Электронный научный журнал Международный студенческий научный вестник ISSN 2409-529X

Электронный научный журнал
Международный студенческий научный вестник
ISSN 2409-529X

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Литература

Жабровец А.М.

Проблема атопического дерматита приобретает все большее значение для современной медицины, а именно для дерматологии, аллергологии, педиатрии. Связано это со значительным удельным весом как в структуре заболеваемости хроническими дерматозами, так в структуре аллергических заболеваний. Хотелось бы поговорить более подробно о профилактике атопического дерматита и аллергии у детей раннего возраста, так как именно в этом периоде происходит первый активный контакт ребенка с окружающей средой. В прямом взаимодействии с базой доказательной медицины. Важно понять, как важно опираться на доказательную медицину в поиске решения этой проблемы. Реально снизить риск развития атопического дерматита при невозможности ведения исключительно грудного вскармливания, при искусственном вскармливании гидролизированные смеси.

1. V Ежегодный Конгресс специалистов перинатальной медицины. Современная перинатология: организация, технологии и качество. 27-29 сентября 2010 года, Москва Автор: M. Pozner (Германия)

2. Клинические протоколы МЗ РК — 2015

3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. // Под ред. А. Кубановой.- М.: ДЭКС-Пресс.- 2007.- С.21-35.

4. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

5. «Партнер» №11 (74) 2003г. -C любовью к детям. О детском питании в Германии. Часть 2. Автор: Светлана Резник

6. Семинар «Атопический дерматит: этиопатогенез, классификация, диагностика». Автор: Абилкасимова Г.Е.

7. Becker A.B. Primary prevention of allergy and asthma is possibA le // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2005. — V. 28, № 1 . — P. 5-16

8. De Boissieu D. Do breastAfeeding and «diet» milks have any prevenA tive or curative effect in the management of atopic dermatitis in chilA dren? // Ann. Dermatol. Venereol. — 2005. — V. 132 Spec № 1. — P. 104-111.

9. Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis). Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schafer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Stander S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taieb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U. // For the European Dermatology Forum (EDF), and the European Academy of Dermato-Venereology (EADV), and European Federation of Allergy (EFA), and the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD). UD/JR, 26.04.2011.

10. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis Section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies // J. Am Academy dermatology. — p.-132. — 2014.

11. Kang K., Stevens S.R. Pathophysiology of atopic dermatitis // Clin.Dermatol. -2003.- 21(2).Р.116-121.

12. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponatecream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient: a multicentre, randomized, double-blind, controlled study. Peserico A, Städtler G, Sebastian M, Fernandez RS, Vick K, Bieber T. // Br J Dermatol. 2008 Apr;158(4):801-7. Epub 2008 Feb 16.

13. Wallenberg A., Bieber T., Proactive therapy of atopic dermatitis — an emerging concept //Aiiergy.- 2009.-64.- Р.276-278.

Цели исследования: выяснить факторы риска развития атопического дерматита у детей раннего возраста, а так же найти способы профилактики среди детей групп риска; доказать, что не все высоко-гидролизованные смеси имеют хороший результат в профилактике атопического дерматита; найти оптимальные смеси для решения проблемы исследования; обратить внимание читателя на значимость доказательной медицины

Материалы и методы: анализ научных статей, видеоконференций, изучение статистики региона, поиск доказательной базы

Актуальность проблемы: Проблема атопического дерматита приобретает все большее значение для современной медицины, а именно для дерматологии, аллергологии, педиатрии. Связано это со значительным удельным весом как в структуре заболеваемости хроническими дерматозами, так в структуре аллергических заболеваний. Заболевание часто сочетается с такими заболеваниями и ведет к развитию таких заболеваний, как бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз, пищевая аллергия, а также с кожными инфекциями.

