Генитальная аллергия

Содержание статьи

Генитальная аллергия — это совокупность патологических состояний аллергического генеза, характеризующихся поражением кожи и слизистых оболочек в области половых органов. Симптомы различаются в зависимости от формы заболевания, возможно покраснение, отечность, зуд, жжение и сухость кожных покровов в зоне поражения. Диагностика производится посредством осмотра половых органов, изучения анамнеза больного, выявления специфических антител в крови и проведения аллергологических тестов. Лечение включает устранение контактов с аллергеном, симптоматическую и десенсибилизирующую терапию.

Общие сведения

Генитальная аллергия является достаточно распространенным состоянием, однако нередко ее путают с венерическими или гинекологическими заболеваниями. Патология примерно с одинаковой частотой поражает лиц мужского и женского пола. Болезнь может иметь изолированный характер (проявляться только на половых органах) или быть частью более широкого симптомокомплекса — к примеру, синдрома Лайелла, дерматитов, крапивницы. Отличием данной аллергии является вероятность поражения органов мочевыводящей и половой систем (уретриты, баланопоститы и вульвовагиниты).

Генитальная аллергия

Причины

Как и другие аллергические патологии, данное нарушение возникает в ответ на попадание в организм особых веществ-аллергенов — соединений, провоцирующих необычные реакции иммунитета. Пути проникновения антигенов различаются, могут быть локальными и системными. В первом случае симптомы наблюдаются при непосредственном контакте слизистых оболочек и кожи с провоцирующими соединениями. При системных формах аллерген проникает парентерально, через пищеварительный тракт или дыхательные пути и потенцирует локальные изменения через каскад патогенетических реакций. Выделяют следующие основные источники опасных в плане генитальной аллергии веществ:

Средства контрацепции. Механические средства защиты от нежелательной беременности и ЗППП нередко провоцируют аллергические реакции из-за тесного контакта с половыми органами. Вызывать проявления патологии у женщин и у мужчин способно использование презервативов, спермицидных средств в форме мазей, гелей и вагинальных суппозиториев. В роли аллергена может выступать латекс или вспомогательные компоненты контрацептивов.
Мужская сперма. У некоторых женщин зуд и покраснение вульвы, половых губ,кожи лобка возникают при попадании на них семенной жидкости во время полового контакта. Установлено, что причиной таких реакций является гиперчувствительность к гликопротеидам спермы.
Лекарственные препараты. Различные средства могут провоцировать генитальную аллергию, как при местном, так и при системном использовании. Реакции непереносимости нередко отмечаютсяв случае локального нанесения антисептиков в виде растворов или мазей. При пероральном или парентеральном приеме сульфаниламидных и йодсодержащих лекарств также иногда обнаруживается поражение покровов половых органов.
Косметические и гигиенические средства. Разнообразные шампуни, гели для душа, косметика для интимной гигиены имеют сложный химический состав и могут содержать аллергены. Патологические симптомы развиваются после использования данных средств.
Нижнее белье. Низкое качество материалов, наличие в составе ткани синтетики или латекса может спровоцировать аллергию. Как правило, она имеет характер контактного дерматита, протекающего по механизму реакции замедленного типа. Большое количество синтетических материалов также затрудняет вентиляцию и испарение жидкости, ухудшая дыхание кожи.

Патогенез

В основном патогенез генитальной аллергии соответствует первому и четвертому типам иммунных реакций (согласно классификации по Джеллу и Кумбсу). Чаще всего регистрируется реагиновый вариант (первый тип), иногда заболевание возникает по причине замедленных клеточных реакций (контактный дерматит). И в том, и в другом случае необходим первоначальный контакт с аллергеном, в ходе которого происходит его распознавание иммунной системой и формирование «аллергической готовности». У больного образуются иммунологические клетки памяти, которые при повторных контактах с провоцирующим веществом способны запустить аллергический процесс.

