Эпидермодермальные микозы кожи в практике дерматолога

Содержание статьи

Эпидермодермальные микозы кожи в практике дерматолога

Эпидермофития паховая (синоним: «окаймленная экзема», истинная эпидермофития) — микоз, вызываемый грибом Epidermophyton floccosum (хлопьевидный эпидермофитон). Термин «эпидермофития» оправдан, в строгом смысле, по отношению только к этой нозологии.

Доля этого гриба в спектре грибковой патологии в настоящее время невелика — не более 1,2-1,8%. Несколько чаще болеют мужчины. Большинство первичных диагнозов эпидермофитии при дальнейшем культуральном исследовании оказывалось рубромикозом и сочеталось с онихомикозом [1, 4].

Заражение этим грибом чаще происходит опосредованно, через предметы, бывшие в употреблении у больного (в банях, душевых и т. п.).

Клиника. Типичная локализация очагов поражения — кожа крупных складок (паховых, под грудными железами, межъягодичной). Сформированный очаг может содержать пятнистые, папулезные, везикулезные, пустулезные элементы, т. е. имеет место истинный полиморфизм элементов в пределах очага, окаймленного сплошным слегка отечным периферическим валиком. Степень выраженности аллергической реакции на присутствие гриба характеризуется вышеперечисленной последовательностью первичных элементов: от наименьшей при преобладании пятен до максимальной — при обильной везикуляции, мокнутии и эрозиях.

В центре может начинаться разрешение патологического процесса, а по периферии еще сохраняются острые явления. Субъективно отмечается довольно интенсивный зуд [1, 7].

Диагностика. В соскобах, как правило, легко обнаруживается мицелий патогенного гриба, за исключением случаев, когда материал бывает взят из очага с выраженным экссудативным компонентом и мокнутием: в этом случае с обнаружением гриба возникают трудности, что отмечает большинство лаборантов. Это правило касается и микозов стоп, вызываемых другими грибами [3, 7].

Дифференцировать паховую эпидермофитию следует прежде всего от кандидоза крупных складок, который развивается у тучных лиц, страдающих сахарным диабетом; у детей паховую эпидермофитию может имитировать пеленочный дерматит, который также по сути является кандидозом крупных складок. Эритразма редко дает столь выраженные воспалительные явления, в лучах лампы Вуда можно наблюдать «красивое» кораллово-красное свечение. Экзема, в том числе себорейная, при локализации в крупных складках иногда формирует очаги, сходные с паховой эпидермофитией [1, 2, 7]. Рубромикоз отличается от паховой эпидермофитии наличием прерывистого периферического валика (Н. С. Потекаев и соавт., 1972).

Эпидермофития стоп — хронически протекающее грибковое заболевание. Очаги локализуются на коже свода и межпальцевых складок стоп, часто поражаются ногтевые пластинки.

Возбудитель — Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. На долю Trichophyton interdigitale приходится 5-10% от числа всех возбудителей микозов стоп в городах и 40-50% — в сельской местности [10].

Клиническая картина. Инкубационный период точно не установлен. Выделяют несколько форм микоза: сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую (описана О. Н. Подвысоцкой в 1937 г.) и онихомикоз. Возможны вторичные высыпания на коже — эпидермофитиды (микиды), связанные с аллергическими свойствами гриба [2, 7].

Сквамозная форма проявляется шелушением кожи свода стоп, иногда на гиперемированном фоне. Процесс может распространиться на боковые и сгибательные поверхности пальцев стоп. При сквамозно-гиперкератотической разновидности эпидермофитии стоп могут образовываться участки диффузного утолщения кожи по типу омозолелости, с пластинчатым шелушением. При стертых формах субъективные ощущения отсутствуют.

Интертригинозная форма начинается с малозаметного шелушения кожи в третьих или четвертых межпальцевых складках стоп. Затем процесс приобретает вид опрелости с трещиной в глубине складки, окруженной отслаивающимся, белесоватого цвета роговым слоем эпидермиса, сопровождается зудом, иногда жжением. При продолжительной ходьбе трещины могут трансформироваться в эрозии с мокнущей поверхностью. За счет присоединения пиококковой и дрожжевой флоры развиваются гиперемия, отечность кожи, усиливается зуд, появляется болезненность. Течение хроническое, обострения наблюдаются в летнее время года [7].