Эпидемиология: Атопический дерматит относится к так называемым «убикваторным болезням», т.е. повсеместно встречающимся. Распространенность заболевания возросла за последние три десятилетия и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10-15% у детей в возрасте до 5 лет и 15-20% у школьников. Причины увеличения заболеваемости неизвестны. Установлено, что встречается оно чаще в развитых странах, среди городского населения, реже в многодетных семьях и у людей с темной кожей. Выяснено, что атопический дерматит развивается у 80% детей, если больны оба родителя, у 59% — если болен только один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, и у 56% — если болен только один из родителей.[6]

Обсуждение: Определение атопического дерматита в клиническом протоколе диагностики и лечения звучит так: «Атопический дерматит (синоним диффузный зуд с лихенификацией, диффузный нейродермит) — генетически детерминированное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, воспалением, папуловезикулезными элементами и лихенификациями». В основе патогенеза АД лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами.»[4]

Существуют следующие возрастные периоды (фазы) болезни: 1-й возрастной период — младенческий (до 2 лет), 2-й возрастной период — детский (от 2 до 13 лет), 3-й возрастной период — подростковый и взрослый (от 13 лет и старше). Первый возрастной период характеризуется преобладанием экссудации, а патологический процесс носит острый или подострый характер. Проявляется гиперемией, отечностью, мокнутием с образованием корок. Высыпания чаще локализуются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей. Характерным является наличие высыпаний на лице. Во втором возрастном периоде — процесс носит подострый и хронический характер. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях суставов верхних и нижних конечностях и представлены застойной эритемой, папулами, лихенизацией, многочисленными экскориациями и трещинами, шелушением. [2]

Читайте также:  Справочник по СНМП

Хотелось бы поговорить более подробно о профилактике атопического дерматита и аллергии у детей раннего возраста, так как именно в этом периоде происходит первый активный контакт ребенка с окружающей средой. В прямом взаимодействии с базой доказательной медицины. Важно понять, как важно опираться на доказательную медицину в поиске решения этой проблемы. К основным защитным факторам организма ребенка относится грудное вскармливание. Есть и другие факторы, такие как иммунонутриенты и кишечная микрофлора, но основная роль в профилактике аллергизации отводится соблюдению грудного вскармливания ребенка в возрасте до 4-6 месяцев. При исследовании на популяции выяснено, что вскармливание грудью не исключает риск развития аллергии на 100%, но значительно снижает ее. Среди факторов риска развития аллергии в данном возрасте ведущий — аллергия к белку коровьего молока. Встреча с ним в раннем возрасте увеличивает риск развития аллергии в 10 раз, так же доказанный факт.

Реально снизить риск развития атопического дерматита при невозможности ведения исключительно грудного вскармливания, при искусственном вскармливании гидролизированные смеси. Говоря об эффективности гидролизатов (умеренной и интенсивной степени), в 6 исследованиях они показали эффективность в 80%.

Самое большое известное исследование смесей, было проведено в Германии. Озвучили его результаты на конференции в Москве в 2010 году. Оно включало более 2000 здоровых новорожденных детей с положительной наследственной предрасположенностью к аллергии. С двухнедельного возраста они уже получали смеси, включенные в исследование (с письменного согласия родителей). Стандартная (цельный белок коровьего молока), сывороточная умеренно гидролизованная смесь, интенсивно гидролизованная на основе казеина, сывороточная интенсивно гидролизованная смесь ( применяемая в то время как рутинная, как профилактика аллергии). Концепция программы — доказать, что интенсивно гидролизованная смесь более эффективна, чем умеренно-гидролизованная. Но результаты оказались неожиданными — одна из интенсивно гидролизованных смесей не показала эффективности, как и смесь на основе коровьего молока. Другие же — умеренногидролизованная (НАН-гиппоаллегренная) и высокогидролизованная (Нутрамиген) показали эффективность в виде достоверного снижения развития атопического дерматита. Выводы: Не каждый гидролизат эффективен. Более того, каждый из них должен отдельно тестироваться на эффективность, так как результаты этого исследования используются рекламными компаниями для распространения на другие марки смесей. Пользоваться в практике только теми смесями, которые имеют положительную доказательную базу. Описанное исследование показало, что профилактический эффект у смесей НАН-гиппоалергенный и Нутрамиген сохраняется от 1 до 6 лет. Множество метаанализов, проведенных независимо от предыдущего уже в Америке, свидетельствуют об эффективности смеси НАН-гипоаллергенная в профилактике атопического дерматита.

Результаты и выводы: Каждый третий ребенок подвержен развитию аллергии. Имеется устойчивая наследственная предрасположенность. Белок коровьего молока увеличивает в разы развитие аллергии при раннем введении в рацион. Не каждый гидролизат одинаково эффективен в профилактике аллергии. Не всегда высоко-гидролизованный продукт лучше умеренно-гидролизованного. Нутрамиген не более эффективен, чем НАН-гипоаллергенный. Критерии, на которые следует опираться в выборе смеси: безопасность использования, соотношение цена-качество, вкус. Диетопрофилактика атопического дерматита — последовательная и регулярная. Исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни является ключевым моментом в защите организма ребенка.

