Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 «Перечень» ВАК ИФ РИНЦ = 0,931

1.1 Определение

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].

1.2 Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1,2,5].

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1,5].

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].

Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также a- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку (Приложение Г1). Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.

Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин — 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах — кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же развитие толерантности к термически обработанной пшенице

(Силарекомендаций -III; достоверность доказательств — С).

К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы — М-протеинтрески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.

Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном — пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией — от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19]. Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е-210) и ее производные (Е 211- Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран. [19].

1.3 Эпидемиология

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6-8%, в подростковом возрасте — 2-4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30% [1, 2, 4, 6, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 — Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L50.0 — Аллергическая крапивница;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу.

1.5 Примеры диагнозов

Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение.Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы)(L20.8)

  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)

  • Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

1.6 Классификация

Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА (Приложение Г2):

IgE-опосредованные реакции

  • Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)

  • Крапивница/ангиоотек

  • Риноконъюнктивит/астма

  • Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)

  • Анафилаксия

  • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

  • Атопический дерматит

  • Эозинофильная гастроинтестинальная патология

Проявления, опосредованные клеточными реакциями

  • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит

  • Индуцированная пищей энтеропатия

Источник

6¯»÷á’nñù1|ÎãçŒÒg(ÿŒp¯[ßçù½æÿ2Üwô2Ýçlk(kj2JÚ¸@wé f™â0>²VÅé4UÅaÊÊ^+½x3gXÍ»NÄûByzóo8úü88wʲ&šh05Š»åõ̉ÐÉYaœ1ž˜áø`ga=7{²Õ^‡ã»+îÍq¼Ï]`ïuDÜ ç FJŽ Wæu[ÏûÍbŽfTFªß-ƒíÓ-OÁ9Îç{ùgœó8á‡79_å,®3¦è€¹³þ=é«5¦žŒ…¿…_Ô|iXÃYë4¡«Åc’Ž´qíÜvRl~¶Q é´«o)ÀìéÄúëþðÓO-?l -€ÙGd·µÁlé ³Æ‰ª#ì/°Å>;:’Ò×*!æ!B*LÕˆ[gê.»‘ÜPaÃm­(…ÚÍD»deç_÷/?~ÃèÓŸ þ´‰U(ŽÇ˜X’¨ td¶ˆ%;¬èdŪ«€¤•]Ð ¬¿5ו’?â.X%›å£ÿȘ)ÂÇá£`»D°&ñÊé'»¡ÈwÙáJóvºç?·ý ¢¡ü Žœ;Yœ4PŒÐh0rF»K120N¶1B;é›zÔbÅœØ×VøÚájcæi’…‹ÒP¤ŸˆÒX6m í$ê•Þ`’oÌa§+°(Váwìq¶RÎ ›ÃQηŽQŒ¨çYùŒ7î7ZÇD×ÊZ¸‹¢»µ0:rÚ¸÷é_r%7nåmI;MC+9ÇV¶Âˆ…IíÜ;¬Í›¡.D6¾ìÒ©léŒoÃ[-®»±«KG¥•½K_»€ð´[Ý«¶í½Ê9ÀÓÜÈ·áÀ ¶ «ŸCWæg00-l»ë4UjeßÐà.:̧È2ãË^·[™íŒ€ÕÆW]ÁlÇÀ’uë ‡¶8ÒVvA’¥;aêCZÍY¡Ôÿ4 Í£BÇuQ’cŸ£öÛ+‰§eè4é~Ì+˜·x|ëä»q’ÒàQ-}}ĘËÌ)rÁ:•è[ÇÐåx§¬WpJh¤ ó°ë’å̯t9¨B,ÞŒñ¯œËö@0 iã}¶ ØØ3-¬ìµÏ¿ßÖ+ Æùùp»‘0Þb 0″¯œÉ/»M™Eóf‡7öOu|7ÊX§¯¥™À#×·òÖªó}ÒÁ4Ä;7r¶Vv•½ÃŠŒzcÜ TÍñrÛȈœÛÆ_þóßæÛ;ímuçÈ()ú]«#Øþ°,±{‘oîSY#ÐÈÌ‹S:üþ-ççB)ƒõ7é{^»`Ak¼‰¼^á4EU¼âëXo@,»†ø¨8ôô‡Ì2c#y†;=Ž:†±²òŸ‰á¢Äa8’ÕŠáè$ë²’¤&ïbéf%NGâJÐ’oýG²m°ôžÙ1=íÅ!ËÛˆŒh¶;£¿ul­FÏÅvQ⃰ÈjÅö9f1½’ÐdÈöÐ&¾¸Áý®8h>ÿº»ºÔ[P‹`3>r ½ Å2²,’M• O¡¾.9]€]@‡±©ÆvO{YâcÀžÊj»¯Àhªã!ÙÖóì[$=AÙ× NgÜå|°Ù»¹èô?0w»æÒÛ’FF!ù:È¥´òŸ ò¢Äƒœ^’ΞÂ/-ÅIðä쯻I¨dÓÙPéq¬•Í¯ ÏlqÈ»ƒ¯@£ØßÎXE¾’ZùÏ»oQâƒà›Èj…¯H8:Ä2̆’×C’›á UY…¥;E¦L¸Ýh#Leg@§S¦­üg´(ñA0MdµÂT&0]ÖF¢=%1ôô G,ÖG>ôÞê+H¨»5’ØH4ô‡L2S:¢(îŒåÔQlO=ÅE‰Bq»«Å*AqV 5¹¼IJ0†3œ³`ÿNj›cÈÿºWj8e»-ižà~$Ñ©s’-åVN»BL1ßvL»r1 ½èÅ!óL³°Î6›·5«3’T×,{Šî¹šU»ø ÍJdµj-μð-™ŽpTžÄÿbF5T¦X^oG©ÙëAÅçÎAœJîÒ=#f‰ #ûõŸMU!’®Å.F3×w’7íFæ6Õå9}º ¦~øätrjÃý‰×Ú¯æd?JÜÒlZ¡26[Ï¡¡Y±Êôñ=»pÙ^«ë?RÏÞ…%>HÿY{ó^ÇâiÉI½¿) •uÖ!žÚݹlÊ+Þ¼Qg«¼ÚT_¼®ÊXžúM»V…K3}«ˆbŠÏÇŠãeÒëùÆ R¨R/*©ÍÙ¤8ä,ûL4ÞLPÐÙg¢Ù»ƒ e‰ÑÂTÖƒ2wÜ›’¾† ï|´/»