Дисгидротическая форма характеризуется наличием на сводах, нижнебоковой поверхности и на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп пузырьков с толстой роговой покрышкой, прозрачным или опалесцирующим содержимым («саговые зерна»). Пузыри располагаются обычно группами, склонными к слиянию, образованию многокамерных, иногда крупных пузырей с напряженной покрышкой. После их вскрытия образуются эрозии, окруженные периферическим валиком отслаивающегося эпидермиса. Содержимое пузырьков (пузырей) может быть гнойным, если присоединяется пиококковая инфекция. У некоторых больных возникают лимфангит, лимфаденит, сопровождающиеся болезненность, общим недомоганием, повышением температуры тела.

Острая эпидермофития возникает вследствие резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм. Для нее характерно высыпание большого количества везикулезно-буллезных элементов на фоне отека кожи, иногда значительного; высыпания могут сопровождаться лимфаденитом, лимфангитом, повышением температуры, присоединением пиодермических осложнений, нарушением трудоспособности [2, 7, 8].

Поражение ногтей, чаще 1-го и 5-го пальцев обеих стоп, встречается в 20-25% случаев: ногти утолщенные, желто-серые, но, в отличие от рубромикоза ногтей, их разрыхление и ломкость развиваются медленнее. В начальных стадиях онихомикоза, обусловленного интердигитальным трихофитоном, характерны поражения ногтевой пластинки в виде полос охряно-желтого цвета.

Более чем у 2/3 больных эпидермофитией стоп заболевание протекает с микидами — токсико-аллергическими высыпаниями на участках, как граничащих с очагом поражения, так и отдаленных, что также отличает этот микоз от рубромикоза, для которого в целом аллергические реакции и экссудативный компонент гораздо менее характерны. Объясняется это, очевидно, антигенным составом клеточной стенки интердигитального трихофитона, на присутствие которого развивается бурная реакция.

Для детей особенно характерно состояние, именуемое в литературе экземой О. Н. Подвысоцкой: после проведения полноценного противогрибкового лечения и ликвидации экссудативных проявлений микоза процесс вдруг обостряется с новой силой. При этом элементы гриба в очагах не обнаруживаются. Быстро присоединяются пиодермические осложнения.

Диагностика. Ведущая роль в установлении диагноза в остром периоде принадлежит клинической симптоматике, поскольку из экссудативных очагов грибы можно обнаружить не всегда. После ликвидации воспаления диагноз в некоторых случаях подтверждается обнаружением гриба из сухих гиперкератотических участков.

Рис. 1. Микоз кожи груди

Дифференциальный диагноз. Дисгидротическую форму микоза следует дифференцировать от рубромикоза (рис. 1), истинной эпидермофитии, поверхностной пиодермии, контактного дерматита; интертригинозную форму — от кандидоза, опрелости [3, 5].

Рубромикоз (синоним: руброфития) — микоз кожи и ногтей, обусловленный красным трихофитоном (Trichophyton rubrum). Красным гриб назван из-за своей способности откладывать красный пигмент в основании колонии при выращивании на питательной среде Сабуро. Это склонное к обострениям и хроническому течению грибковое заболевание с преимущественной локализацией очагов на коже стоп, частым поражением ногтевых пластинок пальцев стоп и кистей, крупных складок, кожи туловища и конечностей, реже — лица, шеи и волосистой части головы [2, 7, 8].

Болеют только люди, гриб является истинным антропофилом [5]. Заражение происходит при длительном общении с больным руброфитией и пользовании различными вещами больного (мочалка, пемза, ножницы, обувь и др.; при посещении бань, душевых, бассейна, где на полу, ковриках, лавочках, настилах, в сточных водах могут длительно сохраняться инфицированные грибком чешуйки кожи и частицы разрушенных ногтей). Руброфитию часто называют семейной инфекцией.