При непереносимости первого типа повторный контакт с антигеном вызывает ускоренное образование особых антител класса М и Е. Последние обладают способностью стимулировать тканевые базофилы, расположенные в коже и слизистых оболочках, вызывая их дегрануляцию. В ее ходе в ткани выделяются гистамин, серотонин и другие соединения, ответственные за развитие покраснения, отека и зуда при аллергии. Замедленные реакции клеточного типа формируются достаточно медленно при долгом и неоднократном контакте с аллергеном. Помимо неспецифической симптоматики аллергия в зоне гениталий может проявляться как баланопостит и уретрит у мужчин или как вульвовагинит у женщин.

Классификация

Существует несколько основных клинических вариантов генитальной аллергии, различающихся между собой этиологией и симптоматикой. Определение типа заболевания играет немаловажную роль в выявлении его причин и в разработке тактики лечения врачом-аллергологом или дерматологом. Общепринятая классификация содержит следующие разновидности патологии:

Острый аллергический дерматит. Наиболее распространенный тип, включающий в себя широкий перечень состояний — баланопостит у мужчин, покраснение и зуд больших половых губ и промежности у женщин. Может быть обусловлен местным или системным воздействием аллергена. К этой группе относят и некоторые формы лекарственной аллергии — например, генитальное поражение при синдроме Лайелла.
Острый аллергический уретрит. Характеризуется воспалением мочеиспускательного канала, по своим симптомам практически не отличается от инфекционного острого уретрита. Чаще всего возникает при непереносимости антисептических средств, вводимых в уретру для лечения и экстренной профилактики ЗППП.
Острый аллергический вульвовагинит. Женский вариант аллергии, при котором развивается отек и зуд вульвы, больших и малых половых губ, уздечки клитора. Распространенными причинами являются местное применение спермицидных или лекарственных мазей и суппозиториев, а также непереносимость компонентов семенной жидкости.
Фиксированная эритема. Редкая форма аллергии, сопровождающаяся появлением пятна темно-красного цвета с четкими границами. Становится следствием парентерального или перорального применения некоторых лекарственных средств — чаще всего противомикробных препаратов из группы сульфаниламидов.
Хронические формы аллергии. Длительно протекающие разновидности патологии, которые нередко приводят к сухости кожных покровов или их лихенификации. Обычно возникают в результате непереносимости компонентов средств для гигиены и ухода за кожей, нижнего белья.

Симптомы генитальной аллергии

Главной особенностью заболевания является локализация кожных проявлений в зоне, включающей в себя наружные половые органы, промежность и перианальную область. Иногда изменения распространяются на внутренние поверхности бедер и нижние участки живота. Наиболее частыми симптомами считаются эритема, кожный зуд, реже — отек тканей. У мужчин нередко поражается кожа мошонки, развивается баланопостит. У женщин часто отмечается отек половых губ, зуд вульвы, ощущение жжения во влагалище, особенно после половых контактов.

Некоторые разновидности болезни могут провоцировать воспаление терминальных отделов мочевыделительных путей — уретрит. В таком случае к симптомам присоединяются неприятные ощущения при мочеиспускании (жжение, болезненность), частые ложные позывы. Фиксированная эритема на фоне лекарственной аллергии приводит только к ограниченному покраснению кожи, зуд и другие субъективные проявления отсутствуют. Длительность течения сильно отличается при разных формах генитальной аллергии, зависит от продолжительности контакта с аллергеном. Обычно кожные нарушения исчезают в течение 2-3 дней после устранения провоцирующего вещества.

Осложнения

Серьезные осложнения при генитальной аллергии наблюдаются крайне редко. Самым частым последствием заболевания становится инфекция кожи, обусловленная попаданием микроорганизмов в ткани. Баланопостит в редких случаях приводит к развитию парафимоза, требующего срочного медицинского вмешательства. В результате аллергического воспаления крайней плоти могут возникать рубцовые изменения, сопровождающиеся появлением синехий и фимоза. У женщин заболевание является предрасполагающим фактором к поражению мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты). Косвенной угрозой аллергии считается тот факт, что она способна маскировать симптомы некоторых венерических заболеваний, становясь причиной ошибочной диагностики.