K{ìŠ#µ’‰d§7=¥rÐ4œâ9ïÉ‹PÝ æÜ`5T­%l»z-‹CÎj{¢$ºVPýä(IYâƒ&’µ_a`Ĉãäý#Ú©²¾Óè =·xh;¹`Ê™ˆ¹».†,×Us•/Yeud|­Ò›õª~ƒrwÔmÅ!gõ»=! ]¿AvÈ¥(ñA*ÈzŽ d¢PŒø«Ýƒª%wEuq6/ÕG,Ô‡ßÖžpì`Cƒ JKl¢Ð‹[rVZB²Íbf ‘èVkT]ZB0UW³ó »-«³Ýñ AÜ zW™»{µ«å8žYÀª>¥çô.Lc»ÙÅ’ÚCÃáÜž=-naºÓÖîa)§ö{åƒ{MÕ.×êiS#㌻ÓN¾aè-WÛ×µØwŒ:ch«ƒ}Ö̽ñÅ€-4¦afnfma0’¥a¦:[Â`Ôi¨³Ty0Û,Ö°Ô³TmN¦>µSÁ|Ò/D’+=7OZ7ªmÈÜc°Ö¦Äžº«}’Xdã¬,SäÈ.¦Ù`•èÙåa¸n’ß®›ƒkÑFÕHUm4o›ãèÜì·Ó†zkHYKÎ,O…eçx7ãX›èƒj Gˆ«»­=ÿ=oBp|w{tŒÁN¶Il{³µiÌ}»E²À³AÖ([ «·¹f°¬;×GX½6oVq0 ­°aû³‡1¼Ù~æÝN c¶Ja1ª…Å»Ûf•ùÙä.°Î›˜ê*fZ ®ç&ŽÐ{‘ŒÐr»^Ѥ]»>×ƬÈÜ’+ÿ+wiogÐB³k=Š*D`‰4‹½»F½mDJ¡#/Øöµê#ÒÞ-›7ˆ´8˜m»íí¸Y#Òʜ̥d‹T¸$¾ŒË°»óÁ¶ëBìh~ßžc¸V&Ôö¾«Ìð&ëôvÑûYȥȫS|›u¼ûÕB;‹h¹hbζ»H¯ÀÔž HZʬ1»¦´Qkî#-š¥41k&-軋m’Æ:I«ÓbÔI«Ò’j÷éI«6’iå¡áe§¼åIÅe=ÑòÜÅÞþ®’â£-~ÞYVÕ-ÏÖŒ÷ÞžU¼Kí¤÷ཷgïåÁlãA™÷ÚœÜ ~’Þ3~däíx‡æwÁô.¼ƒó{y0 x‡å÷Úœ»ú» ¦1È .OÌœçIŠprÎ-ªÄcAñ$ÈÕjêí!YìØd¼Õ¶©ßüÿC½¢) endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj [ 8 0 R ] endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj [ 16 0 R ] endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj [ 23 0 R ] endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 1 >> endobj 29 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 2 >> endobj 30 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 3 >> endobj 31 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 4 >> endobj 32 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 5 >> endobj 33 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 6 >> endobj 34 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 7 >> endobj 35 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 8 >> endobj 36 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 9 >> endobj 37 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 10 >> endobj 38 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 11 >> endobj 39 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 12 >> endobj 40 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 13 >> endobj 41 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 14 >> endobj 42 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 15 >> endobj 43 0 obj > /F 4 /A > /StructParent 16 >> endobj 44 0 obj > /Font > /ProcSet [ /PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI ] >> /Box [ 0 0 595.32 841.92 ] /Contents 45 0 R /Group > /Tabs /S /StructParents 17 >> endobj 45 0 obj > stream xœµ[+· ~_`ÿÃØÞÝ4Ò»ô!ÈS’ä©-zAEdkä’%Ï° {wçBQäÇO©á럆×ׯßÎ?¼ lš†ÓÛyøúýOjøýßÏO0üîÿÇ`Ôz0Fi©øh` 1Úá_¿>?ýöÝóÓðþíÙƒ >èŸÏOldøµþ&6(§FÁ+atŸŸ¾~¨ÁNŸ¿á›™ÿ׿‡‰ü»%¾ûóoþy(‘ HȆ~~eÌØé-áóÏOïþQ^’‰o»I¯Édf…,…šEù2¼Ü-Cl»CÀ-RpXÑLÒ-Žqõ1iÿUÃW‰_åtůNóÇÙÿg¦ƒñßJ÷2&¦ƒ[Þ Ž‹G6ÂÏüòy_r›d© .ìhUç4t¿lMb%Nž üüwz’¦öÍðÝ7óݶCnÿ«¢4íßÒÚE¼Ï&ɯ«ÞfVj—Ï£åû6]¸F´ôøãÐ-ü§ñRó½ÁÍt¸×ÿ¨^¯/J7•^b’`Ùeååñ*ŽBeBÃU÷•ìˆ|Lp;:×9Õ»|XádÒû•ÎŒË;‡hVei:GšŠF¸™ÿšãç üŸ™Ça¼9dq†óQ‰ÎYØçe þYº»r’G!ðå[Ô¬ÊÒö âXSÑ-2z 6ƒ¹ˆ?_Ì8″÷G0xUĤWáêÜu®þÐ-èsÁ±êRú.ƒç%èƒy§Ásrȇ/ß`ðœòWeiäjá+-}o»ö›arà#¿3ÎàŽç)‹jHÈü×CÅC/®cáůߧÃÌ÷Þ&Áòa÷°9®¨è³£TֵϳS8²ÂÛ³¼FÍiz6÷?Üas|c ñvkãµj†/-£ŠôÕÜ»1‡/ ¦, 2GÓŒ6,ãlž2|-8«áR?o3Àì»>¦iÇã/ÇÉà¼Þ’íüº%rk%º'[°mÃ65äÖJ¯Ùó?Z™˜d¶]]ŽfFhcø¨ öºˆÚ3âŠcÄŠ’är@8´ÉŠj-ÕP’xðËI%7ÏÐF ¾!¿ˆ¨ŠrºÆ/’>b Ž/R˜z0z5×’Ç›Ÿîˆ6bãJâ-GJ‡§>ïB#aŠhÃå(õ%ÚÀx/w 6¢ðÍxS´rt›{·¶_Š]J-¬PzÀâ«Î…®ën»Þ‡J:»¡Žyi…&uöÉx|:³TëÂ5±O’A0ä^1Z†)©È6pV#bŸ§P»bÛL¶°Í$,[(äËe£çUuX€ØxmÄE{ó¨6üI*²Í1ƒé:վϲ­,»ÜiüÉd»ÊñQ