В России более 5 млн больных этим микозом (Ю. В. Сергеев, 2008). Онихомикоз составляет более 24% всей посещаемости врача-миколога. Интенсивный показатель роста онихомикоза — около 5% в год.

Основным источником заражения является семья!

Инкубационный период не установлен. Развитию микоза способствуют различные экзогенные (повышенная потливость или чрезмерная сухость кожи стоп, травмирование их обувью, несоблюдение правил гигиены) и эндогенные (эндокринопатии, иммунодефицитное состояние, обменные нарушения, снижение естественной сопротивляемости организма за счет применения кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков и др.) факторы [9].

Клиника. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой [2, 7, 10].

По локализации различают рубромикоз гладкой кожи, ладоней и подошв, ногтей.

Рис. 2. Микоз кожи голени

На гладкой коже заболевание существует в двух формах — эритемато-сквамозной, фолликулярно-узловатой. Эритемато-сквамозная форма характеризуется формированием на коже крупных очагов, состоящих из пятнистых, папулезных и везикулезных (редко пиодермических) элементов, а также чешуек, корочек, иногда экскориаций. В центре длительно существующих очагов иногда наблюдается спонтанное разрешение процесса появления участков атрофии, телеангиэктазий, что придает очагу пойкилодермический вид (рис. 2). По периферии имеется прерывистый валик из папул, везикул и корочек. Появление разлитой эритемы в пределах очагов поражения — клинический признак длительного лечения кортикостероидными мазями; эритема развивается даже в том случае, если эти мази содержали противогрибковую добавку.

Фолликулярно-узловатая форма по сути представляет собой трихофитийную гранулему (гумма Майокки). Это форма обычно характеризует длительное существование предыдущей формы без лечения. Процесс развивается в дерме, в глубине волосяных фолликулов и напоминает зоонозную трихофитию в стадии инфильтрации (формально рубромикоз — та же трихофития, так как вызывается грибами рода Trichophyton) [5, 9].

Рис. 3. Микоз кожи туловища

Микоз стоп и кистей бывает представлен следующими формами: интертригинозная — характеризуется трещинами, мацерацией эпидермиса, единичными везикуляциями в межпальцевых складках стоп, чаще между 4-м и 5-м пальцами, на кистях встречается редко; сквамозная — наиболее часто, как правило, сопровождает онихомикоз, представлена гиперкератозом ладоней и подошв со своеобразным усилением кожного рисунка, углублением борозд и «присыпанностью» этих борозд «мукой» (муковидное шелушение); при присоединении экссудативного компонента шелушение приобретает пластинчатый характер; дисгидротическая — напоминает таковую при поражении интердигитальным трихофитоном: участки «сухого» микоза чередуются с везикуляциями, иногда с пустулами, больных беспокоит сильный зуд [10].

Дифференциальный диагноз. Другие эпидермодермальные микозы (эпидермофития паховая), трихофития (рис. 3), кандидоз крупных складок, псориаз; онихомикоз следует дифференцировать с поражением, вызванным другими грибами (кандидозная онихия, плесневой микоз), синегнойной палочкой, а также с ониходистрофиями неинфекционной этиологии (псориаз, особенно пустулезный, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и др.).

Лечение поверхностных микозов

В этой статье мы рассмотрим только принципы наружной терапии поверхностных микозов.

При острых воспалительных явлениях назначают примочки из 1-2% раствора резорцина, 0,1% раствора этакридина лактата, 0,05-0,1% раствора хлоргексидина биглюконата, раствора перманганата калия 1:6000-1:8000. Покрышку пузырьков (пузырей) прокалывают иглой (но не срезают ножницами!) с соблюдением правил асептики. Для ликвидации острейших воспалительных явлений можно применять аэрозоли, содержащие кортикостероиды и антибиотики. В дальнейшем применяют растворы анилиновых красителей, пасты и мази с антимикотиками (дегтя 2-3%, серы 3-10%, салициловой кислоты 2-3%, настойки йода 2%), патентованные антимикотические препараты нафтифина, тербинафина, оксиконазола, кетоконазола, бифоназола и др. Необходимо назначать также (особенно при наличии микидов) десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты, иногда седативные средства. В случае присоединения вторичной пиококковой инфекции показаны кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия [4-6].