Диагностика

В клинической дерматологии определение генитальной аллергии часто не представляет сложностей из-за выраженности симптомов. Основные диагностические мероприятия направлены не столько на уточнение вида патологии, сколько на выяснение ее причин, исключение иных кожных или венерических заболеваний. Точная идентификация аллергена позволяет дать больному правильные рекомендации для профилактики рецидивов аллергии в будущем. Назначают следующие диагностические процедуры:

Опрос и осмотр. Специалист осматривает область гениталий больного, оценивает состояние кожных покровов, распространенность и выраженность нарушений. При необходимости проводится консультация гинеколога. Путем опроса выясняют давность проявлений, наличие зуда и болезненности, уточняют возможную связь симптоматики с использованием косметических средств и приемом продуктов питания.
Лабораторные анализы.В обязательном порядке производят серологические исследования на наличие антител к возбудителям основных ЗППП — гонореи, хламидиоза, сифилиса, которые могут маскироваться под аллергическими проявлениями. Выполняют определение специфических IgE посредством иммуноферментного анализа.
Аллергологические тесты. На основе данных анамнеза сужают круг возможных аллергенов, затем посредством скарификационных кожных аллергопроб (прик-тест) проводят точную идентификацию. Наиболее часто изучают реакцию организма на антигены латекса, семенной жидкости, некоторые лекарственные средства.

Дифференциальную диагностику осуществляют с венерическими патологиями и некоторыми системными кожными заболеваниями (экзема, себорея). При развитии уретрита с учетом данных общего анализа мочи и уретрального мазка подтверждают его неинфекционный характер. Исключают наличие кандидоза (головки члена у мужчин и влагалища у женщин), при котором нередко наблюдается смешанное воспаление инфекционно-аллергического характера.

Лечение генитальной аллергии

Основными целями терапии являются устранение симптомов, ограничение дальнейших контактов больного с аллергеном и профилактика возможных осложнений. Для облегчения состояния пациента используют антигистаминные средства — в каплях для детей или в форме таблеток для взрослых. Уменьшение воспаления и зуда можно достичь применением успокаивающих мазей на основе глюкокортикоидов. В тяжелых случаях при сильном повреждении кожных покровов назначают средства, активирующие процессы эпителизации.

Для устранения контактов с провоцирующим аллергеном необходимо его точное определение. Если этого не удалось сделать на этапе диагностики, больному не рекомендуют использовать средства на основе латекса (презервативы, белье), применять какие-либо неизвестные мази и средства для ухода. При наличии у женщины гиперчувствительности к компонентам семенной жидкости ей показано использование барьерных контрацептивов. Больным с генитальной аллергией неясного генеза для интимного ухода следует выбирать средства с минимальным количеством ароматических и смягчающих добавок или гипоаллергенное мыло. При наличии признаков вторичной инфекции назначаются антибактериальные препараты.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев генитальная аллергия характеризуется благоприятным прогнозом — после исключения аллергена проявления исчезают бесследно. В отдельных случаях в зоне половых органов возникают рубцовые изменения, приводящие к развитию синехий. Среди других последствий возможны проблемы с зачатием ребенка у женщин, обладающих гиперчувствительностью к семенной жидкости, поражение мочевыделительных путей. Профилактика аллергии сводится к исключению контактов с провоцирующими продуктами или лекарственными веществами, правильному подбору средств контрацепции и нижнего белья.

Источник

Паховая эпидермофития — симптомы и лечение

Над статьей доктора Агапова Сергея Анатольевича работали литературный редактор Елена Бережная, научный редактор Сергей Федосов

Дата публикации 15 февраля 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Паховая эпидермофития — грибковое заболевание кожи, характеризующееся зудом и сыпью в области крупных складок кожи, преимущественно паховых.

В отечественной дерматологии паховая эпидермофития (epidermophytia inguinalis, eczema marginatum) выделена в отдельное заболевание, причиной которого является инфицирование паразитарным грибом Epidermophyton floccosum. В мировой дерматологии этот термин не применяется, так как поражение паховых и других складок тела чаще вызывают другие патогенные грибы, такие как Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans и Trichophyton mentagrophytes. Поэтому в практике применяется термин «микоз крупных складок тела» (Tinea cruris) [1].

Пути инфицирования:

Прямой — передача возбудителя непосредственно от носителя или больного при тесном телесном контакте.
Непрямой — более частый путь заражения через различные предметы, на которых находятся чешуйки кожи с патогенными грибами (простыни, деревянные скамьи, одежда, полотенца, сидения унитазов, лежаки на пляжах, медицинский инструментарий).
Аутоинокуляция — перенос возбудителя из очагов поражения на руках или ногах.

Факторы риска:

повышенная температура и влажность (поэтому пик заболеваемости приходится на лето и пребывание в тропическом и субтропическом климате);
плотно прилегающая к телу одежда;
ряд хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, лимфома, синдром Кушинга;
гипергидроз (повышенная потливость);
ожирение;
иммунодефицит (например, ВИЧ-инфекция);
семейная и генетическая предрасположенность [2].

Паховая эпидермофития является распространённым заболеванием. Например, США пациенты с этой патологией составляют до 10-20 % всех посещений дерматологов [3]. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Наиболее часто заболевание отмечается у военнослужащих, заключённых и спортсменов. Заболевание в более редких случаях может встречаться и у детей, особенно страдающих ожирением [4].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы паховой эпидермофитии

Для паховой эпидермофитии характерно:

Острое начало заболевания с переходом в вялотекущий хронический процесс в случае отсутствия лечения.
Появление симметрично расположенных розово-красных пятен, резко ограниченных от здоровой кожи, с шелушащейся поверхностью. Вследствие быстрого периферического роста формируются обширные очаги до 10-15 см в диаметре.

Формирование кольцевидных или гирляндообразных очагов с периферическим сливным или прерывистым отёчным валиком красного цвета, состоящим из папул, пустул, везикул, чешуек и с центральной зоной видимо здоровой кожи [7].

Локализация сыпи в области паховых складок и внутренней поверхности бёдер, причём мошонка у мужчин нередко вовлекается в процесс, а поражения кожи полового члена не наблюдается. Реже высыпания могут локализоваться в подмышечной области, промежности, межъягодичной складке и в складках под молочными железами.
У части больных могут появляться дополнительные очаги поражения за пределами основного очага — так называемые отсевы.
Примерно у половины больных имеется микоз стоп.
Зуд и болезненность в очагах поражения, которая усиливается при ходьбе.

Патогенез паховой эпидермофитии

При наличии благоприятных условий патогенный гриб внедряется в кожу и начинает размножаться. Важное значение придаётся продуцируемому грибами ферменту кератиназе, который позволяет им проникать в клетки эпидермиса.

После внедрения гриб прорастает в виде ветвистого мицелия. Если скорость отшелушивания (десквамации) эпителия невелика, мицелий гриба распространяется далее по прилегающим участкам кожи. В противном случае происходит либо самопроизвольное выздоровление, либо бессимптомное носительство. Решающим моментом является состояние местной иммунной защиты (макрофагов, Т-клеток, секреции иммуноглобулина A) [5].

Дерматофиты (грибки) содержат молекулы углеводной стенки (β-глюкан). Эти молекулы распознаются рецепторами, такими как Dectin-1 и Dectin-2, которые активируют сходные рецепторы 2 и 4 (TLR-2 и TLR-4) и запускают механизм иммунной защиты [6].

Определённую роль имеют ненасыщенный трансферрин плазмы (подавляет дерматофиты, связывая их ветвящиеся тонкие трубочки), комплемент, опсонизирующие антитела (распознают чужие молекулы) и фагоцитоз нейтрофилами. Все эти механизмы препятствуют вовлечению в процесс глубоких тканей, поэтому дерматофиты никогда не проникают дальше базальной мембраны эпидермиса. В типичных случаях скорость разрастания мицелия значительно превышает как десквамацию эпителия, так и время на формирование иммунного ответа. В результате образуются кольцевидные очаги с периферической зоной активного размножения грибов и с центральной зоной, где кожа выглядит здоровой, так как здесь процесс частично или полностью подавлен средствами местного иммунитета.