ÿì­«¸€ÊÀÈnŒ xžpí-½È°þnãŸÚÎ+ÀÃÐô×ek⟢ƒa‰ÀS£e™Š,§âaØ´g ›ùvÏeWéšPX§{ õ+2ÊM)•ýõò tÕ{|àqÎÛœã;ìÀ¸-áQ±}!بTçŒïÛV øåЫ¨˜vO¸ýbÿa’‹ ö1ö©Ýj÷¾eM’ùT©v{¹åªG¿u®¶õÆhpužƒ›Š@MÀÕd¸?’±+b´ÌQ»¥Cbø©MO`Œ Ý5u-°µŠ[6 W?-{3ñfšÙ>MÅç9óãrêÝåfZ.ÝL:=ê^tÓTD:¹™·*ö8ºi2µˆ±OíE:C5ò^tÓT›žQíÒÚº)ãiåq&,óR»ì¨2 !™¶.`íæúu­ªIѲNC•.ªR¼.Ia-Œëh»6¬!ÛÀî%ì]€1nfo«Ò¬Èð}¾ y£±q7%-èOKîX$1Ó^LBb˜YrB^Ý*{£ZEa³ëšç]îoDáþJ»íC]CÅ¡»ûk‰ËÚ‡íšüíbìS{‘E»#íC]³’CWQW ´¶•Z6{Í%£yî€C•]Á¥4nó­J׆:ä÷¾Èkb4+P©r/¸ßVãu®ò ¨rÌÔogiqÐqøUdbÉع1;æÐ’±sÛP^Qhøµ´p.$)Ø7ºÃ¥ÎjNJÄíúsKµd̫шN»ÜV¶dæ ¸è‹-˜™Kÿ>ûxŒ°Ä̼OŒ}j/˜¹pþYª7ék©©9.Wƒ»÷ùŽÉ‡>Jné€Y†‡UÁšØâÈ(¹-×ÄhÙ¥£ãäP#OËƯ§Ó ó»±»ÍÐŒŽ,e®mˆç’,enxˆU¾§ôL,£Õ©Âð×E,{›böZ·Ëìu-ÿ‰½~ÕÑ2Yµ¹ñKušî.,sEêZø9·ÐBqêZ‡Ã~ØU‰S×}bìS{‘ºÒ`í^ß2ç®…²#ƒ;%íXé+Naõß•ÉF‡án4¶»a’€’Ñe.pÛ®»G³Ñ÷éº9_Îê#ðÉX­k#b³¸b`ž ›|o¸˜¨ XiD«.¸ûpüïÁC$Õ4 ª°À•…©ª’ZhíMŸJÍ¨Ž·+²IóMéJÀýu5‰;úŠ»ŠðÌ{0âº!ô¨0Àˆ+SúäØ©ù¢6E0‰=}1€¸6E€åjQ!…¦«0¶¶y®V¦H^’¬¶öx®®-«­ÉÑ´MºO0u9J.ì-2Yçì¢ö$B¶Áª±ù94eô=æÆÒAw²æš²PPv

