле и за грудиной;
• затруднение глотания из-за дискинезии и отека пищевода.

Аллергический гастрит

При аллергическом гастрите через несколько минут после приема аллергена:

• схваткообразные боли в эпигастрии;
• рецидивирующая рвота.

Аллергическая энтеропатия

Рецидивирующая диарея, возникающая после приема пищевого аллергена.

Кишечная колика

• начало приступа после кормления пищевым аллергеном;
• громкий пронзительный крик;
• покраснение лица, бледность носогубного треугольника;
• живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу, стопы холодные;
• руки прижаты к туловищу.

Аллергический колит

• боли в животе через 12-36 ч после приема пищи;
• наличие в стуле стекловидной слизи;
• ректальное кровотечение — гемоколит.

Тяжелые формы гастроинтестинальной аллергии

К тяжелым формам гастроинтестинальной аллергии относят аллергический гастроэнтероколит с такими клиническими симптомами, как:

• многократная рвота;
• вздутие живота;
• частый жидкий стул;
• большое количество слизи и крови;

У детей старшего возраста длительное антигенное раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может приводить к формированию язв.

Особенности гастроинтестинальной аллергии

Особенностями гастроинтестинальной аллергии у детей являются:

У детей до 3 лет:

• боли в животе (у детей грудного возраста чаще кишечные колики);
• метеоризм;
• неустойчивый стул (до 5-6 раз в сутки, разжижен с примесью слизи, иногда крови);
• срыгивания, рвота;
• явные и скрытые кишечные кровотечения, приводящие к анемии;
• симптомы связаны с приемом пищевых аллергенов и исчезают после устранения их из рациона питания.

У детей от 3 до 6 лет:

• более выражены симптомы желудочной диспепсии: изжога, тошнота, рвота;
• реже, чем в раннем возрасте, возникают симптомы кишечной диспепсии: метеоризм и диарея;
• абдоминальные боли менее интенсивные, чем у детей грудного возраста;
• симптомы связаны с приемом пищевых аллергенов и исчезают после устранения их из рациона питания.

У детей школьного возраста:

• клиническая картина имеет более стертый характер;
• наиболее часто наблюдаются абдоминальные боли;
• проявления желудочной диспепсии (отрыжка, изжога, тошнота);
• проявления кишечной диспепсии (запоры);
• снижение аппетита и полное отвращение к продукту, вызвавшему аллергический процесс.

Диагностика гастроинтестинальной аллергии

При диагностике гастроинтестинальной [7, 8] аллергии необходимы:

1. Сбор аллергологического анамнеза:

• наследственная отягощенность по аллергии;
• наличие у ребенка кожных или респираторных форм аллергии.

2. Определение клинических особенностей:

• связь заболевания с пищевыми аллергенами;
• абдоминальные боли, кишечные колики;
• диспептические явления (рвота, жидкий стул с прозрачной слизью и кровью);
• нормальная температура тела, отсутствие интоксикации;
• положительная динамика после элиминации аллергена и назначения антигистаминных препаратов.

3. Лабораторные методы исследования включают:

• общий анализ крови — эозинофилия;
• копрограмма — в кале светлая слизь и эритроциты;
• эндоскопия: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка — бледная слизистая оболочка, слизь, симптом манной крупы, линейные бороздки;
• гистология ≥ 20 эозинофилов в поле зрения.

4. Специфическое аллергологическое обследование:

• кожные тесты с пищевыми аллергенами (скарификационные, prik-test);
• определение общего IgE;
• определение аллергенспецифических IgE и IgG4.

Лечение гастроинтестинальной аллергии

Лечение гастроинтестинальной аллергии включает:

• диетотерапию с элиминацией причинно-значимых аллергенов (исключаются высокосенсибилизирующие и индивидуально непереносимые продукты);
• фармакотерапию:
• антигистаминные средства;
• мембраностабилизаторы;
• энтеросорбенты;
• ферменты.

Диетотерапия в грудном возрасте

При естественном вскармливании: строгая гипоаллергенная диета матери. Из рациона питания исключаются продукты с высокой сенсибилизирующей активностью и индивидуально непереносимые продукты.