При эритемато-сквамозной форме микоза на гладкой коже лечение рекомендуется начать с противовоспалительных препаратов (Микозолон), 2% борно-дегтярной пасты, пасты АСД. После стихания острых явлений можно подключить препараты с мягким дезинфицирующим и не раздражающим кожу действием (Фукорцин). Обычно в течение недели острые явления исчезают, процесс переводится в «сухую» форму. На этой стадии можно начать применять более активную противогрибковую терапию: 2% йод в комбинации с 10%-серно-3%-салициловой мазью [4].

Фолликулярно-узловатая форма хорошо поддается лечению с применением на очаги поражения 2% йода в комбинации с серно-салицилово-дегтярной мазью; последнюю целесообразно для начала лечения приготовить на основе цинковой мази, а позже перейти на вазелиновую основу.

Принципы лечения дисгидротической и интертригинозной форм поражения кожи подошв в целом совпадают с таковыми для гладкой кожи; салициловую кислоту в мазях при этом можно использовать в 5% концентрации. Сохраняется принцип поэтапного перехода от противовоспалительных средств к активным противогрибковым [4].

При сквамозно-гиперкератотической форме рубромикоза ладоней и подошв рекомендуется проведение отслоек рогового слоя по Г. К. Андриасяну под наблюдением специалиста-дерматолога. После завершения серии отслоек можно назначить один из современных кремов либо раствор Ламизил Уно.

Классификация современных антимикотиков (средства для наружного и внутреннего употребления)

Препараты йода: йодид калия — для внутреннего употребления, растворы йода — для наружного.
Противогрибковые антибиотики:
- гризеофульвин;
- полиеновые антибиотики: Амфоглюкамин, Амфотерицин В, Леворидон, Леворин, Микогептин, Нистатин, Пимафуцин.
Азолы: изоконазол, итраконазол, кетоконазол, клотримазол, метронидазол, миконазол, оксиконазол, флуконазол, эконазол.
Аллиламины (от лат. Allium sativum — чеснок, Allium cepa — лук репчатый): нафтифин, тербинафин.
Морфолины: аморолфин (Лоцерил).
Флуцитозин (Анкотил).
Циклопироксоламин (Батрафен).
Медикаменты различных химических групп (прочие): препараты ундециленовой кислоты (Ундецин, Цинкундан), хинозола, мочевины; салициловая, молочная, уксусная, бензойная кислоты; Октицил, Анмарин, Декамин, анилиновые красители, Нитрофунгин.
Комбинированные противогрибковые мази и кремы: Микозолон, Микоспор — крем в наборе, Пимафукорт, Травокорт, Тридерм.

По типу действия антимикотики делятся на фунгицидные и фунгистатические (хотя многие, например аллиламины, оказывают сочетанное действие). По способу получения этих соединений различают природные и синтетические.

Существуют антимикотики узкого (гризеофульвин) и широкого (итраконазол — Орунгал) спектра действия.

Литература

Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии. М., 1978. 328 с.
Лещенко В. М. Грибковые заболевания кожи. В кн.: Кожные и венерические болезни (руководство для врачей). Под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М., 1999. Т. 1. С. 257-311.
Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М., 1982. 142 с.
Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. А. А. Кубановой, В. И. Кисиной. М.: Литера, 2005. С. 312-346.
Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М., 2003. 330 с.
Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. Под ред. А. Ю. Сергеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 154 с.
Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции (руководство для врачей). М., 2003. 185-193.
Суворова К. Н., Куклин В. Т., Рукавишникова В. М. Детская дерматовенерология: Руководство для врачей-курсантов последипломного образования. Казань, 1996. С. 192-312.
Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология: атлас-справочник. М.: Практика, 1999. С. 696-740.
Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal infection: Diagnosis and Management. 2 nd edit. Blackwell Science Ltd., 1997. 249 p.