Источник

Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
«Перечень» ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Трунцова Е.С. 1 Ермакова Е.Н. 2 Нуруллаева И.А. 2

1 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России»

2 ГБУЗ АО «Детская поликлиника №1»

Пищевая аллергия, в случае сочетания с бронхиальной астмой, является отягощающим фактором и влияет на состояние контроля заболевания в детском и подростковом возрасте, а возможно и на прогноз течения болезни у взрослых. Проведен анализ динамики клинических проявлений и исходов пищевой аллергии у 84 детей с бронхиальной астмой в возрасте от 4 до 17 лет включительно. Дети были разделены на три группы по возрасту: дошкольники (4-6 лет), младшие школьники (7-10 лет) и подростки (11-17 лет). Было установлено, что пищевая аллергия как коморбидная патология бронхиальной астмы встречается более, чем в 10,5%. Среди детей с пищевой аллергией более, чем у двух третей преобладает бронхиальная астма среднетяжелого персистирующего течения. У более половины детей пищевая аллергия проявляется в виде атопического дерматита, первые проявления которого в большинстве случаев отмечаются на первом году жизни и в 40% и более остаются до старшего школьного возраста. На втором месте по частоте встречаемости клинических проявлений пищевой аллергии был оральный аллергический синдром, более распространенный у дошкольников, а к старшему школьному возрасту практически полностью (90%) трансформирующийся в сезонный аллергический риноконъюнктивит. Проявления острой крапивницы встретились более чем в 26%, преобладая в старшем возрасте. Выявленные особенности пищевой аллергии позволят улучшить понимание взаимосвязей с бронхиальной астмой и повлиять на течение и исходы заболевания.

