История болезни пациента с крапивницей крапивницей
Содержание статьи
Скачать бесплатно историю болезни по аллергологии и иммунологии:
«Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам»
Паспортные данные
Ф.И.О.:
Пол: женский
Дата рождения: 14.07.1994
Семейное положение: не замужем
Профессия:
Дата и время поступления: 10.03.2017 в 8.40
Домашний адрес:
Адрес места проживания:
Кем направлена: поликлиника №3
Диагноз направившего учреждения: БА? Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам. Лекарственная аллергия (в анамнезе).
Диагноз клинический: Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам.
Жалобы
При поступлении предъявляла жалобы на затрудненное дыхание в деревянных домах, заложенность носа, ринорею и слезотечение при контакте с перьевыми подушками, а также при уборке. На момент курации предъявляет жалобы на незначительную заложенность носа.
Анамнез заболевания
Пациентка считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. За помощью не обращалась, самостоятельно принимала противогистаминные препараты (тавигил, супрастин). Отмечает учащение приступов затруднённого дыхания (3 эпизода летом 2016 года в деревянном доме). Обратилась к участковому терапевту, было выписано направление для плановой госпитализации в аллергологическое отделение ВОКБ для обследования и уточнения диагноза.
Анамнез жизни
Операции и гемотрансфузии отрицает. Вредных привычек нет. Условия питания и проживания удовлетворительные, проживает в панельном доме. Перенесённые заболевания: часто рецидивирующие ОРВИ, паротит, скарлатина, хронический тонзиллит. Гепатит, ВИЧ, сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез:
1. Аллергические заболевания в семье: у пробабушки – пищевая аллергия, у бабушки – лекарственная (препараты пенициллинового ряда), у сестры – поллиноз.
2. Реакции на введение вакцин и сывороток не отрицает. Отмечает наличие реакции в виде крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда, на бисептол.
3. Сезонность заболевания не отмечает. Связывает с поездками на дачу и пребыванием в деревянном доме.
4. Пищевые продукты переносит хорошо.
5. Плесневые грибки на стенах и сантехнике отрицает. Отмечает наличие рецидивирующего кандидоза.
6. Работа не связана с высокой степенью запыленности.
Объективное исследование: состояние систем органов в пределах нормы.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:
ОАК :без патологии
ОАМ : показатели в пределах нормы
Флюрография: норма
Спирография: Нарушения вентиляции лёгких не выявлено
ЭКГ: Синусовый ритм, 73 в минуту. Вертикальная ЭОС.
Скарификационные пробы:выявлена значительная сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам.
Обоснование диагноза
На основании жалоб (жалобы на затрудненное дыхание в деревянных домах, заложенность носа, ринорею и слезотечение при контакте с перьевыми подушками, а также при уборке), анамнеза заболевания (Пациентка считает себя больной в течение 10 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. За помощью не обращалась, самостоятельно принимала противогистаминные препараты (тавигил, супрастин). Отмечает учащение приступов затруднённого дыхания (3 эпизода летом 2016 года в деревянном доме), данных анамнеза жизни (аллергические заболевания в семье: у пробабушки – пищевая аллергия, у бабушки – лекарственная (препараты пенициллинового ряда), у сестры – поллиноз; отмечает наличие реакции в виде крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда, на бисептол; связывает с поездками на дачу и пребыванием в деревянном доме), данных инструментальных и лабораторных исследований (скарификационные пробы: выявлена значительная сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам) выставлен следующий диагноз: Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам.
Лечение
Согласно инициативе ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) 2010 г., рекомендованы ступенчатые схемы лечения интермиттирующего и персистирующего АР.
1. Основным и наиболее простым методом лечения АР является прекращение контакта с виновными аллергенами. При бытовой сенсибилизации рекомендуется максимально уменьшить контакт с домашней пылью, проводить ежедневную уборку квартиры, заменить подушки на синтепоновые. При эпидермальной сенсибилизации — удалить из квартиры животных, не носить шерстяной одежды.
2. Специфическая иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация — то есть введение специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих количествах). Аллерген может быть применен либо местно (ингаляционная, пероральная, интраназальная, сублингвальная иммунотерапия), либо в виде подкожных введений.
3. Таблетки Тавегил по 1 таблетке (1мг) утром и вечером.
4. Применение интраназальных ГКС при данной степени тяжести заболевания у пациентки не обосновано.
Рекомендации:
При бытовой аллергии рекомендуют проведение тщательной уборки не реже трех раз в неделю. Во время уборки необходимо одевать маску, препятствующую попаданию аллергенов пыли на слизистые. Подушки, матрацы, одеяла должны быть из гипоаллергенных материалов или помещаться в специальные защитные чехлы. Рекомендуют избавиться от ковров, половиков, больших мягких игрушек и других источников пыли. Вместо штор и тяжелых занавесей предпочтительнее использовать жалюзи, так как их легче чистить. Мебель должна быть из материалов, которые можно часто вытирать. Хороший эффект имеет использование очистителей воздуха. Наиболее частым бытовым аллергеном являются клещи домашней пыли (около 50-60% от всех случаев бытовой сенсибилизации). Поэтому при уборке необходимо использовать акарицидные препараты, уничтожающие их. Высокую эффективность в борьбе с бытовыми аллергенами показали пылесосы с НЕРА фильтрами.