При искусственном вскармливании назначаются только лечебные смеси:

• белковые гидролизаты: полные — сывороточные и казеиновые;
• соевые смеси используют у детей старше 6 месяцев. Их применение ограничено, поскольку к ним быстро развивается сенсибилизация;
• смеси на основе новозеландского козьего молока: Нэнни классика с рождения до 1 года, Нэнни 1 с пребиотиками для детей от 0 до 6 месяцев, Нэнни 2 с пребиотиками для детей от 6 месяцев до 1 года, Нэнни 3 — для детей старше 1 года.

Имеются отличия белкового состава новозеландского козьего молока от коровьего молока. В нем практически отсутствует αS1-казеин, основным казеиновым белком является β-казеин. Такая пропорция близка к составу женского молока. В желудке образуется менее плотный сгусток. Его переваривание значительно облегчается. Формирование мягкого казеинового сгустка ускоряет расщепление сывороточных белков. Полное переваривание белков козьего молока объясняет низкий риск развития аллергических реакций при употреблении новозеландского козьего молока.

Преимущества смесей новозеландского козьего молока:

• практически отсутствует αS1-казе­ин, являющийся основным белком коровьего молока, вызывающим аллергические реакции;
• не содержит сахарозы и глюкозы;
• не содержит вкусовых добавок и красителей;
• по составу смеси Нэнни для детей с рождения максимально приближены к женскому молоку.

Противопоказания к назначению смесей Нэнни:

• лактазная недостаточность;
• аллергия на козье молоко;
• при иммунологическом обследовании диагностированная сенсибилизация к белкам козьего молока.

Особенности введения прикорма детям с гастроинтестинальной аллергией

Особенности введения прикорма детям с гастроинтестинальной аллергией:

• прикорм вводится не ранее 5 месяцев;
• овощное пюре только монокомпонентное;
• каши безмолочные гипоаллергенные, например гречневая, рисовая, кукурузная. При отсутствии аллергии на белки козьего молока рекомендуются гречневая и рисовая Бибикаши на основе новозеланского козьего молока;
• мясо кролика, конины, индейки, свинины, баранины, говядины.

Примерное меню ребенка 7 месяцев, больного пищевой аллергией, находящегося на искусственном вскармливании:

• 6 ч. Смесь Нэнни 2 с пребиотиками 200 мл.
• 10 ч. Гречневая Бибикаша 200 мл.
• 14 ч. Овощное пюре из кабачков 150 мл, мясное пюре (мясо кролика) 50 г.
• 18 ч. Смесь Нэнни 2 с пребиотиками 200 мл.
• 22 ч. Смесь Нэнни 2 с пребиотиками 200 мл.

Детям грудного возраста не рекомендуется цельное козье молоко. Это неадаптированный продукт. В нем слишком высокий уровень минеральных веществ, что является повышенной нагрузкой на пищеварительную систему и почки ребенка, и недостаточное количество витаминов и особенно фолиевой кислоты, что может быть причиной развития мегалобластной анемии.

Фармакотерапия

Антигистаминные препараты: с 1-месячного возраста — Фенистил (капли), Супрастин (таблетки) 2-3 раза в день, с 6 месяцев — Зиртек (капли) — 1 раз в день, с 1 года — Эриус (сироп) 1 раз в день. Курс лечения 2-3 недели.

Мембраностабилизаторы в периоде ремиссии — Кетотифен 2 раза в день, Налкром 3-4 раза в день. Курс лечения 2-3 месяца.

Энтеросорбенты. В периоде обострении 10-14 дней — Энтеросгель (паста, гель) 2-3 раза в день, Смекта, Фильтрум, Лактофильтрум.

Ферменты — Креон, Мезим форте, Панцитрат 2-3 недели.

Симптоматическая терапия: при рвоте — Мотилиум, при метеоризме, кишечных коликах — Эспумизан, Саб симплекс.