дети

бронхиальная астма

пищевая аллергия

1. Пищевая аллергия. Федеральные клинические рекомендации. М., 2018. 50 с.

2. Fulkerson P.C., Fischetti C.A., Rothenberg M.E. Eosinophils and CCR3 regulate interleukin 13 transgene induced pulmonary remodeling. Am. J. Pathol. 2006. Vol. 169 (6). 2117 p.

3. Колобовникова Ю.В., Уразова О.И., Новицкий В.В., Литвинова Л.С., Наследникова И.О., Воронкова О.В., Михеева К.О. Эозинофил и его роль в патологии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2011. № 2. С. 6-13.

4. Ревякина В.А. Пищевая аллергия и бронхиальная астма у детей // Астма и аллергия. 2017. № 3. С. 3-6.

5. Трунцова Е.С. Динамика роста и физического развития детей с бронхиальной астмой // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24890 (дата обращения: 07.06.2019).

6. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории к практике. М.: ПедиатрЪ, 2011. 668 с.

7. Deckers I.A., McLean S., Linssen S., Mommers M., van Schayck C. P., Sheikh A. Investigating international trends in the incidence and prevalence of atopic eczema 1990-2010: a systematic review of epidemiological studies. PLoS One. 2012. Vol. 7 (7). e39803.

8. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Геворкян А.К., Алексеева А.А., Петровская М.И. Актуальные вопросы диагностики пищевой аллергии в педиатрической практике // Вестник РАМН. 2015. № 1. С. 41-46.

9. Деев И.А., Петровская М.И., Намазова-Баранова Л.С., Макарова С.Г., Зубкова И.В., Маянский Н.А. slgG4 и другие предикторы формирования толерантности при пищевой аллергии у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12. № 3. С. 283-289.

10. Бронхиальная астма у детей. Федеральные клинические рекомендации. М., 2017. 67 с.

11. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.: Российское респираторное общество, 2009. 24 с.

12. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G., Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Dubois A., duToit G., Eigenmann P., Fernandez Rivas M., Halken S., Hickstein L., Høst A., Knol E., Lack G., Marchisotto M.J., Niggemann B., Nwaru B.I., Papadopoulos N.G., Poulsen L.K., Santos A.F., Skypala I., Schoepfer A., Van Ree R., Venter C., Worm M., Vlieg-Boerstra B., Panesar S., de Silva D., Soares-Weiser K., Sheikh A., Ballmer-Weber B.K., Nilsson C., de Jong N.W., Akdis C.A.; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014. Vol. 69 (8). P. 1008-1025. 2126.

Патологическая реакция при приеме определенных пищевых продуктов, связанная с иммунными механизмами (специфическими IgE-опосредованными реакциями), клеточным иммунным ответом (не IgE-опосредованным) или их сочетанием, называется пищевой аллергией [1]. Причинно значимыми пищевыми аллергенами могут являться белки, простые и сложные (гликопротеины), а также гаптены, низкомолекулярные вещества, способные после присоединения к белку становиться иммуногенными. У предрасположенных лиц пищевые аллергены вызывают особый иммунный ответ, при котором происходит секреция Th-2 лимфоцитами повышенного количества цитокинов, потенцирующих IgE-зависимый выброс гистамина из базофилов и стимулирующих специфическую активацию эозинофилов в различных тканях, в том числе кожной и бронхолегочной [2, 3]. Пищевая аллергия сопровождает множество острых и хронических заболеваний, в том числе бронхиальную астму. В последние годы наиболее активно изучается взаимосвязь между пищевой аллергией и бронхиальной астмой (БА) [4]. Важным направлением современных исследований бронхиальной астмы считается выявление у детей предикторов заболевания, факторов риска его тяжелого течения, а также критериев эффективности контроля и лечения заболевания. Несмотря на то что официальная статистика показывает во много раз более низкую распространенность астмы и установление диагноза все еще отстает на 4-5 лет от начальных симптомов, как указывают эпидемиологические исследования, общая заболеваемость бронхиальной астмой среди детского населения может составлять до 15% и более от детской популяции [5]. Точных данных о распространенности пищевой аллергии при бронхиальной астме нет, в доступной литературе приводятся различные цифры общей заболеваемости — от 5 до 20% случаев в популяции. Однако как непосредственная причина приступов удушья пищевая аллергия рассматривается не более чем у 5% детей, в основном раннего и дошкольного возраста [6]. Большинство родителей и часть практических врачей полагают, что роль пищевой аллергии после трех лет жизни нивелируется. В то же время немалая доля детей сохраняет высокую патологическую реактивность к пищевым продуктам не только в раннем и дошкольном, но и в подростковом возрасте. Частота доказанной пищевой аллергии в развитых странах составляет среди детей раннего возраста 6-8%, среди подростков 2-4%, а среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота пищевой аллергии доходит до 30% [1, 4, 6]. По данным европейских исследований, распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам (по результатам определения титра специфических IgE) составила 10,1% (95% CI 9,4-10,8), по данным кожного тестирования — 2,7% (95% CI 2,4-3,0), положительный результат провокационной пробы был получен в 0,9% случаев (95% CI 0,8-1,1). Прогностические факторы риска развития пищевой аллергии выявить не удалось, однако было показано, что значение имеют пол, возраст, регион проживания, наследственность и наличие коморбидных аллергических болезней [7, 8]. Вследствие этого, несомненно, пищевая аллергия как коморбидная патология бронхиальной астмы является отягощающим фактором и влияет на состояние контроля заболевания в детском и подростковом возрасте, а возможно, и на прогноз течения бронхиальной астмы у взрослых. Успешное лечение бронхиальной астмы, как и пищевой аллергии, во многом зависит от процесса элиминации. Это означает необходимость соблюдения диеты с исключением причинно значимых продуктов питания. Однако длительность соблюдения диеты пока четко не установлена, в настоящее время ведутся исследования для определения предикторов формирования толерантности при пищевой аллергии у детей [8, 9]. Кроме того, подход к лечению астмы с позиции персонализированной медицины требует осознания того, что «перерастание» пищевой аллергии, отсутствие ее влияния на течение бронхиальной астмы у детей в возрасте старше 3 лет не является доказанным фактом, и с учетом индивидуальных особенностей элиминационная диета может играть большую роль у детей старшего возраста. Взаимосвязи между бронхиальной астмой и пищевой аллергией остаются актуальной проблемой педиатрии и требуют дополнительных исследований.

Цель исследования: оценить динамику проявлений пищевой аллергии у детей с бронхиальной астмой от 4 до 17 лет включительно, выявить клинические особенности взаимосвязи между БА и пищевой аллергией.

Материал и методы исследования. Из 798 детей Астраханской области с бронхиальной астмой, наблюдавшихся в течение 2001- 2018 гг. на базе аллергологического кабинета ГБУЗ АО «Детская поликлиника № 1» г. Астрахани (гл. врач Н.Р. Брысина), были отобраны 84 пациента с коморбидным диагнозом «пищевая аллергия». Критерием включения детей в исследование было наличие установленных диагнозов: пищевая аллергия и бронхиальная астма в периоде ремиссии, а также возраст детей от 4 до 17 лет. Диагнозы бронхиальной астмы и пищевой аллергии были установлены в соответствии с клиническими рекомендациями и классификациями заболеваний у детей [1, 10, 11]. Всем пациентам проводились оценка физического развития, общеклиническое и специфическое аллергологическое обследование (кожное тестирование набором стандартных диагностических неинфекционных аллергенов, определение уровня общего и специфических IgE в сыворотке крови). Был проведен ретроспективный анализ анамнестических данных с целью оценки характеристик в качестве прогностических факторов течения бронхиальной астмы. Особенности пищевой аллергии у детей с бронхиальной астмой были проанализированы по гендерному и возрастному признаку. Дети были разделены на 3 группы: 1-я группа дошкольники (4-6 лет) — 21 ребенок, младшие школьники (7-10 лет) — 33, подростки (11-17 лет) — 30 детей. Статистическая обработка результатов была проведена с использованием пакета прикладных программ Windows 7, Excel 2010 и istica v.7.0 с применением методов описательной статистики (медиана и перцентили — Me|5;95|), сравнения непараметрических признаков по методу Манна-Уитни, корреляции по Спирмену (r). Достоверность различий между сравниваемыми величинами (p) считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с критериями включения были отобраны 84 ребенка, имеющих установленные диагнозы пищевой аллергии и бронхиальной астмы, что составило 10,5% от 798 детей, состоявших под диспансерным наблюдением в аллергологическом кабинете. Среди них лиц мужского и женского пола было примерно одинаковое количество: 41 (48,8%) и 43 (51,2%) соответственно. Достоверно преобладали дети со среднетяжелой бронхиальной астмой — 56 (66,7%) (χ2 = 12,92; p<0,05). Детей с легкой степенью БА было 19 (22,6%), с тяжелой степенью — 9 (10,7%). Достоверных различий по соотношению легких, среднетяжелых и тяжелых степеней бронхиальной астмы в трех возрастных группах не выявлено (p>0,05).