Источник
История болезни пациента с крапивницей крапивницей
Больной Косов Станислав Олегович, 37 лет, поступил 12.07.15. История болезни – крапивница. На данном примере истории болезни можно ознакомиться с тем, какие данные врач уточняет при постановке диагноза, как проводится осмотр, какие обследования назначаются, и что входит в комплекс лечебных мероприятий.
Жалобы
Больной жалуется на зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи.
Анамнез заболевания
Заболел остро после употребления в пищу грецких орехов. Высыпания появились через 10 минут и держались в течение четырех часов. Утром сыпь появилась вновь, в связи с чем пациент обратился к дерматологу по месту жительства.
Анамнез жизни
Больной проживает в удовлетворительных санитарно-бытовых условиях. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии и операции отрицает. В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу. Сопутствующие заболевания отрицает.
История болезни крапивницы содержит аллергологический анамнез. При данном заболевании он является самым важным. Крайне необходимо у пациента уточнить, не было ли приступов аллергии в прошлом.
Объективное исследование
Сознание пациента ясное. Поведение адекватное. Пациент нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 81 кг. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Температура тела 36,8 ˚C. На животе и боковых поверхностях туловища определяется везикулезная сыпь. Элементы размерами от 0,2 до 1 см, местами сливного характера. Кожа в месте высыпаний гиперемирована, отечна. Определяются расчесы.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Слизистые нормального цвета и влажности. Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Размеры лимфоузлов до 1 см, они не болят, не спаяны друг с другом и с окружающей кожей и подкожной клетчаткой, кожа над ними нормальной окраски.
Мышцы развиты нормально. Объем движений в суставах не ограничен.
Границы легких соответствуют норме. При перкуссии выявляется ясный легочной звук, при аускультации – нормальное везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту.
Границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы отсутствуют. ЧСС – 83 в минуту, АД – 125/80 мм рт. ст.
Живот безболезненный, форма его не изменена. При поверхностной пальпации опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации отрезки кишечника удовлетворительных пальпаторных свойств. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.
Границы печени и селезенки соответствуют норме. Стул и мочеиспускание не нарушено.
Предварительный диагноз
По жалобам, анамнезу заболевания и данным объективного исследования был выставлен предварительный диагноз истории болезни – крапивница, острая форма.
План обследования:
- Клиническое исследование крови. Данные в пределах нормы;
- Клиническое исследование мочи. Данные соответствуют норме;
- Биохимическое исследование крови. Уровень билирубина, печеночных ферментов, креатинина, мочевины, глюкозы соответствуют норме;
- ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС – 83 удара в минуту, нормальное положение ЭОС. Вольтаж зубцов не снижен. Высота зубцов и длительность интервалов в пределах нормы.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо принимать во внимание быстроту появления и исчезновения высыпаний. Такая клиническая картина характерна для острой крапивницы.
Непосредственно высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора.
На фото представлен контактный дерматит, вызванный металлической бляшкой на ремне.
У данного больного высыпания только везикулезные, не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.
Окончательный диагноз
На основании жалоб (зудящие высыпания на животе и боковых поверхностях туловища, покраснение кожи), анамнеза заболевания (заболел остро, после употребления в пищу грецких орехов), объективного исследования, данных дополнительных методов исследований (нет отклонений от нормы) и проведенного дифференциального диагноза (исключен контактный дерматит) установлен окончательный диагноз: «острая пищевая крапивница».
Тактика лечения
Тактика лечения в данном случае включает в себя:
- Соблюдение гипоаллергенной диеты;
- Этиологическое лечение: исключение контакта с аллергеном;
- Патогенетическая терапия: системные антигистаминные препараты, местные мази с кортикостероидами;
- Гипосенсебилизирующая терапия.
Автор: Колесникова Кристина Константиновна
Источники: medscape.com, mdlinx.com,
health.harvard.edu.
По каким признакам можно узнать крапивницу.
Как развивается крапивница с отеком Квинке.
Основные методы лечения крапивницы и отека Квинке.