Библиографическая ссылка

Жабровец А.М. ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ С РОЖДЕНИЯ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ // Международный студенческий научный вестник. — 2017. — № 2.;

URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=16866 (дата обращения: 11.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Под термином «пищевая аллергия» (ПА) рассматривают состояние повышенной чувствительности к продуктам питания, в основе которой лежат иммунологические механизмы, главные из которых — IgE-опосредованные реакции. Пищевая сенсибилизация чаще всего является стартовой и может развиваться с первых дней или месяцев жизни ребенка. По оценкам специалистов ПА страдают более 20% детей и 10% взрослых и их количество ежегодно увеличивается, что во многом объясняется изменением характера питания у населения различных стран, появлением новых технологий переработки пищевых продуктов, а также широким использованием пищевых добавок, красителей, консервантов, ароматизаторов, которые сами по себе могут быть причиной пищевой непереносимости [1, 2].

Извращенные реакции на пищу, в том числе ПА, известны со времен античности. Так, Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) впервые описал побочные реакции на коровье молоко в виде желудочно-кишечных и кожных симптомов. Гален (131-210 гг. н. э.) описал реакции гиперчувствительности на козье молоко. С XVII века резко возросло число сообщений о побочных реакциях на прием коровьего молока, рыбы и яйца. В 1656 году французский врач Пьер Борель впервые предложил кожные пробы с яичным белком. В 1905 году в литературе были опубликованы работы по возникновению анафилактического шока при употреблении коровьего молока. В 1919 году Ч. Рике выпустил в свет монографию под названием «Пищевая анафилаксия». В начале 30-х годов XX века ПА была провозглашена как серьезная и самостоятельная проблема. В 1963 году Б. Халперн и Г. Ларгэ обратили особое внимание на особенности проницаемости слизистой оболочки кишечника детей раннего возраста и опубликовали труд о переходе через слизистые оболочки интактных пищевых белков. В 1967 году был открыт иммуноглобулин Е. В 1972 году описана иммунная система кишечника и предложен термин GALT (Gut Assotiated Limphoid Tissue — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником). Все эти открытия во многом способствовали пониманию ПА и расшифровке механизмов ее развития.

Читайте также:  Уколы от аллергии

Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются:

  • животные белки: молоко, яйцо, рыба, морские продукты;
  • злаковые: пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, рис, сорго, просо, тростник, бамбук;
  • бобовые: фасоль, соя, чечевица, горох, арахис, люпин;
  • зонтичные: укроп, петрушка, сельдерей, морковь, лук;
  • пасленовые: картофель, томаты, баклажаны, красный и зеленый перец;
  • тыквенные: тыква, огурец, дыня, арбуз, кабачки;
  • цитрусовые: апельсин, мандарин, лимон, лайм;
  • крестоцветные: горчица, капуста (белокочанная, цветная, брюссельская), репа, редька, хрен;
  • сложноцветные: салат, цикорий, артишок, подсолнечник, земляная груша (топинамбур);
  • гречишные: гречиха, ревень;
  • маревые: свекла, шпинат;
  • вересковые: клюква, брусника, черника;
  • розоцветные: груша, яблоко, слива, персик, абрикос, клубника, земляника, миндаль;
  • лилейные: спаржа, чеснок;
  • кофе.

Больше половины регистрируемых случаев пищевой аллергии у детей связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, куриных яиц и рыбы [3, 4].

Коровье молоко — наиболее сильный и часто встречающийся аллерген. Известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5-1,5% младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и у 2-7% детей, находящихся на искусственном вскармливании. Молоко содержит более 20 аллергенов, обладающих различной степенью антигенности. Важнейшие из них представлены ниже.

Казеин. Это основной белок молока (составляет 80%). Термостабилен, не меняет свою структуру при створаживании молока, поэтому при сенсибилизации к нему больные не переносят кипяченое молоко и кисломолочные продукты. Возможны перекрестные реакции на молоко других животных (козье, кобылье и др.), а также молочные продукты, содержащие казеин (сыр, творог).

Лактальбумины. Альфа-лакталь­бумин и бета-лактальбумин относится к видоспецифичным сывороточным белкам, поэтому молоко других животных при сенсибилизации к ним не вызывает аллергии. Альфа-лактальбумин термолабилен, при кипячении частично или полностью утрачивает свою аллергенность, по­этому чувствительные к этой фракции больные могут безболезненно пить молоко после 15-20-минутного кипячения. Бета-лактальбумин является самым сильным аллергеном молока, термостабилен. Сочетание аллергии к коровьему молоку и говядине встречается редко. Сгущенное и сухое молоко содержит все антигенные белки молока.

Яйца. Выраженной аллергенной активностью обладают белки яиц. Наиболее активным считается овомукоид, являющийся ингибитором трипсина и способный проникать через кишечный барьер в неизмененном виде. При термической обработке антигенность белка снижается. Протеины яйца не являются видоспецифичными, поэтому замена куриного яйца на перепелиное или утиное невозможна. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем белка. Очень важно помнить, что культуры вирусов и риккетсий для приготовления вакцин выращивают на курином эмбрионе и готовые вакцины содержат незначительное количество протеинов яйца. Этого количества, однако, может быть достаточно для развития тяжелых анафилактоидных реакций у сенсибилизированных людей.

Рыба обладает не только выраженными антигенами, но и веществами гистаминолибераторами. Возможно, в связи с этим реакции на прием в пищу, а также на вдыхание паров рыбы во время ее приготовления бывают очень тяжелыми. Аллергены рыбы термостабильны, практически не разрушаются при кулинарной обработке. Аллергия к морской рыбе встречается чаще, чем к речной, однако большинство детей реагирует на все виды рыбы.

Большую роль в развитии и поддержании ПА играют перекрестные реакции между различными группами аллергенов, прежде всего пищевыми и непищевыми. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также наличием общих эпитопов (табл. 1).

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Существование перекрестной аллергии диктует необходимость учитывать наличие этого факта при составлении индивидуальных гипоаллергенных режимов для больных с ПА.

Клинические проявления ПА чрезвычайно разнообразны по форме, локализации, степени тяжести и прогнозу, при этом ни один из симптомов не является специфическим (табл. 2) [4, 5].

На клинические проявления ПА влияет возраст больных. Чем старше становится ребенок, тем менее проницаемой становится гастроинтестинальный барьер и более зрелой ферментная система, что находит свое отражение в клинике (табл. 3).

Стандартное физикальное обследование больных с подозрением на пищевую аллергию обязательно. Особое внимание уделяется выявлению симптомов аллергических и других хронических заболеваний.

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Специальное аллергологическое обследование включает в себя:

1) in vivo:

  • ведение пищевого дневника;
  • элиминационные диеты;
  • провокационные оральные пробы;
  • кожные аллергопробы;

2) in vitro:

  • определения уровня общего IgE;
  • определения уровня специфических IgE.

Главным направлением в лечении ПА у детей являются элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов — диетотерапия.

Диетотерапия является важнейшим фактором комплексного лечения детей с ПА. Доказано, что адекватно подобранная гипоаллергенная диета ускоряет клиническое выздоровление, способствует улучшению прогноза и исхода заболевания. Основными принципами построения гипоаллергенной диеты является индивидуальный подход и элиминация из питания:

  • причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов (табл. 1);
  • продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью (табл. 4);
  • продуктов, раздражающих слизистую ЖКТ;
  • продуктов, содержащих консерванты, красители, эмульгаторы, стабилизаторы и др.;
  • адекватная замена исключенных продуктов натуральными и специализированными продуктами.
Читайте также:  Смеси при аллергии на коровий белок

Особые трудности возникают при составлении гипоаллергенной диеты у детей первого года жизни, так как у них наиболее часто выявляется сенсибилизация к белкам коровьего молока [6, 7]. При выявлении пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, необходимо:

  • полное исключение из рациона кормящей матери цельного молока;
  • назначение гипоаллергенной диеты на весь период лактации с учетом аллергенного потенциала продуктов;
  • в исключительных случаях (!) при неэффективности проводимого лечения — ограничение материнского молока за счет введения в пищевой рацион ребенка лечебной смеси на основе гидролизатов белка.

При выявлении аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, обычно требуется полная замена смеси на основе коровьего молока на специализированные безмолочные продукты. Выбор основного продукта питания зависит от степени сенсибилизации к молочным протеинам.

При выборе блюд прикорма целесообразно отдавать предпочтение продуктам промышленного производства, так как они изготовлены из экологически чистого сырья, имеют гарантированный состав и высокую пищевую ценность. При выборе мясных и растительно-мясных консервов предпочтение следует отдавать продуктам, не содержащим экстрактивных веществ, бульонов, пряностей, соли и с минимальным количествам крахмала [7, 8].

Медикаментозное лечение ПА проводят в следующих случаях:

  • при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты;
  • при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, например при частом приеме пищи вне дома;
  • при невозможности определить причину пищевой аллергии.

С этой целью применяются препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток и тем самым предупреждающие аллергическое воспаление, — кромогликат натрия (Налкром), кетотифен (Задитен). При длительности курса от 3 недель до 4-6 месяцев часто отмечается существенная положительная динамика.

Для снятия острых проявлений пищевой аллергии применяют различные антигистаминные препараты. К антигистаминным препаратами первого поколения относятся дифенгидрамин (Димедрол), хлоропирамин (Супрастин), прометазин (Пипольфен), клемастин (Тавегил), ципрогептадин (Перитол), хифенадин (Фенкарол), причем чаще используются препараты Тавегил, Фенкарол, Перитол. Препараты первого поколения обладают выраженным седативным эффектом, в меньшей степени присутствующим у препаратов второго поколения и практически отсутствующим у препаратов третьего поколения. Антигистаминными препаратами второго поколения являются диметенден (Фенистил) и лоратадин (Кларитин), а третьего — цетиризин (Зиртек) и фексофенадин (Телфаст).

Дозы препаратов соответствуют возрасту ребенка, а продолжительность курсового лечения составляет 7-14 дней. В ряде случаев, при тяжелых и рефрактерных формах пищевой аллергии возникает необходимость назначения системных кортикостероидов и даже иммуносупрессантов (азатиоприн) по жизненным показаниям.

Применение у детей с ПА ферментных препаратов (Мезим форте, Креон) способствует более полному гидролизу пищевых ингредиентов и уменьшает поток пищевых антигенов во внутренние среды организма, предотвращая нарастание сенсибилизации. Для коррекции дисбиотических изменений используют пробиотики (Бифидумбактерин, Пробифор, Линекс, Нормофлорин) под контролем исследования кишечного микробиоценоза.

Аллергенспецифическая иммуно­терапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и дающего длительный профилактический эффект после завершения лечебных курсов. Проводится она лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей). Первые попытки проведения АСИТ при пищевой аллергии относятся к началу 20-х годов прошлого века. Были предложены разные методы проведения АСИТ: пероральный, подкожный. Различные исследователи публикуют противоречивые данные об эффективности АСИТ пищевыми аллергенами при пищевой аллергии. Вопрос о целесообразности проведения специфической иммунотерапии при пищевой аллергии требует дальнейшего изучения.

Особое значение в педиатрии следует придавать своевременной профилактике ПА. Она состоит из первичной, вторичной и третичной профилактики (табл. 5).

Чем раньше начато проведение профилактики ПА, тем ниже риск развития и выраженность клинических проявлений аллергии не только у детей и подростков, но и у взрослых.

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Литература

  1. Bidat E. Food allergy in children // Arch. Pediatr. 2006; 13 (10): 1349-1353.
  2. Rona R. J., Keil T., Summers C. et al. The prevalence of food allergy: A -analysis // J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120 (3): 638-646.
  3. Ramesh S. Food Allergy Overview in Children // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007; 8: 23-55.
  4. Ногаллер А. М. Пищевая аллергия и непереносимость пищевых продуктов: дифференциальная диагностика // Тер. архив. 2006; 78 (2): 66-71.
  5. Аллергические болезни у детей. Под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина. М., 1998. 347 с.
  6. Боровик Т. Э., Ревякина В. А., Обухова Н. В., Рославцева Е. А. и др. Аллергия к сое у детей раннего возраста // Педиатрия. 2000. № 2, с. 51-55.
  7. Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Гмошинский И. В., Семенова Н. Н. и др. Использование специализированных продуктов на основе гидролизатов белка в питании детей с пищевой аллергией // Аллергология. 2001, № 2, с. 38-42.
  8. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Рославцева Е. А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии. 2003, т. 1, № 1, с. 79-82.

А. С. Боткина, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: belmersv@mail.ru

Источник