А. Б. Яковлев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: derma2006@yandex.ru

Источник

ЭПИДЕРМОФИТИЯ (epidermophytia; греческий epi- на, поверх + derma кожа + phyton растение) — грибковое поражение гладкой кожи и ногтей. В настоящее время термином «эпидермофития» обозначают два микоза — паховую эпидермофитию и эпидермофитию стоп, которые имеют разную этиологию.

Эпидермофития паховая

Впервые была описана в 1860 году Ф. Геброй под термином «окаймленная экзема». В 1907 году Р. Сабуро выделил и описал возбудителя заболевания, назвав его Epidermophyton inguinale; в дальнейшем возбудитель получил название «Epidermophyton floccosum (Harz) Langeron, Milochevitch (1930)». Грибок относится к классу Fungi imperfecti, роду Epidermophyton. В чешуйках пораженной кожи и частицах ногтей грибки обнаруживают в виде септированного ветвящегося короткого (2-4 мкм) хорошо преломляющего свет мицелия и располагающихся цепочками прямоугольных артроспор. На среде Сабуро колония возбудителя начинает расти на 6-7-й день, имеет округлую, куполообразную форму, рыхло-пушистую консистенцию и желтоватый цвет. При микроскопическом исследовании культуры грибка виден ровный септированный светлый мицелий с тупоконечными макроконидиями, располагающимися на концах мицелия группами в виде гроздьев бананов (см. Грибки паразитические).

Развитию заболевания способствуют нарушения углеводно-жирового обмена, высокая температура окружающей среды и повышенное потоотделение, мацерация кожи, поэтому паховая эпидермофития чаще встречается в регионах с жарким влажным климатом, где нередко регистрируются распространенные формы микоза.

Заражение паховой эпидермофитией происходит обычно через предметы обихода, которыми пользовался больной (мочалки, подкладные судна, клеенки, термометры, белье), а также при несоблюдении правил гигиены в банях, душевых. Чаще болеют мужчины.

При паховой эпидермофитии в эпидермисе отмечается паракератоз (см.), акантоз (см.), нередко интраэпидермальные пузырьки, очаговые скопления лейкоцитов и лимфоидных клеток; в дерме — мелкие инфильтраты, состоящие из лейкоцитов и лимфоидных клеток; вокруг сосудов и потовых желез выявляются единичные эпителиоидные клетки. При резко выраженном воспалении гистологическая картина может напоминать экзему (см.). Возбудитель обнаруживают в роговом слое эпидермиса, редко в инфильтратах.

Рис. 1. Пахово — бедренная складка больной паховой эпидермофитией: очаг воспалительной эритемы с полициклическими очертаниями.

Клиническая картина характеризуется появлением на коже розовых шелушащихся пятен размером 0,5-1 см в диаметре. Они разрастаются по периферии при одновременном разрешении воспалительных явлений в центре, превращаясь в более крупные (до 8-10 см в диаметре) кольцевидные воспалительные пятна красного или красно-коричневого цвета. При их слиянии образуются очаги полициклических очертаний (рис. 1) с резкими границами и отечным гиперемированным периферическим валиком, на котором появляются везикулы и пустулы. Наиболее часто поражается кожа паховых складок, мошонки, внутренней поверхности бедер, реже межьягодичной складки, подмышечных областей, складок под молочными железами. В некоторых случаях очаги поражения могут возникнуть в межпальцевых складках стоп, кожи туловища и др. В редких случаях в процесс вовлекаются ногтевые пластинки пальцев стоп (отмечаются пятна желтого цвета в толще ногтя, подногтевой гиперкератоз). Больных беспокоит зуд, жжение в очагах поражения. Течение микоза вначале острое, без лечения переходит в хроническое.

Диагноз паховой эпидермофитии устанавливают на основании характерной клин, картины и обнаружения элементов грибка в чешуйках кожи и частицах ногтей. Окончательно подтверждает диагноз выделение культуры Е. floccosum.

Дифференциальную диагностику проводят с руброфитией (см.), эритразмой (см.), опрелостью (см.), экземой (см.), поверхностным кандидозом крупных складок и гладкой кожи (см. Кандидоз).

При лечении в остром периоде применяют наружно примочки из 0,25% раствора нитрата серебра, 1% р-ра резорцина; внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция и анти-гистаминные вещества (см.). При отсутствии явлений экзематизаций (везикул, пустул) очаги в течение 5-7 дней смазывают 1-2 % спиртовым р-ром йода, затем в течение 2-3 недель — 3-5% серно-дегтярной мазью, микозолоном и микосептином.

Прогноз благоприятный.

Первичная профилактика паховой эпидермофитии заключается в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с потливостью, коррекции нарушений обмена. Для профилактики рецидивов заболевания кожу на месте разрешившихся очагов поражения при отсутствии противопоказаний смазывают ежедневно в течение 3 недель 2% спиртовым раствором йода, проводят тщательную дезинфекцию предметов обихода, которыми пользовался больной.

Эпидермофития стоп

Эпидермофития стоп (микоз, обусловленный Trichophyton mentag-rophytes var. interdigitale, эпидермофитоз, атлетическая стопа, микоз стоп). Заболевание впервые было описано Н. П. Мансуровым в 1890 году, его грибковую природу установила Кауфманн-Вольф (М. Kaufmann-Wolf) в 1914 г.; выделенный ею грибок был назван Epidermophyton Kaufmann-Wolf. В дальнейшем грибок получил название «Trichophyton mentagrophytes (Robin) Blanchard (1896) var. interdigitale». Возбудителя заболевания обнаруживают в чешуйках кожи, обрывках мацерированного эпидермиса, покрышках пузырьков и соскобах с пораженных ногтевых пластинок в виде нитей ветвящегося мицелия, часто распадающегося на округлые и квадратные артроспоры; иногда встречаются цепочки и кучки спор (чаще в материале из ногтевых пластинок).

При посеве на среду Сабуро на 4-5-й день колония возбудителя начинает расти в виде белого пушистого комочка, на 10-й день колония достигает в диаметре 20-40 мм. Постепенно она становится куполообразной, порошкообразной, стелющейся, приобретает кремовый цвет. При микроскопическом исследовании выявляется тонкий, длинный, ветвистый, септированный мицелий; по бокам его одиночно и гроздьями расположены округлые, овальные или грушевидные микроконидии размером 2-3 мкм. Тупоконечные, многокамерные (5-6-клеточные) макроконидии имеют форму сигарет, размер 5-7 мкм X 20-30 мкм; отмечается много завитков и спиралей; встречаются интеркалярные и терминальные хламидоспоры.

Заболевание широко распространено почти во всех странах мира. Особенно часто встречается среди спортсменов, в частности у пловцов («стопа спортсмена», «стопа атлета»), а также банщиков, металлургов, шахтеров и других лиц, чья профессия связана с длительным ношением обуви в условиях повышенной температуры и влажности окружающей среды, что приводит к повышенной потливости стоп.

Ряд исследователей относит Т. interdigitale к патогенным грибкам, некоторые — к условно-патогенным,приобретающим патогенные свойства лишь при повышенной влажности соответствующих участков кожи стоп и их мацерации. Последнее объясняет преимущественную локализацию процесса в межпальцевых складках стоп и обострение заболевания в жаркое время года при усиленной потливости. Однако, учитывая меры профилактики и пути передачи возбудителя, до окончательного решения вопроса о патогенности грибка, целесообразно относить его к патогенным.

Развитию эпидермофитии способствует нарушение целости кожи на стопах (опрелость, травма, потертость), плоскостопие, узость межпальцевых промежутков, длительное ношение резиновой обуви, нарушение тонуса сосудов нижних конечностей, дисфункции нервной и эндокринной систем, иммунологическая недостаточность. Патогенный Т. interdigitale обладает выраженными аллергенными свойствами; наличие их обусловливает появление аллергических высыпаний на коже, облегчает присоединение вторичной инфекции и развитие осложнений. Иммунитет после перенесенного микоза не развивается.

Источником инфекции служат больные эпидермофитии стоп, а также загрязненные грибками предметы, бывшие в их пользовании. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, чаще в местах общего пользования (например, баня, душ, плавательный бассейн, спортивный зал). Теплая влажная среда способствует заражению, особенно при несоблюдении санитарно-гигиенического режима (неудовлетворительная и несвоевременная уборка помещения, плохой сток воды, использование деревянных настилов, скамеек). Грибки длительно сохраняются во влажных половиках, матах, мочалках, стельках обуви, на предметах ухода за кожей.

При эпидермофитии стоп в шиповатом слое эпидермиса отмечаются спонгиоз с образованием многокамерных пузырьков и акантоз; в сосочковом слое дермы- инфильтраты вокруг сосудов. Элементы грибка обнаруживают в роговом, зернистом, реже шиповатом слоях эпидермиса. При онихомикозе (см.) наблюдается паракератоз, сглаженность сосочков, отек в сетчатом (ретикулярном) слое дермы, инфильтраты вокруг сосудов ложа ногтя, состоящие из лимфоидных клеток и гистиоцитов; в роговых массах выявляется мицелий грибка, распадающийся на артроспоры.

Клинически различают сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую формы эпидермофитий стоп и эпидермофитию ногтей. Сквамозная эпидермофития стоп проявляется мелкопластинчатым шелушением кожи боковых, сгибательных поверхностей пальцев и межпальцевых складок стоп. Иногда эта форма сочетается с очагами диффузного гиперкератоза кожи в виде омозолелостей (сквамозно-гиперкератотическая разновидность). В ряде случаев шелушение едва заметно, а маленькие поверхностные трещины в середине межпальцевых складок субъективных ощущений не вызывают (стертая разновидность).

Рис. 2. Стопа больного интертригинозной эпидермофитией стоп: кожа межпальцевых складок мацерирована, поражение напоминает опрелость.

Интертригинозная эпидермофития стоп напоминает межпальцевую опрелость (рис. 2); чаще всего она развивается в складках между IV и V, реже между III и IV пальцами стоп, где появляется трещина, окруженная отслаивающимся белесоватым роговым слоем эпидермиса. Узость промежутков в межпальцевых складках способствует развитию повышенной влажности кожи, ощелачиванию пота, благоприятствует развитию грибка. Ношение тесной обуви и длительная ходьба являются причиной превращения поверхностных трещин в эрозию с мокнущей поверхностью, присоединения вторичной пиококково-дрожжевой флоры, что ведет к усилению воспалительных явлений, появлению гиперемии, отечности, зуда, болезненности кожи в очаге поражения.

Рис. 3. Стопы больного дисгидротической эпидермофитией стоп: 1 — множественные эрозий; 2 — отслаивающийся роговой слой кожи.

Дисгидротическая эпидермофития стоп развивается на сводах, боковых поверхностях и пальцах стоп, где появляются пузырьки с толстой роговой покрышкой. Обычно они сгруппированы, могут сливаться, образуя многокамерные крупные пузыри с напряженной покрышкой и серозным, мутным или гнойным (за счет присоединяющейся пиококковой флоры) содержимым. При вскрытии пузырьков и пузырей обнажаются эрозии (см.), окруженные отслаивающимся роговым слоем кожи (рис. 3). У больных могут возникать лимфангииты (см.), лимфадениты (см.), отмечается повышение температуры тела и нарушение общего состояния.

Острая эпидермофития стоп возникает в результате присоединения пиококковой флоры и обострения дисгидротической, реже интертригинозной эпидермофитией стоп. При острой эпидермофитии стоп появляется значительное количество везикулезнобуллезных элементов на подошвах и пальцах обеих стоп, что сопровождается их отечностью, паховым лимфаденитом, генерализованными аллергическими высыпаниями (микидами), значительным повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием.

Рис. 4. Поражение ногтя I пальца левой стопы у больного эпидермофитией стоп: цвет края ногтевой пластинки изменен, прозрачность ногтевой пластинки утрачена.

При эпидермофитии ногтей в подавляющем большинстве случаев поражаются ногти больших (рис. 4) и V пальцев стоп, что связано с их наибольшей травматизацией обувью. Ногти пальцев рук не поражаются. Процесс протекает медленно. Вначале поражается свободный край ногтя, наружная поверхность которого длительное время не меняет своей конфигурации. В толще ногтя просвечиваются пятна или полосы желтого, охряно-желтого или канареечно-желтого цвета. При выраженном подногтевом гиперкератозе утолщенный ноготь крошится; лизис ногтевой пластинки отмечается редко. Поражение ногтей может быть изолированным или (чаще) сочетаться с поражением кожи.

Примерно у 60% больных дисгидротической и реже у больных интертригинозной формой эпидермофитии стоп при обострении процесса возникают микиды — токсико-аллергические сыпи. В их возникновении существенная роль принадлежит нервно-рефлекторным механизмам лимфогематогенной диссеминации грибка в сенсибилизированную кожу. Высыпания могут быть пятнистыми (скарлатиноподобными), папулезными, уртикарными, везикулезными. Микиды могут иметь регионарное (например, на коже конечностей) или генерализованное (по всей коже) расположение. Элементы грибка в микидах, как правило, не обнаруживаются.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, подтвержденной результатами лабораторного исследования (обнаружение грибка в патологическом материале — покрышках пузырьков, чешуйках кожи, кусочках пораженных ногтей, а затем выделение культуры T. interdigitale при посеве на среду Сабуро).

Дифференциальную диагностику проводят с руброфитией (см.), кандидозом (см.), экземой (см.), пиодермией (см.), опрелостями (см.), контактными дерматитами (см.).

Лечение при всех формах эпидермофитии стоп состоит в применении фунгицидных и противовоспалительных средств. При выраженных воспалительных явлениях назначают десенсибилизирующие и седативные средства, витамины группы В, рутин, аскорбиновую кислоту, при присоединении вторичной инфекции — кратковременные курсы антибиотиков широкого спектра действия. Местно для снятия острых воспалительных явлений применяют холодные примочки из 1-2% раствора резорцина, 0,1% раствора этакридина лактата, (риванола), раствора перманганата калия (1 : 6000-1 : 8000), 0,25% раствора нитрата серебра, затем влажно-высыхающие повязки, пропитанные этими растворами. Покрышки пузырьков (пузырей) подрезают с соблюдением правил асептики. При стихании воспалительных явлений используют фунгицидные препараты — жидкость Кастеллани (фукорцин), 2% спиртовой раствор йода, 1-2% спиртовые растворы анилиновых красителей (например, метиленовый синий), ундецин, микосептин, микозолон, мази, содержащие серу, деготь (2-5%), салициловую кислоту (2-3%). При отсутствии острого воспалительного процесса лечение проводят только фунгицидными средствами.

При поражении ногтевых пластинок (эпидермофития ногтей) непременным условием успешного лечения является удаление пораженной ногтевой пластинки после размягчения кератолитическими средствами (20% уреапласт) и тщательное лечение ногтевого ложа фунгицидными препаратами.

Прогноз благоприятный.

Первичная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, пользовании индивидуальной обувью, борьбе с гипергидрозом. Соблюдение санитарно-гигиенического режима в банях, бассейнах, душевых, парикмахерских. В целях профилактики рецидива микоза кожу стоп после исчезновения клинических проявлений заболевания смазывают в течение 2-3 недель 2% спиртовым раствором йода, мазями, содержащими 2-3% серы и дегтя, нитрофунгином, цинкунданом, микосептином и другими противогрибковыми препаратами.

Больные эпидермофитией стоп после окончания лечения состоят на диспансерном учете в течение 1 года.

Библиогр.:

Ариевич А. М. и Шецирули Л. Т. Патология ногтей, с. 78, Тбилиси, 1976;

Кашкин П. Н. и Лисин В. В. Практическое руководство по медицинской микологии, Л., 1983; Кашкин П. Н. и Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии, с. 63, М., 1978; Лещенко В. М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний, с. 81, М., 1982; Hebra F. Das umschriebene Eczem, Eczema marginatum, Handb. spec. Path, u. Ther., hrsg. v. R. Virchow, Bd 3, Abt. 1, S. 361, 1860; Ramesh V. a. o. Clinico-mycological study of onychomycosis, Indian J. Derm. Venereol., v. 48, p. 145, 1982, bibliogr.

В. М. Лещенко.

Источник