Профилактика гастроинтестинальной аллергии

В группах риска по развитию пищевой аллергии, в которую включаются дети, имеющие семейную отягощенность по аллергическим заболеваниям, рекомендуется:

• соблюдение беременной и во время лактации рациональной диеты. При наличии у беременной аллергической реакции из диеты исключают высокоаллергенные продукты;
• устранение профессиональной вредности;
• прекращение курения;
• грудное вскармливание как минимум до 4-6 месяцев жизни;
• не рекомендуется раннее (до 4 месяцев жизни) введение прикорма;
• при невозможности грудного вскармливания детям из группы риска по развитию аллергических заболеваний рекомендуется использовать частичные гидролизаты белка или смеси Нэнни на основе козьего молока: Нэнни классика, Нэнни 1 с пребиотиками, Нэнни 2 с пребиотиками, Нэнни 3;
• формирование толерантности ребенка к действию распространенных аллергенов.

Литература

1. Баранов А. А., Балаболкин И. И., Субботина О. А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М.: Издательский дом «Династия». 2002. 180 с.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. 2001. № 4. С. 4-6.
3. Gómez-Llorente C., Muñoz S., Gil A. Role of Toll-like receptors in the development of immunotolerance ted by probiotics // Proc Nutr Soc. 2010, Aug; 69 (3): 381-389. Epub 2010 Apr 23.
4. Shanahan F. Nutrient tasting and aling mechanisms in the gut V. Mechanisms of immunologic sensation of intestinal contents // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2000, Feb; 278 (2): G191-196.
5. Van der Sluys Veer A., Biemond I., Verspaget H. W. et al. Faecal parameters in the assessment of activity in inflammatory bowel disease // Scand J Gastroenterol. 1999; 34 (Suppl 230): 106-110.
6. Mantis N. J., Forbes S. J. Secretory IgA: arresting microbial pathogens at epithelial borders // Immunol Invest. 2010; 39 (4-5): 383-406. Review.
7. Brandtzaeg P. Up on mucosal immunoglobulin A in gastrointestinal disease // Curr Opin Gastroenterol. 2010, Nov; 26 (6): 554-563.
8. Chahine B. G., Bahna S. L. The role of the gut mucosal immunity in the development of tolerance versus development of allergy to food // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010, Aug; 10 (4): 394-399.

Т. Г. Маланичева*, 1, доктор медицинских наук, профессор

Н. В. Зиатдинова*, кандидат медицинских наук

С. Н. Денисова**, доктор медицинских наук

* ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: tgmal@mail.ru

Источник

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,580

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Берестенникова Л.Н. 1

1 Департамент клинического питания Nestle Health Science

В настоящее время до 10 % детского населения страдают пищевой аллергией, при этом возникновение её отмечается чаще в детском возрасте. Основной причиной пищевой аллергии в грудном возрасте является аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) с частотой встречаемости до 3 % в этой популяции. Ведущими клиническими проявлениями АБКМ у детей наиболее часто 50-60 % являются изменения со стороны кожи (в частности, атопический дерматит). К наиболее частым респираторным проявлениям АБКМ относятся аллергический ринит и бронхиальная астма (встречаются у 20-30 % детей с пищевой аллергией) [1, 2]. У 40-50 % детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развивается бронхиальная астма [2]. По данным разных исследований аллергические поражения желудочно-кишечного тракта встречаются у 32-60 % больных с АБКМ. Часто перечисленные формы пищевой аллергии носят смешанный характер [1, 19]. Данная патология при отсутствии своевременной и полноценной терапии существенно ухудшает качество жизни не только детей, но и членов их семей, может приводить к инвалидизации пациентов [3].

аллергия

коровье молоко

терапия

1. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации. Под редакцией А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, Т.Э. Боровик, С.Г. Макаровой. — М.: «Педиатр», 2014.

2. Пищевая аллергия у детей. Под редакцией И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. — М.: «Династия», 2010.

3. Цыбульская И.С., Цыбульский В.Б., Монахов М.В. Коэффициенты инвалидизации детей как показатели частоты и тяжести заболеваний, адекватности установления инвалидности (работы МСЭК) и степени ее предотвратимости. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья и населения». — 2010. — № 2.

4. Koletzko S., et al. ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Aug;55(2):221-9.

5. Fiocchi A., et al. Diagnosis and Rationale for Action Against Cow’s Milk Allergy (DRACMA): a summary report. J J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1119-28.

6. Muraro A., et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Allergy. 2014. 69(8):1008-25.

EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy.

Muraro A1, Werfel T,

7. Francavilla R., et al. Effect of lactose on gut microbiota and bolome of infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2012 Aug;23(5):420-7.

8. Innis S.M. Perinatal Biochemistry and physiology of long-chain polyunsaturated fatty acids. J Pediatr 2003;143:S1-S8.

9. Niggemann B., et al. Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow’s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Jun;19(4):348-54.

10. Vandenplas Y., et al. Treating cow’s milk protein allergy: a double-blind randomized trial comparing two extensively hydrolysed formulas with probiotics. Acta Paediatr. 2013 Oct;102(10):990-8.

11. Rapp M., et al «Characterization of an extensively hydrolyzed whey intant formula with a low bitterness». Presented as a poster at The Food Allergy and Anaphylaxis Meeting in Nice, France 7-9 February 2013.

12. Vandenplas Y., Plaskie K., Hauser B. Safety and adequacy of a semi-elemental formula for children with gastro-intestinal disease. Amino Acids. 2010 Mar;38(3):909-14.

13. Vandenplas Y., Plaskie K. Safety and adequacy of an optimized formula for pediatric patients with cow’s milk-sensitive enteropathy. Minerva Pediatr. 2010 Aug;62(4):339-45.

14. Fan Y., Robert S. Chapkin R. Importance of Dietary g-Linolenic GLA dietary sources. J. Nutr. 1998; 128: 1411-1414.

15. Nowak-Wegrzyn A., Czerkies L., Saavedra J. Evaluation of hypoallergenicity of a new, amino-acid based formula. Presented at EAACI-WAO World Allergy and Asthma Congress in Milan June 24, 2013. Abstract 307.

16. Edte A, et al. Alfamino Formula Change vs. Neocate Competitive Benchmarking Test — Germany. Nestlé Health Science. 2014.

17. Marten B., Pfeuffer M., Schrezenmeir J. Medium-chain triglycerides. International Dairy Journal. 2006; 16:1374-1382.

18. Kennedy K., Fewtrell M.S., Morley R., Abbott R., Quinlan P.T., Wells J CK et al. Double-blind, randomized trial of a synthetic triacylglycerol in formula-fed term infants: effects on s biochemistry, s characteristics, and bone mineralization Am J Clin Nutr. 1999;70: 920-7.

19. Høst A. Frequency of cow’s milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Dec;89(6 Suppl 1):33-7.

Основой терапии АБКМ у детей с рождения в настоящее время является назначение специализированных гипоаллергенных смесей. По данным современных рекомендаций ведущих отечественных и зарубежных обществ аллергологов у детей с АБКМ на искусственном вскармливании следует избегать использования смесей на основе цельного белка коровьего молока и прикормы, содержащих БКМ или немодифицированный белок других животных (коз, овец, верблюдов) [1, 4, 5].

Соевые смеси имеют недостатки в питательных свойствах, всасывание минералов и микроэлементов может быть ниже из-за содержания фитатов, кроме того они содержат заметные количества изофлавонов со слабым эстрогенным действием, что может привести к высокой концентрации последних в сыворотке крови у детей раннего возраста. ESPGHAN рассматривают высокогидролизованные белковые смеси (ВГС) или смеси на основе аминокислот, как более предпочтительные в сравнении со смесями на основе белков сои для диетического лечения детей с АБКМ [4].

Гипоаллергенные смеси на основе высокогидролизованного белка, а также на основе аминокислот рекомендованы к использованию у детей с АБКМ в качестве элиминационной диеты. Элиминационные диеты также входят в стандарты оказания медицинской помощи детям с данной патологией. Продолжительность элиминации молочных продуктов (элиминационная диета) с заменой их гипоаллергенными смесями с диагностической целью составляет 1 до 4х недель, с лечебной целью от 6 до 18 месяцев см. рис. 1, 2 [1, 4]. Согласно рекомендациям ESPGHAN дети на искусственном вскармливании с подтверждённой АБКМ должны получать ВГС с доказанной эффективностью, как терапию первой линии. Смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве единственного источника азота, являются лучшим вариантом лечения у детей, продолжающих реагировать на ВГС. Этот риск сохраняется у < 10 % всех детей АБКМ. Риск непереносимости ВГС может быть и выше при тяжелой энтеропатии или множественной пищевой аллергии. В этих случаях, аминокислотные смеси могут использоваться в качестве первой линии терапии. У новорожденных с крайне тяжелыми или угрожающими жизни симптомами, в качестве первого выбора может рассматриваться смесь на основе свободных аминокислот [4-6]. Смеси на основе высокогидролизованного коровьего белка и на основе аминокислот рекомендованы также и отечественными руководствами по лечению АБКМ у детей с рождения [1].

Рис. 1. Алгоритм ведения детей до года и старше с подозрением на АБКМ [4]

Рис. 2. Лечение АБКМ у детей до года и старше [4]

Рис. 3. Основные принципы дифференцированного назначения смесей при АБКМ

Примерно 50 % детей до года с АБКМ имеют проявления атопического дерматита [4]. Диагноз АБКМ иммунологически подтверждается примерно у трети детей с атопическим дерматитом [5]. При АБКМ, сопровождающейся нетяжёлыми проявлениями атопического дерматита без симптомов энтеропатии (50-60 % детей АБКМ), у детей с рождения элиминационная диета, как правило, начинается с высокогидролизованной смеси, содержащей лактозу [19]. Согласно рекомендациям ESPGHAN полный отказ от использования лактозы при АБКМ больше не считается целесообразным, ВГС с лактозой эффективны и безопасны при АБКМ. Лактоза входит в состав грудного молока в количестве 70 % от углеводного компонента (в зависимости от региона и пищевого поведения), необходима для нормального роста и развития ребёнка. Лактоза основной пищевой субстрат для становления оптимального состава кишечной микробиоты (не только лактобацилл). В процессе ферментации (усвоения) лактозы микробиотой выделяются вещества, необходимые для нормального функционирования энтероцитов, улучшает всасывание Са, Мg, Мn. Лактоза — единственный источник галактозы, из которой синтезируются галактоцереброзиды, необходимые для нормального развития головного мозга и сетчатки глаза в первые месяцы жизни ребенка [4, 7].

Смесь «Алфаре Аллерджи» содержит высокогидролизованный белок молочной сыворотки, благодаря чему не вызывает аллергическую реакцию у > 90 % младенцев и детей с подтверждённой АБКМ. Количество лактозы в составе смеси приближено к грудному молоку. Очищенная лактоза в пропорции, аналогичной грудному молоку, улучшает вкусовые качества смеси в сравнении с высокогидролизованными безлактозными смесями. Содержание в «Алфаре Аллерджи» незаменимых длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (соотношение докозагексаеновой:арахидоновой жирных кислот (ДГК:АРК) = 1:1) обеспечивает правильное развитие головного мозга и сетчатки глаза у детей с рождения [8]. Низкая осмолярность смеси — 252 мОсм/л обеспечивает её безопасность и хорошую переносимость у грудных детей. Эффективность (гипоаллергенность и поддержка нормального роста), а также безопасность «Алфаре Аллерджи» была доказана в двух рандомизированных клинических исследованиях, результаты которых подтверждают, что смесь Алфаре Аллерджи безопасна и хорошо переносима у младенцев с диагнозом АБКМ. Niggemann др в 2008 изучали безопасность и эффективность новой высокогидролизованной смеси «Алфаре Аллерджи» для новорожденных детей с аллергией на белок коровьего молока. В качестве сравнения был использован Неокейт, результаты подтверждают, что смесь «Алфаре Аллерджи» безопасна и хорошо переносима у младенцев с диагнозом аллергия на белок коровьего молока (АБКМ). Не было выявлено никаких существенных различий между двумя группами в динамике роста новорожденных. Выраженность желудочно-кишечных и дыхательных симптомов аллергии была также одинаковой в обеих группах. У младенцев, получающих Алфаре Аллерджи было значительно меньше случаев рвоты, чем у детей, которых кормили Неокейтом, а также мягкий стул отмечался значительно чаще [9].