Классификация и стадии развития паховой эпидермофитии

Общепринятой классификации заболевания не существует. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в российской редакции определяет заболевание как «эпидермофития паховая», код — В35.6. В оригинальной редакции болезнь называется Tinea inguinalis (Tinea cruris) — микоз складок.

В развитии заболевания можно выделить несколько стадий:

Инкубационный (скрытый) период — от момента инфицирования до появления клинических симптомов. Длится в среднем около 2-3 недель;
Стадия активных клинических проявлений различной интенсивности. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев.

В дальнейшем патологический процесс может развиваться по различным сценариям:

Переход в хроническую форму с частыми рецидивами заболевания — наиболее частый вариант.
Самопроизвольное излечение — наступает в редких случаях.
Бессимптомное носительство — может наблюдаться изначально и без стадии клинических проявлений. Представляет опасность в эпидемиологическом плане [8].

Без лечения заболевание может продолжаться годами, обостряясь летом или во время пребывания в областях с тёплым и влажным климатом.

Осложнения паховой эпидермофитии

Частым осложнением хронической формы паховой эпидермофитии является лихенизация (утолщение кожи, усиление её рисунка и нарушение пигментации), возникающая от расчёсов при сильном зуде. Процесс напоминает ограниченный атопический дерматит [8].

Другим осложнением является присоединение вторичной бактериальной инфекции, что ведёт к эрозированию очагов поражения, появлению пустул (гнойничков), мокнутию, резкой болезненности. В запущенных случаях возможно появление обширных язв.

В некоторых случаях происходит вторичное инфицирование дрожжеподобными грибами Candida, что утяжеляет течение заболевания и его лечение.

Применение для лечения препаратов, содержащих стероиды, приводит к появлению так называемого микоза инкогнито, при котором клиническая картина заболевания может кардинально меняться и становиться атипичной [9]. Кроме того, длительное применение этих препаратов может привести к атрофии кожи в очагах поражения и инфицированию пиококками.

Диагностика паховой эпидермофитии

Диагностика паховой эпидермофитии основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах лабораторных и инструментальных исследований [10].

Наиболее распространенным и общепринятым методом диагностики является микроскопическое исследование нативного препарата чешуек кожи с очагов поражения, обработанных 10-15 % раствором едкой щёлочи (КОН). С помощью этого исследования можно выявить мицелий и споры гриба [11]. Данный метод позволяет быстро подтвердить диагноз, недостатком является невысокая чувствительность (ложноотрицательный результат наблюдается в 15 % случаев).
Культуральное исследование с посевом материала из очагов поражения на специальную среду Сабуро. Позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антимикотическим препаратам. Недостатком метода является длительность исследования (от 3 до 6 недель).

В последнее время для диагностики паховой эпидермофитии стал применяться метод определения ДНК возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [12]. Это самый перспективный метод диагностики, но основным недостатком является дороговизна исследования и наличие специализированной лаборатории.
В затруднительных случаях может применяться биопсия с очагов поражения с последующим гистологическим исследованием.
Осмотр лампой Вуда позволяет отдифференцировать паховую эпидермофитию от эритразмы, при которой отмечается кораллово-розовое свечение очагов.

Во всех случаях диагноз заболевания должен быть подтверждён лабораторными методами исследования.

Паховую эпидермофитию следует отличать от следующих заболеваний:

Эритразма — хронически протекающее заболевание кожи, вызванное бактерией Corynebacterium minutissimum.
Опрелости (интертриго, интертригинозный дерматит) — дерматит от механического раздражения кожи за счёт трения соприкасающихся складок тела.
Стрептококковое интертриго — серозно-гнойное воспаление кожи с образованием пузырей, развивающееся в складках кожи. Часто возникает у детей и взрослых с ожирением.
Ограниченный нейродермит — поражение кожи нейроаллергического типа с развитием очагов высыпаний и выраженным зудом, который может проявляться в пахово-бедренных складках, на внутренней поверхности бёдер, на коже мошонки.
Кандидоз складок — поверхностное поражение кожи, вызванное грибками рода Candida. Чаще возникает у больных с сахарным диабетом.
Чёрный акантоз — гиперпигментация кожных покровов. Связан с ожирением.

Гистиоцитоз Х у детей — генетически обусловленное заболевание, которое характеризуется образованием специфических клеточных гранулём в различных органах и тканях. Часто проявляется кожными высыпаниями.
Аллергический дерматит крупных складок. Возникает вследствие аллергии кожи к различным веществам, содержащимся в нижнем белье, одежде, дезодорантах, туалетном мыле, медикаментах.
Инверсионный псориаз складок.
Себорейный дерматит при его локализации в складках кожи.
Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка Гужеро — Хейли — Хейли. Это наследственный буллёзный дерматоз [8].

Лечение паховой эпидермофитии

Лечение паховой эпидермофитии должно включать в себя:

Этиотропное лечение — применение средств, направленных на устранение причины болезни: фунгистатических (подавляющих жизнедеятельность гриба) и фунгицидных (уничтожающих грибы).
Патогенетическое лечение — мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию заболевания или возникающих в процессе течения болезни.
Симптоматическое лечение — применение препаратов, влияющих на объективные и субъективные симптомы заболевания [8].

Для лечения применяются препараты группы имидазолов, триазолов и аллиламинов. Перспективным и эффективным является новый азоловый антимикотик люликоназол, обладающий более сильным фунгицидным действием против различных видов дерматофитов, чем тербинафин. Применяется в форме 1 % крема один раз в день в течение 1-2 недель. Одобрен US Food and Drug Administration (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) для лечения микозов паховой области.

При наличии острых воспалительных явлений применяют примочки [14]:

ихтиол, раствор 5-10 % — 2-3 раза в сутки наружно в течение 1-2 дней;
бриллиантовый зеленый, водный раствор 1 % — 1-2 раза в сутки наружно в течение 1-2 дней;
фукорцин, раствор — 1-2 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней;

В последующем назначают пасты и мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства:

миконазол + мазипредон — 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней;
изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат — 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней;
клотримазол + бетаметазон, крем — 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней.

При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препараты [14]:

ихтиол, раствор 5-10 % — 2-3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней;
натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем — 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней;
бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем — 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней.

В большинстве случаев для лечения достаточно местного применения лекарственных средств. В отдельных случаях при распространённом процессе и наличии осложнений возможно назначение системной терапии:

итраконазол 100 мг — 1 раз в сутки в течение 14 дней;
тербинафин 250 мг — 1 раз в сутки в течение 2-3 недель.

При выраженном зуде рекомендуется назначение антигистаминных и седативных препаратов.

Важным моментом является борьба с потливостью, которая способствует возникновению рецидивов. Уменьшение гипергидроза достигается ежедневным обмыванием кожи складок прохладной водой или обтиранием влажным полотенцем с последующим тщательным высушиванием. Помимо этого, рекомендуется обтирать кожу 2 % салициловым или 1 % таниновым спиртом с последующей присыпкой 10 % борной пудрой, амиказолом, певарилом, батрафеном, толмиценом [8].

Прогноз. Профилактика

Прогноз при паховой эпидермофитии благоприятный. При вовремя и правильно назначенном лечении быстро наступает выздоровление. Однако, если факторы риска не устранены, возможно повторное инфицирование, так как иммунитет после перенесённого заболевания не формируется. Поэтому во избежание нового заражения необходимо исключить все факторы риска и соблюдать профилактические меры:

не пользоваться чужим постельным бельём, полотенцами, мочалками;
при посещении бассейнов, саун, бань, пляжей использовать простыни, подкладки и др.;
при посещении общественных туалетов применять специальные накладки на сидения унитазов;
бороться с ожирением и потливостью;
стараться не носить тесную и облегающую одежду;
после купания тщательно высушивать область паха полотенцем или феном;
при первых признаках заболевания обращаться к врачу [15].

Источник