Подтверждение пищевой аллергии в виде положительных скарификационных кожных проб и/или специфических иммуноглобулинов sIgE получили в 32 случаях (38,1%). Отрицательные результаты проб (около 15%), вероятно, связаны с тем, что дети реагируют на другие пищевые продукты, с которыми обследование не проводилось. Ложноположительные результаты тестирования были отмечены у 3 человек (3,5% от всех обследованных). Наиболее частые причины этого — повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению или консерванту (фенолу).

Сроки начальных проявлений пищевой аллергии (рис. 1) как в общей группе, так и во всех возрастных группах достоверно относились к возрасту первого года жизни более чем в половине случаев — 46 (54,8%), начало проявлений пищевой аллергии старше 3 лет было только у 11 детей (13,1%; p<0,05).

Стойкая ремиссия пищевой аллергии в периоде раннего детства (до 3 лет) наступила у 13 (15,5%) детей, в дошкольном возрасте (4-6 лет) — у 9 (10,7%), в школьном возрасте — у 13 (15,5%) детей (рис. 2). Интересно, что дети, у которых пищевая аллергия завершилась после 6 лет жизни, преимущественно имели бронхиальную астму легкой степени тяжести и начальные проявления пищевой аллергии у них возникли после 6 месяцев до 1,5 лет жизни (p<0,05). В отличие от них дети с ремиссией пищевой аллергии, наступившей до 3 лет, имели преимущественно среднетяжелую бронхиальную астму и ранний старт (до 6 месяцев) пищевой аллергии (p<0,05). Таким образом, несмотря на более раннее окончание проявлений пищевой аллергии, бронхиальная астма у детей с ранним стартом пищевой аллергии протекала более тяжело.

Присутствие на момент исследования персистирующих симптомов пищевой аллергии отмечено почти у половины детей — 39 (46,4%), по группам 1, 2 и 3 составляя соответственно 52,4% ; 48,5% ; 40%, различия между группами незначимы (р>0,05).

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,931

Рис. 1. Сроки начала проявлений пищевой аллергии у детей с бронхиальной астмой в различных возрастных группах (%)

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,931

Рис. 2. Сроки наступления стойкой ремиссии пищевой аллергии у детей с бронхиальной астмой в различных возрастных группах (%)

Основные клинические проявления пищевой аллергии в зависимости от возраста представлены на рисунке 3.

Наиболее частым клиническим проявлением пищевой аллергии был атопический дерматит, его признаки имелись к возрасту исследования практически у каждого второго ребенка с бронхиальной астмой — 43 (51,2%). Проявления атопического дерматита значительно чаще были отмечены у школьников, в группах 2 и 3 (51,5% и 70,0% от детей группы соответственно), с достоверным отличием каждой из групп от 1-й группы (дошкольников — 23,8%; p<0,05). Среди детей с атопическим дерматитом гендерных различий не имелось (p>0,05).

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,931

Рис. 3. Основные клинические проявления пищевой аллергии у детей с бронхиальной астмой в зависимости от возраста

Проявления атопического дерматита начинались на первом году жизни более чем в половине случаев (у 29 из 43) (p<0,05), и в 41,9% случаев симптомы атопического дерматита продолжали персистировать в группе школьников, что существенно влияло на качество жизни детей и контроль бронхиальной астмы. Умеренная положительная корреляционная связь (r=0,49; p<0,05) выявлена между степенью тяжести бронхиальной астмы и показателями оценки тяжести проявлений атопического дерматита по шкале Scorad (22,2 |7,4;44,6|).

Ведущими продуктами, которые способствовали изначальным проявлениям атопического дерматита (рис. 4), являлись овощи и фрукты — 35,2%, мед и сладости — 29,6%, белковые продукты (коровье молоко, молочные смеси) — 16,6%. Другие белковые продукты (мясо и рыба) играют гораздо меньшую роль для этого типа пищевой аллергии (9,3%).