Vandenplas и др. в 2013 проводили исследование эффективности Алфаре Аллерджи для лечения АБКМ. В этом исследовании контрольной смесью был Нутрамиген. Различия между двумя группами были оценены в баллах для изменений по сравнению с исходными для каждого из отдельных симптомов АБКМ (т.е. плач, срыгивание, консистенция стула, атопический дерматит, крапивница и респираторные симптомы). Значимых различий между двумя группами выявлено не было, все симптомы улучшились по сравнению с исходным уровнем. Нормальный рост наблюдался в обеих группах без существенных различий по данным любого из измерений роста. Терапевтическая эффективность обеих тестируемых формул была сопоставима. Обе формулы были безопасны и хорошо переносимы, это подтверждает, что Алфаре Аллерджи является безопасной и эффективной смесью для лечения детей с АБКМ [10].

Rapp M et al, 2013 проводили сравнительный анализ степени гидролиза и его влияния на аллергеность in vitro и вкусовой профиль смеси «Алфаре Аллерджи» и «Нутрамиген». Вкусовые сравнения в паре «Алфаре Аллерджи» и «Нутрамиген» проводили с матерями и медицинскими работниками. Cравнение смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки («Алфаре Аллерджи», Нестле) в сравнении со смесью на основе высокогидролизованного казеина(«Нутрамиген», Мид Джонсон) методом эксклюзионной хроматографии показало, что в данных смесях 99 % и 98 % пептидов соответственно имели молекулярную массу менее 1000 Да. Несмотря на различия в содержании остаточного ßЛГ, обе исследованные детские смеси обладали очень низкими и сравнимыми показателями аллергенности в условиях in vitro. Кроме того, изучение вкусового профиля и вкусовых предпочтений в паре «Алфаре Аллерджи» и «Нутрамиген», проводившееся с матерями и медицинскими работниками, показало, что высокогидролизованная смесь «Алфаре Аллерджи» была менее горькой, чем «Нутрамиген» (предпочитают 89 % медицинских работников и 97 % матерей) [11].

Область применения гипоаллергенной, содержащей лактозу, смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки «Алфаре Аллерджи»:

— детям с нетяжёлыми формами АБКМ (кожные проявления) с рождения.

При АБКМ, сопровождающейся энтеропатиями, безлактозные ВГС показаны для использования в первой линии диетотерапии [1, 4]. Это связано с высоким риском наличия вторичной лактазной недостаточности у больных АБКМ с симптомами поражения кишечника. Основным клиническим проявлением тяжёлых нарушений пищеварения и всасывания у детей является острая и хроническая диарея и задержка роста и развития. Ключевым механизмом развития диареи является повреждение слизистой тонкого кишечника на фоне АБКМ. В смеси «Алфаре», предназначенной детям с АБКМ и поражением ЖКТ, для максимального усвоения и переносимости белковый компонент представлен высокогидролизованным белком молочной сыворотки, благодаря чему не вызывает аллергическую реакцию у > 90 % младенцев и детей с подтверждённой аллергией к белку коровьего молока (АБКМ). Эффективность и безопасность смеси подтверждена реальной клинической практикой за более чем 20 лет существования. Гипоаллергенность и безопасность доказаны также в рандомизированных клинических исследованиях [12, 13]. Ультрафильтрованный высокогидролизованный сывороточный белок с минимальной аллергенностью легко всасывается и хорошо переносится даже при тяжёлом поражении слизистой. Другим ключевым фактором переносимости смеси при тяжёлых повреждениях слизистой является очень низкая осмолярность (194 мОсм/л). Отсутствие в составе смеси лактозы, модифицированный жировой профиль также обеспечивают эффективность смеси при АБКМ, сопровождающейся поражением кишечника. Смесь содержит 40 % среднецепочечных триглицеридов от жирового компонента для облегчения переваривания и всасывания жиров, что обеспечивает быструю компенсацию недостаточности питания, нормальный рост и развитие ребёнка. Смесь «Алфаре» обогащена нуклеотидами для поддержания восстановления функции эпителия кишечника. Противовоспалительные длинноцепочечные жирные кислоты докозагексаеновая (ДГК) и гамма-линоленовая (ГЛА) помогают восстановить повреждённую слизистую кишечника [14]. Хороший вкус обеспечивает приверженность к лечению.

Область применения гипоаллергенной безлактозной смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки «Алфаре»:

— высокогидролизованная терапевтическая смесь первой линии для детей с нарушением функции ЖКТ (мальабсорбция) и АБКМ и/или пищевой непереносимостью.

Детям с тяжёлой клинической картиной АБКМ (например, тяжёлый атопический дерматит, крапивница, анафилактические реакции по типу отёка Квинке, бронхиальная астма или аллергический энтероколит, осложнённые задержкой роста, и/или гипопротеинемией, и /или выраженной анемией) с лечебной целью назначают аминокислотные смеси. Смеси на основе аминокислот рекомендованы как европейскими (ESPGHAN 2012) и международными (DRACMA 2010; EAACI 2014 — уровень доказательности IA), так и отечественными руководствами, в качестве элиминационных диет для лечения АБКМ у детей с тяжёлыми проявлениями АБКМ и при непереносимости гипоаллергенных смесей на основе высокогидродизованного белка коровьего молока [3-6]. Так по рекомендации экспертов ESPGHAN (2012) смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве единственного источника азота, являются лучшим вариантом лечения у детей, продолжающих реагировать на высокогидролизованные смеси. Этот риск сохраняется у < 10 % всех детей АБКМ [3]. В недавних рекомендациях EAACI (2014) смеси на основе аминокислот могут быть особенно рекомендованы подгруппе пациентов с наиболее тяжёлыми симптомами АБКМ (уровень доказательности

I грейд A) [5].

«Алфаре Амино» это балансированная 100 % гипоаллергенная смесь на основе аминокислот. Согласно критериям Американской Академии Педиатрии (American Academy of Pediatrics 2000), гипоаллергенные формулы должны продемонстрировать отсутствие аллергической реакции у 90 % младенцев или детей с АБКМ с достоверностью 95 % в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании. Гипоаллергенность смеси «Алфаре Амино» доказана рандомизированными клиническими исследованиями [15], которые показали, что «Алфаре Амино» удовлетворяет критериям гипоаллергенности (American Academy of Pediatrics 2000) и рекомендована для лечения АБКМ, смесь также показала высокую безопасность (не было зарегистрировано никаких изменений стула, аллергических проявлений или признаков непереносимости). Изучение вкусовых характеристик «Алфаре Амино» по сравнению с Неокейт среди медицинских работников и матерей показывало, что вкус «Алфаре Амино» нравился больше, чем Неокейт (по 7-балльной шкале 4,1

против 3,6) [16].

Аминокислотный состав максимально приближен к грудному молоку, что обеспечивает физиологичность и безопасность смеси. Обладает приятным вкусом благодаря оптимально подобранному составу аминокислот и углеводов. Специализированная смесь липидов для оптимального развития головного мозга и зрения: ДГК и АРК в соотношении 1:1. Содержание среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) 25 % от жирового компонента и структурированных липидов (4.5 % от СЦТ) обеспечивает всасываемость и усвояемость жиров для быстрого роста и восполнения потери в весе ребёнка [17]. 4.5 % жиров «Алфаре Амино» как и в грудном молоке представлена в форме бета-пальмитатов — структурированных триглицеридов с высокой частотой расположения пальмитиновой кислоты в позицию sn-2 (средняя или бета) на основе глицерола. Пальмитиновая кислота легче абсорбируется из sn-2 позиции, чем жирные кислоты из других позиций, что улучшает характеристики стула, повышает абсорбцию кальция, положительно влияет на минерализацию костей [18]. Смесь изоосмолярна, осмолярность 300 мОсм/л, что обеспечивает высокую толерантность. Не содержит лактозу и глютен, благодаря чему может использоваться при вторичной лактазной недостаточности. Алфаре Амино обладает нейтральным вкусом, хорошо переносится, что позволяет кормить и соблюдать диету ребёнка без отказа от продукта.

Область применения смеси на основе аминокислот «Алфаре Амино»:

— первая линия в тяжёлых случаях АБКМ, пищевой непереносимости у детей с рождения;

— вторая линия терапии для детей с непереносимостью ?