Источник
Аллергия и все о ней
Министерство здравоохранения Оренбургской области
ГАПОУ «Оренбургский областной медицинский колледж»
Сестринская история болезни
МДК.02.01.01 Сестринская помощь при нарушении здоровья пациента терапевтического профиля
Ф.И.О.______________________________________________________________________________________
Сестринский диагноз
____________________________________________________________________________________________
Выполнил _________________________
Студент группы________ бригады_____
Специальность______________________
Оценка_____________________________
ФИО, подпись проверяющего
__________________________________
Оренбург 2017
Наименование лечебного учреждения
__________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №_______(учебная)
Дата и время поступления ___________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение ________________палата___________________________________
Переведен в отделение ______________________________________________
Проведено койко- дней ______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________ Резус-принадлежность________________________
Побочное действие лекарств _________________________________________
__________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
I. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________2.Пол______________
3. Возраст ________(полных лет, для детей: до 1года- месяцев, до I месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село ( подчеркнуть)_______________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,
__________________________________________________________________
нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность ____________________________
(для учащихся –место
__________________________________________________________________
учебы ; для детей название детского учреждения, школы ; для
__________________________________________________________________
Инвалидов род и группа инвалидности, и. о. в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной____________________________________________
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,
через __________часов после начала заболевания, получения трамвы госпитализирован в плановом порядке ( подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз________________________________________________
9. Сестринский диагноз________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
I. этап: Обследование ( сбор данных)
I. Причина обращения:
Мнение больного о своём состоянии_________________________________
Ожидаемый результат_____________________________________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
__________________________________________________________________
Возможность пациента общаться: да, нет
Речь(подчеркнуть):нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует,
Слух(подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует,
3. Жалобы пациента:
В настоящий момент_______________________________________________
4. История болезни:
Когда началась____________________________________________________
Как началась______________________________________________________
Как протекала_____________________________________________________
Проводимые исследования__________________________________________
Лечения его эффективность_________________________________________
5. История жизни:
Условия в которых рос и развивался ( бытовые условия)______________
Условия труда, профвредности, окружающая среда___________________
Перенёс заболевания, операции_____________________________________
Сексуальная жизнь ( возраст, предохранения, проблемы)
Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза- возраст)
Аллергический анамнез:
Непереносимость пищи_____________________________________________
Непереносимость лекарств__________________________________________
Непереносимость бытовой химии____________________________________
Особенности питания ( что предпочитает)____________________________
Курит ли больной ( со скольки лет, сколько в день____________________
Отношение к алкоголю ( подчеркнуть):
Не употребляет, умеренно, избыточно________________________________
Духовный статус ( культура, верования, развлечения, отдых моральные ценности)_________________________________________________________
— социальный статус ( роль в семье, на работе, школе, финансовое положение
-наследственность ( наличие у кровных родственников следующих заболеваний ( подчеркнуть) : диабет , высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулёз
II. Объективное исследование ( нужно подчеркнуть )
I. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост___________________________________
4. Вес____________________________________
5. Температура___________________________
6. Состояние кожи и слизистых:
— тургор, влажность_______________________
— цвет ( гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
— дефекты ( пролежни) да, нет_______________
— отёки да, нет,____________________________
7. Лимфоузлы ( увеличены)да, нет__________
8. контно- мышечная система:
— деформация скелета да, нет_______________
— деформация суставов да, нет______________
Атрофия мышщ да, нет____________________
9. Дыхательная система:
Изменение голоса да ,нет___________________
Число дыхательных движений______________
Дыхание( глубокое) (поверхностное)
Дыхание ритмичное да, нет_________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность да, нет_____________________
Кашель да, нет______________________________
Мокрота да, нет_____________________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) да, нет________________
Перкуссия лёгких: ясный лёгочный звук, коробочный, притупление, тупос
Аускультация лёгких:
Дыхание ( везикулярное, жесткое)
Хрип ( наличие, отсутствие)
10. Сердечно — сосудистая система:
пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
— число сердечных сокращений __________________________
— дефицит пульса_________________________________________
— АД на двух руках: левая ________правая____________________
— отёки да, нет_________
II. Желудачно — кишечный тракт
— аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует, повышен;
— глотание: нормальное, затруднено;
— съёмные зубные протезы да, нет_____________________________
— язык: обложен да, нет___________________________________
— рвота: да, нет___________________________________________
— характер рвотных масс____________________________________
— стул: оформлен, запор, понос, недержание ( примеси: слизь, кровь)
— живот:
обычной формы да, нет
увеличен в объёме: метерризм, асцит
ассиметричен да, нет,_____________
болезненность при пальпации да, нет____________
напряжён да, нет______________________________
— аускультация живота_________________________
12. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное
— цвет мочи: обычный, изменен( гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет_____________
13. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подк. жир. клетчатки:мужской, женский;
— видимое увеличение щитовидной железы да, нет____________
— признаки акромегалии да, нет____________________________
— гинекомастия да, нет____________________________________
14. Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный;
длительность:
Требуется снотворное да, нет______________
Тремор да, нет___________________________
Нарушение походки да, нет________________
Парезы, параличи да, нет__________________
Сухожильные рефлексы: нормальные: патологические.
15. Половая ( репродуктивная) система:
Молочные железы, размеры_________________
пальпация молочных желёз, ассиметрия _______________да, нет
половые органы: деформация _______________да, нет
наружный осмотр________________
III.. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
( сравнить с нормативными показателями)
| Исследования | Данные исследования | Интерпретация данных |
| Лабораторные: Инструментальные: |
IV Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).
Проблемы пациента:
1. Настоящие:———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
—————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————
2. Приоритетные: —————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-
—————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————
3. Потенциальные: ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Рекомендуемые страницы:
Поиск по сайту
Source: poisk-ru.ru
Источник