На втором месте по частоте среди проявлений пищевой аллергии встречался оральный аллергический синдром, то есть пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце, — у 28 детей (33,3%). Наиболее выраженным синдром был в группах 1 и 2 — по 11 детей в каждой (52,4% и 33,3% от количества детей в группе соответственно). Среди продуктов, на которые возникли первые проявления пищевой аллергии у детей этой группы, в тройку лидеров входили овощи и фрукты — 40,7%, мед и сладости — 25,9%, белковые продукты (коровье молоко, молочные смеси) — 18,5% (рис. 4).

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,931

Рис. 4. Вклад различных продуктов в основные клинические проявления пищевой аллергии

Значительно реже оральный аллергический синдром отмечался в группе старших школьников — 6 (в 20% случаев из группы), чем в группах 1 и 2 (p<0,05). В то же время у 27 подростков (90%) в старшей возрастной группе к моменту исследования был установлен диагноз сезонного аллергического пыльцевого ринита, в первую очередь связанного с сенсибилизацией к преобладающим в регионе сорным травам (таким как полынь, циклохена, амброзия, лебеда, ежа и лисохвост). Известно, что некоторые пищевые продукты могут давать перекрестную аллергическую реакцию, когда IgE антитела, выработанные, например, против дыни, арбуза, болгарского перца или моркови, могут участвовать в реакциях на полынь, а аллергия на амброзию может быть перекрестной с яблоком, грушей, персиком, сливой. Для бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом первыми значимыми продуктами являлись фрукты и овощи (в основном яблоко, виноград, цитрусовые, реже персик, клубника, малина, морковь и тыква) — 30,8%, а также мед и сладости — 29,4% (рис. 4).

Третьим по значимости проявлением пищевой аллергии была острая крапивница — у 22 детей (25,9%), количественно преобладающая в старших возрастных группах. Частота проявлений острой крапивницы составила у дошкольников 3 случая (14,3%), в группах 2 и 3 — 10 случаев (30,3%) и 9 (30,0%) соответственно. Ведущими продуктами, вызвавшими первые проявления пищевой аллергии в виде острой крапивницы, являлись мед и сладости — 37,5%, фрукты, чаще цитрусовые и ягоды, — 20,8%, а также речная рыба — 16,7%. Также в некоторых случаях играли немаловажную роль продукты злакового происхождения (ржаная мука, кукуруза, подсолнечное масло) — 12,5% и молочные продукты — 12,5%.

Гастроинтестинальные проявления встретились в анамнезе у 4 (4,8%) пациентов, анафилаксия — только у 1 (1,2%).

Существует мнение, основанное на согласительных документах по пищевой аллергии [12], о минимизации сроков назначения элиминационной диеты с исключением всех причинно значимых аллергенов, однако с учетом длительного персистирования сочетанных симптомов пищевой аллергии с бронхиальной астмой у некоторых детей, возможно, пищевая аллергия продолжает играть важную роль в нестабильности и утяжелении бронхиальной астмы.

Выводы

1. Пищевая аллергия как коморбидная патология бронхиальной астмы среди детей Астраханской области 4-17 лет встречается в 10,5% случаев, гендерных различий в частоте встречаемости не выявлено.

2. У детей с сочетанием пищевой аллергии и бронхиальной астмы преобладает среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы (77,4%) независимо от возраста и половой принадлежности ребенка.

3. Дети с ранним (до 6 месяцев) стартом пищевой аллергии чаще имеют более тяжелое течение бронхиальной астмы, даже если ремиссия пищевой аллергии наступила до 3-летнего возраста.

4. Для различных возрастных групп характерны разные проявления пищевой аллергии. Основным проявлением пищевой аллергии у детей является атопический дерматит, первые симптомы которого в большинстве случаев проявляются на первом году жизни. Более чем в 40% симптомы персистируют в старшем школьном возрасте, наряду с симптомами бронхиальной астмы. Степень тяжести атопического дерматита имеет умеренную положительную корреляционную связь с тяжестью течения бронхиальной астмы.

Библиографическая ссылка

Трунцова Е.С., Ермакова Е.Н., Нуруллаева И.А. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ВЗАИМОСВЯЗИ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ // Современные проблемы науки и образования. — 2019. — № 4.;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=29010 (дата обращения: 14.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник