Грудное вскармливание и резус-фактор

Содержание статьи

Резус-несовместимость при беременности может негативно сказаться на ребенке. Подробнее рассмотрим определение этой проблемы в медицине, меры профилактики, кормление грудью при резус-конфликте. Чем он опасен? Экспертную оценку дает врач-терапевт, аллерголог-иммунолог Татьяна Николаевна Дзядук.

— Татьяна Николаевна, что такое резус-фактор и как он связан с грудным молоком?

— Резус-фактор — это белок. Если он находится на эритроцитах человека, резус-фактор у него положительный, а если такого белка в крови нет, резус-фактор отрицательный. 80-85 % людей имеют положительный резус. Группа крови, основанная на этом белке, называется системой резус-фактор.

На данный момент функция резус-фактора неизвестна. Этот белок не проникает в грудное молоко и не влияет на развитие малыша. Но это антиген, который может вызывать иммунный ответ в организме матери и привести к ее резус-несовместимости с ребенком.

— Что такое резус-конфликт?

— Резус-конфликт — это ситуация, когда иммунная система мамы реагирует на резус-фактор на эритроцитах крови будущего ребенка, начиная атаку.

Расклад может быть таким:

Проблемы возникают, когда резус-фактор отрицателен у матери и положителен у ребенка. Для мамы этот белок не норма, потому ее иммунная система рассматривает резус ребенка как чужеродное вещество (антиген) и начинает активироваться, вырабатывать резус-антитела класса M и G.

Иммуноглобулины M вырабатываются в самом начале атаки, но не проникают через плаценту и ребенку нанести вред не могут.

Иммуноглобулины G вырабатываются позже, проникают через плаценту и попадают в кровоток ребенка, атакуют и разрушают его эритроциты.

— Каким образом иммунная система мамы может атаковать эритроциты ребенка, если кровотоки не смешиваются?

— Если беременность протекает хорошо, небольшое количество крови ребенка попадает в кровоток мамы в момент родов, когда плацента отделяется и происходит кровотечение. Именно в этот момент иммунная система и реагирует на резус ребенка. В первую беременность, если не было выкидышей или абортов, риск конфликта минимальный и возникает только при родах. Но вероятность атаки эритроцитов с каждой беременностью увеличивается, поэтому врачу нужно знать, какая беременность у женщины по счету. Кроме того, различные осложнения беременности могут привести к выработке резус-антител, потому что кровь ребенка тогда попадает в кровоток мамы раньше родов.

Факторы, которые увеличивают риск резус-конфликта матери и плода:

прерывания беременности;
пузырный занос;
травма живота;
внутриутробная смерть плода;
инвазивные мероприятия по взятию биоматериала для генетического исследования.

Чтобы рассчитать вероятность резус-конфликта, также нужно знать анамнез, проводить мониторинг антител IgG в крови матери (если этих антител нет, значит, иммунная система не активирована и все хорошо) и определять титры этих антител (чем их больше, тем выше угроза для ребенка). Антитела появились и начали расти — это картина развития резус-конфликта: ребенок страдает, эритроциты разрушаются.

Если предполагается резус-конфликт при рождении, то у ребенка берется кровь на билирубин. В эритроцитах присутствует гемоглобин, который при разрушении метаболизируется в билирубин. И чем больше эритроцитов разрушено, тем выше количество билирубина в крови.

— Как еще проявляется и чем опасен резус-конфликт?

— Во время беременности на УЗИ можно обнаружить косвенные признаки разрушения эритроцитов — это увеличение скорости кровотока в аорте и средней мозговой артерии.

После рождения в зависимости от тяжести состояния новорожденный может быть бледным, синюшным, с признаками тахикардии. Самое тяжелое проявление резус-конфликта — водянка плода и отечный синдром новорожденных (за счет большого количества разрушенных эритроцитов сильно выражена анемия, жидкость из крови переходит в органы, ребенок не дышит либо дышит очень тяжело, наблюдаются проблемы с кровоснабжением и кровообращением).

Резус-конфликт у новорожденного может проявиться не сразу. Ребенок рождается внешне нормальным, но в течение первых двух суток у него резко увеличивается количество билирубина, и он желтеет. Чем выше количество билирубина в крови, тем желтее ребенок. Это гемолитическая болезнь, или желтуха, новорожденных.

Легкие проявления резус-конфликта заключаются в небольшом повышении количества билирубина — их можно не лечить, они проходят самостоятельно. Но чем серьезнее ситуация, тем больше требуется лечебных мероприятий.

— Можно ли кормить грудью при резус-конфликте и нужен ли особый подход к грудному вскармливанию при гемолитической болезни новорожденного?

— Гемолитическая болезнь новорожденных как следствие несовместимости резус-отрицательной крови матери и резус-положительной крови ребенка проявляется повышением уровня билирубина в крови ребенка или анемией разной степени тяжести.

Как влияет грудное вскармливание на эту ситуацию?

Антитела матери (иммуноглобулины G), выработанные к антигенам на эритроцитах ребенка, проникают через плаценту и атакуют их.
При рождении иммуноглобулины G перестают поступать в детский организм — они не попадают в грудное молоко. Кормление грудью при резус-конфликте сохраняется.

Грудное вскармливание при гемолитической болезни в связи с резус-конфликтом не останавливается, не следует от него отказываться: наоборот, для установления лактации рекомендуется частое прикладывание к груди или сцеживание.

Сам по себе резус-конфликт — не противопоказание к грудному вскармливанию. Мифы о том, что грудь в этом случае давать малышу не надо, связаны с тем, что гемолитическую болезнь новорожденных, обусловленную резус-конфликтом, нередко путают с другими видами желтух. Самый частый из них, доброкачественная желтуха новорожденных, — это физиологическая ситуация, когда после рождения малыша идет массовый распад избыточных эритроцитов. И при кормлении грудью именно эта желтуха затягивается. Неизвестно, почему так происходит, но это норма, если билирубин не повышается в определенных количествах.

— Татьяна Николаевна, какие рекомендации по предотвращению и преодолению резус-конфликта дает Всемирная организация здравоохранения?

— Рекомендации российских специалистов и ВОЗ в этой ситуации совпадают и регламентированы документами.

Во время беременности

Если у мамы кровь резус-отрицательная, а у папы резус-положительная, то на 28-й неделе беременности женщине вводят антирезусный иммуноглобулин, если в ее крови нет антител против резуса. Это предотвращает выработку антирезусных антител. Если у мамы уже есть антитела в крови, то введение иммуноглобулина бесполезно.

Антирезусный иммуноглобулин вводят также в ситуациях, когда высока вероятность проникновения крови ребенка в организм мамы, например, при угрозе прерывания беременности, травме живота, инвазивных методиках биопсии хориона или амниоцентезе.

После родов

Введение иммуноглобулина маме проводится в течение 72 часов после родов (после подтверждения у новорожденного резус-положительного статуса). В некоторых рекомендациях этот период увеличен до месяца, если по каким-то причинам не удается ввести иммуноглобулин в первые трое суток. Процедура важна для профилактики резус-конфликта при последующих беременностях.

— Что делать маме, если ребенка отлучили от груди по медицинским показаниям? Как кормить малыша?

— Если прекращение вскармливания грудью связано с состоянием ребенка, кормить его можно сцеженным грудным молоком через бутылочку либо через специальный зонд. Если у мамы нет молока, можно использовать донорское молоко, заготовленное исключительно в условиях медицинской организации с соблюдением всех мер безопасности и стерилизации, или перейти на адаптированную молочную смесь.

Смешанное вскармливание может быть рекомендовано недоношенному и ребенку с низким весом, потому что для очень слабого маловесного грудничка сосание груди станет сильной физической нагрузкой, и он может потерять в весе больше, чем набрать на грудном молоке. В этой ситуации назначается докорм смесью.

Причины временного или постоянного перехода на молочную смесь общие, при резус-конфликте нет особых показаний. Вот ситуации, когда малыш получает смесь еще в роддоме:

тяжелое состояние ребенка, когда он не может самостоятельно питаться или находится без сознания;
тяжелое состояние мамы;
отсутствие лактации;
нежелание женщины кормить грудью.

— Чем детские смеси для новорожденных с гемолитической болезнью отличаются от обычных смесей?

— Выбор искусственного питания зависит от состояния малыша. Если новорожденному не проводится лечебных мероприятий (переливания крови, вливания эритроцитарной массы, препаратов железа), ему может быть назначена любая смесь, в идеале — обогащенная железом. Специальных смесей при гемолитической болезни не существует, а смеси на основе гидролиза белка или аминокислот решают другие задачи. Для недоношенных малышей врач подбирает смесь из линейки с маркировкой ПРЕ.

При выборе обычной молочной смеси маме стоит обратить внимание на ее состав. В смеси для новорожденных желательно сниженное количество белка, сбалансированное и приближенное к грудному молоку соотношение сывороточных и казеиновых фракций, наличие железа, пре- и пробиотиков. Пребиотический компонент особенно важен, если малыш родился путем кесарева сечения, потому что в таком случае у него могут быть проблемы с биоценозом кишечника. Все перечисленные особенности учтены в детских смесях из козьего молока марки MAMAKO® Premium.

Резус-конфликт случается в настоящее время намного реже, чем это было раньше, потому что акушерско-гинекологическая служба следит за этим вопросом и в нужный момент осуществляет меры профилактики. Если резус-конфликт случился, мама может кормить грудью — никаких общих противопоказаний здесь нет. Гемолитическое состояние новорожденных успешно лечится и проходит без последствий — ребенок в дальнейшем практически ничем не отличается от малышей без резус-конфликта.

Врач-терапевт

Татьяна Николаевна Дзядук

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.

Источник

Кормление грудью при резус-конфликте (при гемолитической болезни новорожденного).

Большинство будущих мам не задумываются о том, что такое резус-фактор, а тем более резус-конфликт. И почему этот фактор так важен для врачей, наблюдающих беременную женщину. Тем более, мало кто заранее задается вопросом можно ли кормить при резус-конфликте. Поговорим об этом более подробно

Что такое резус-конфликт?

Резус-фактор — это антиген (белок), который находится на поверхности эритроцитов, красных кровяных телец. У 10-15% людей этот антиген (белок) отсутствует, поэтому они считаются резус-отрицательным Остальные примерно 85% являются резус-положительными. Обычно отрицательный резус-фактор никаких неприятностей человеку не приносит. Однако, особого внимания требуют резус-отрицательные будущие мамы. Но только в том случае, если будущий папа резус-положительный. В таком случае малыш может унаследовать резус-фактор отца, т.е. тоже быть резус-положительным. И тогда может произойти резус-конфликт мамы и ребенка.

Резус-конфликт — это ситуация, которая возникает либо при переливании резус-несовместимой крови, либо когда у матери резус-фактор отрицательный, а у ребенка положительный. Ниже в таблице указана совместимость резус факторов матери и отца.

Мать	Отец	Вероятность резус-конфликта
+	+	нет
+	—	нет
—	—	нет
—	+	50%

Резус-конфликт при беременности и родах

Первая беременность при резус-конфликте обычно протекает нормально, необходимо регулярно наблюдать за уровнем антител в крови. Как правило, во время беременности кровь плода не попадает в кровоток матери. Однако при родах чаще всего происходит смешение крови матери и ребёнка. При проникновение резус-положительных эритроцитов в кровоток резус-отрицательного человека, его организм воспринимает «другие» эритроциты как чужеродные, враждебные, поэтому реагирует на них выработкой особых белков — антитела. Т.о. мама становится восприимчивой к резус-антигену своего ребенка и образует против него эти самые антитела.

После родов (не позднее 72 часов) определяют резус-фактор новорожденного и женщине вводят антирезусную сыворотку (антирезусный иммуноглобулин), которая предупредит развитие резус-конфликта при следующей беременности.

Здоровье ребенка при резус-конфликте. Гемолитическая болезнь новорожденного.

Резус-конфликт может нести серьезную угрозу для ребенка. В частности, вызывать гемолитическую болезнь плода (ГБП) и новорожденного (ГБН).

Если конфликт проявляется у ребенка только после рождения, течение ГБН бывает легче. Проявляется в основном анемией и желтухой (патологической). Желтуха, наблюдаемая чаще, в подобном случае возникает от повышения содержания в крови продукта распада эритроцитов — билирубина. В первую очередь это опасно поражением центральной нервной системы ребенка. Однако, для каждого ребенка критический уровень билирубина, выше которого можно прогнозировать неврологические расстройства, индивидуален.

Лечение ГБН направлено в первую очередь на борьбу с высоким уровнем билирубина, выведение материнских антител и ликвидацию анемии.

Сроки лечения ГБН индивидуальны. Большинство случаев заболевания заканчиваются к 7-14-му дню жизни ребенка. И кормящей маме будет необходимо лишь обеспечить достаточное количество грудного молока малышу.

Можно ли кормить грудью при ГБН?

Решение о возможности кормления грудью принимает лечащий врач на основе состояния ребенка.

В первую неделю после родов риски дополнительного попадания материнских антител в кровь младенца выше. В некоторых случаях после кормления грудным молоком состояние ребенка может ухудшиться, что чаще встречается при наличии высокого титра антител в крови матери.

В таких ситуациях кормление материнским молоком временно прекращается. Совместно с наблюдающими специалистами, определяется как возможность, так и способ кормления (питание через зонд, сосание из груди, кормление сцеженным или донорским молоком, кормление пастеризованным молоком [14], потребность в докорме адаптированной молочной смесью, введении специальных добавок). [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11, 12, 13,14]

Допаивание в таких случаях менее эффективно, так как приводит к ложному чувству сытости, уменьшает потребление питательных веществ из молока и, следовательно, ведет к ухудшению выведения билирубина. В ряде случаев допаивание может быть рекомендовано детям с ГБН, получающих фототерапию, для восполнения испарившейся жидкости. [2, 4, 8, 13]

В некоторых ситуациях перерыв может не требоваться, и женщина может кормить и молозивом, и грудным молоком. [1]

Очень часто ребенок с повышенным уровнем билирубина бывает слишком сонным и слабым для эффективного сосания, и Вам может потребоваться дополнительное стимулирование груди сцеживанием, чтобы обеспечить потребность в грудном молоке. Важно прикладывать ребенка к груди часто (не реже 1 раза в 3 часа, а лучше чаще) и следить за эффективным опорожнением груди. Советы, содержащиеся в следующих статьях помогут Вам справиться с трудностями, возникающим при кормления по требованию матери: как своевременно разбудить и эффективно покормить грудью.

Что делать, если кормить грудью запрещено?

Если по медицинским показаниям врачи рекомендуют Вам первые несколько дней не кормить ребенка, желательно поддерживать лактацию и сцеживать молоко.

В тяжелых случаях требующих проведения заменного переливания крови, через 3-5 часов после операции ребенка можно приложить к груди. [14]

Если ребенок не сосет грудь или сосет слабо, женщина может проконсультироваться с врачами или специалистами по грудному вскармливанию о способах сохранения лактации.

В заключение хочется подчеркнуть, что кормление грудью при резус-конфликте возможно при отсутствии медицинских противопоказаний и под врачебным контролем в первые недели жизни младенца. Чаще всего отлучение малыша от груди не требуется, и перевод на искусственное вскармливание нежелателен. Однако, если это произошло, в подавляющем большинстве ситуаций можно восстановить грудное вскармливание.

Юлия Чистова, консультант по грудному вскармливанию

Литература:

Литература.

ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant Equal to or Greater Than 35 Weeks’ Geion The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee https://www.bfmed.org//Files/Protocols/Protocol%2022%20Jaundice.pdf
Black R. F., Jarman L., Simpson J.B. The Management of Breastfeeding, m.4. — Jones and Bartlett publishers, Inc., 1998:150-153
Guidelines Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. Texas Children’s Fetal Centerhttps://www.debok.net/pdf/1111813235.pdf

Jones С. Separating Fact from Fiction in the Not-So-Normal Newborn Nursery: Newborn Jaundice. — May 9, 2014 https://www.sciencebasedmedicine.org/separating-fact-from-fiction-in-the-not-so-normal-newborn-nursery-newborn-jaundice/

Lawrence M. Gartner, MD Breastfeeding and Jaundice. — Journal of Perinatology 2001; 21:25 — 29 https://www.nature.com/jp/journal/v21/n1s/pdf/7210629a.pdf
Martinez JC, Maisels MJ, Otheguy L, Garcia H, Savorani M, Mogni B, Martinez JC Jr. Hyperbilirubinemia in the breast-fed newborn: a controlled trial of four interventions. -Pediatrics. 1993 Feb;91(2):470-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8424029

Neonatal Jaundice. NICE Clinical Guidelines, No. 98. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). — London: RCOG Press; 2010 May. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0016557/#ch7.s1

Newman J., Kernerman E. Breastfeeding and Jaundice, 2009© https://nbci.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=79:breastfeeding-and-jaundice&catid=5:rmation&Itemid=17

Scott R. S., Kyle T. Maternity and Pediatric Nursing. Wolters Kluwer Health| Lippincott Williams & Wikins, 2009:753 — 755
Shoemaker M. D., Ellis M.R. Should jaundiced infants be breastfed? — J Fam Pract. 2003 November;52(11):888-899.https://www.jfponline.com/home/article/should-jaundiced-infants-be-breastfed/b54ad5a234bacd41b26b2c400af8693b.html

Smith A., IBCLC Jaundice In The Breastfed Baby/ Breastfeeding Basics(Edited September 2013) https://www.breastfeedingbasics.com/articles/jaundice-in-the-breastfed-baby

Walker M. Core Curriculum for Lactation Consultant Practice — Jones and Bartlett publishers, Inc., and International Lactation Consultant Association, 2002: 296-299
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемолитической болезни новорожденных/ Межрегиональная общественная организация содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов» , июнь 2015 https://www.babymed.mv.ru/otdel/neonatolog/klinrec_HemolyticDH_2015.pdf
Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Россйиской Федерации / Союз педиатров России, Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов, Научный центр здоровья детей РАМН, НИИ питания РАМН. — М. 2010. — 17 с. https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/nacprog.pdf

Источник

ГВ после ГБН

332 просмотра

9 декабря 2020

Здравствуйте! Прошло почти 2 месяца после родов, ребенок перенес ГБН средней степени. До сих пор в крови титры 1:32, в молоке нет, сдавала два раза, без изменений. Педиатр запрещает кормить, т.к. антитела из крови могут попасть в молоко. Так ли это? И когда можно начинать кормить грудным молоком? Что делать, если вдруг ребенок пожелтеет? Неделю назад поставили БЦЖ. Правильно ли поступили? На какой срок должен быть медотвод?

Возраст: 34

На сервисе СпросиВрача доступна консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Здравствуйте. К сожалению, пока есть антитела, ребенок будет плохо на них реагировать. Эта та ситуация, когда показано искусственное вскармливание

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Валерия,но ведь в молоке нет антител. Из крови могут попасть? Возраст ребенка не учитывается? 1:32 в крови как сейчас могут повлиять на ребенка?

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Валерия, если я уже начала кормить, через какое время ребенок может пожелтеть?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Они попадают из крови. Могут повторно вызвать повышение билирубина. Возраст не важен.

Можно попробовать аккуратно смешенное вскармливание. Но если билирубин начнет расти, придется грудь убирать

У всех по разному. У меня было несколько таких пациенток. Одна прекратила через пару дней, другая кормила почти 2 месяца

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Валерия, повышение билирубина будет заметно? Или нужно сдать кровь?

То есть у второй пациентки через два месяца билирубин подскочил? Или сама прекратила кормить?

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Не у пациентки — у ребенка. Он начнет желтеть, будут плохие прибавки в весе. Если дома весы есть, можно его взвешивать (взвесились до кормления с ним и без него)

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Валерия, я поняла, что у ребенка… Что делать, если вдруг желтеть начнет? Урсофальк?

Есть ли у вас ссылки на статьи, где указано, что из крови попадают в молоко?

Вы второй из шести докторов, кто говорит, что нельзя кормить.

Из роддома, из стационара разрешают давать грудь..

Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог

Не нашла адекватных статей на эту тему — статьям на дзенах и форумным ответам я не очень верю.

Попробуйте потихоньку продолжить ГВ, раз начали. Но внимательно следите за состоянием ребенка. Через месяц сдайте анализ на билирубин.

Урсофальк можно в суспензии. Ещё, если вдруг все же придет желтушка, то хорошо помогает синяя лампа

Педиатр

Добрый день. В некоторых ситуациях после кормления грудным молоком состояние ребенка может ухудшиться, из-за попадания материнских антител, но это чаще бывает в первые дни жизни ребенка. Вашему ребенку уже 2 месяца, можно кормить грудным молоком, но следить за самочувствием ребенка. При необходимости временно прекратить ГВ. Что касается БЦЖ. Решение о возможной вакцинации принимает врач на основании состояния ребенка, поэтому думаю Ваш малыш был уже готов к вакцинации

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Людмила, то есть из крови могут попасть антитела в молоко? Если ребенок сутки на грудном сейчас, через какое время может пожелтеть? И что делать в первую очередь при этом? Нужно ли пересдавать анализ на билирубин? И были ли в вашей практике подобные случаи в нашем, примерно, возрасте?

Спасибо за ответы.

Педиатр

Изменения самочувствия ребенка могут наступить в первые сутки, поэтому следите. Если начнется желтушность, отказ от еды, прекратить ГВ и показать ребенка очно педиатру для решения вопроса о дообследовании и лечении. Лично в моей практике дети с ГБН были,и кормили молоком мамы их после 2-х недель жизни начиная, все было хорошо с детками. Но все случаи индивидуальны, мы не видим ребенка, выписок и т. д, с уверенностью сказать нельзя, как ребенок отреагирует на ГВ.

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Людмила, если желтушность возвращается, можно ли сказать, что это ГБН снова? Или продолжение его? Не знаю, как выразиться.) Или это уже по-другому называется?

Педиатр

В Вашем молоко содержатся антитела, которые при ГВ попадают ребенку и может начать повышаться билирубин( гипербилирубинемия), что и приводит к желтушности у ребенка. Кормите молоком, не переживайте, но следите за самочувствием ребенка.

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Людмила, в молоке нет антител, в крови есть. Я что-то не допоняла, или вы не поняли?)) Или же все-таки они могут из крови в молоко попасть?

Извините за дотошность ))

Фая, 9 декабря 2020

Клиент

Людмила, в нашем возрасте повышение билирубина так же опасно, как при рождении при гбн?

Педиатр

Все зависит от цифр повышения, есть нормы показателей билирубина в разных возрастных группах.

Педиатр, Врач УЗД

Здравствуйте! Титр антител в вашей крови(иммунная память) не страшен ребенку. Кормите грудью и наслаждайтесь материнством. БЦЖ делают через месяц после полного выздоровления. Если у ребенка все анализы, данные обследований(узи), самочувствие в норме, то вакцинация показана. И хорошо, что успели до 2 мес. Иначе пришлось бы делать Манту. А при положительном результате ребенку нельзя было бы делать вакцинацию.

Педиатр

1) Кормить грудью можно

2) БЦЖ сделали верно.

3) не пожелтеет.

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовал 1 человек,

средняя оценка 5

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник