Могут ли перекрестные аллергические реакции на пищевые антигены быть причиной рецидивирующего панкреатита у детей с пищевой аллергией?

О.А. Субботина1, Н.А. Геппе1, Е.А. Примак2, О.А. Сурикова1, В.П. Орехова3

1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

2Пушкинская районная больница им. проф. В.Н. Розанова, Московская область

3Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков, Москва

Лекарственная и пищевая аллергия в 80% случаев является причиной дуоденального воспаления, нарушающего функцию протоков поджелудочной железы. Однако в ряде случаев элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией не дает достаточного эффекта. В статье показано влияние перекрестных аллергических реакций на течение рецидивирующего панкреатита у 28 детей с пищевой аллергией (средний возраст 11,7±2,9 лет).

пищевая аллергия, перекрестные аллергические реакции, панкреатит рецидивирующий, аллергические реакции на лекарственные средства, гастроинтестинальная пищевая аллергия, тучные клетки, иммуноморфология двенадцатиперстной кишки

В качестве дополнительного диагностического критерия применялось определение коэффициента дегрануляции тучных клеток в слизистой оболочке кишечника (соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным), с помощью которого показано влияние перекрестных аллергических реакций (между пищевыми антигенами и медикаментами животного происхождения) на длительность и частоту обострений хронического панкреатита у детей с пищевой сенсибилизацией. Исключение ферментных препаратов при сенсибилизации к свинине и эубиотиков, приготовленных с использованием сахарозо-желатино-молочной среды, при сенсибилизации к белку коровьего молока и говядины позволило добиться улучшения самочувствия в более короткие сроки (на 2-3 дня) и сократить частоту рецидивов. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет показало, что частота повторных обострений заболевания у 11 детей с исключением перекрестных аллергических реакций в первый год наблюдения составила 9,1%, во второй год — 9,1% и в третий год — 0%, а в группе сравнения (17 детей) частота обострений составила соответственно 23,5; 35,3 и 35,3%. У пациентов основной группы было отмечено некоторое общее увеличение тучных клеток в слизистой оболочке тощей кишки — с 211,7 до 230,2 мм2 (р>0,05) при уменьшении дегранулированных форм с 163,6 до 138,7 мм2 (р>0,05) и достоверном увеличении недегранулированных форм с 47,41 до 91,51 мм2 (р<0,05), что приводило к достоверному снижению коэффициента дегрануляции тучных клеток с 3,2±0,62/мм2 до 1,24±0,26/мм2 (р<0,0001). Таким образом, дуоденальная этиология рецидивирующего панкреатита, обусловленная пищевыми антигенами или воздействием перекрестных аллергических реакций, может быть диагностирована с помощью дополнительного диагностического критерия — коэффициента дегрануляции тучных клеток, величина которого превышает 1,5, свидетельствует об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и об аллергическом воспалении.

Поиск новых факторов, провоцирующих острый и обострение рецидивирующего панкреатита, не теряет своей актуальности ввиду того, что эффективность терапии этого заболевания находится в прямой зависимости от успешного устранения факторов, приводящих к развитию заболевания. Известно, что только в 10% случаев заболевание связано непосредственно с эндогенной причиной, а в 70% случаев повреждение вызывается экзогенными причинами. В 20% случаев причину заболевания установить не удается. Одной из причин обострения панкреатита являются заболевания, нарушающие функцию протоков поджелудочной железы, развивающиеся при иммунном воспалении двенадцатиперстной кишки. Причиной дуоденального воспаления в 80% случаев является лекарственная и пищевая аллергия и только в 20% все остальные воспалительные заболевания [8].

Впервые вопрос о роли пищевой аллергии в этиологии заболеваний поджелудочной железы был поднят в 1990 г. [6]. В статье описано 2 случая рецидивирующего панкреатита, связанного с употреблением в пищу таких пищевых продуктов, как говядина, молоко, картофель, рыба, яйца, бананы, киви. В настоящее время уже ряд авторов приводит неопровержимые доказательства этого факта [3-6]. В 2012 г. был вновь поднят вопрос о рецидивирующем панкреатите у детей с пищевой аллергией при описании тяжелой анафилактической реакции с острыми симптомами панкреатита в ответ на повторное введение трески у 8-летнего ребенка [7]. Казалось бы, вопрос о значимости в этиологии заболеваний поджелудочной железы ясен, тем не менее в ряде случаев элиминационная диета у пациентов с пищевой аллергией не дает эффекта. Нет достаточных доказательств возможной роли перекрестных аллергических реакций между пищевыми аллергенами и лекарственными средствами животного происхождения, хотя на практике этому находится достаточно много подтверждений.

В связи с этим целью настоящего исследования было установление у детей с сенсибилизацией к белку коровьего молока, говядины и свинины наличие перекрестных аллергических реакций на применяемые для лечения заболеваний поджелудочной железы медикаменты, в производстве которых используются белки животного происхождения.

Материал и методы

Исследования проведены на базе Университетской детской клинической больницы ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им И.М. Сеченова» МЗ РФ. Были отобраны срезы биоптатов 28 детей, у которых диагностированы хронический рецидивирующий панкреатит, с трудом поддающийся терапии, и пищевая аллергия на белок коровьего молока, говядины и свинины. Диагноз хронического рецидивирующего панкреатита ставили на основании данных анамнеза, клинических проявлений (появление боли в верхней части живота, тошноты, рвоты, снижения аппетита), изменений в биохимическом анализе крови (повышение активности панкреатических ферментов) и данных УЗИ органов брюшной полости. Диагноз пищевой аллергии ставили на основании анамнеза, данных эффективности элиминационной диеты, результатов кожных проб с помощью прик-теста, наличия повышенной концентрации общего и специфических иммуноглобулинов Е и обострения кожных проявлений пищевой аллергии при введении в пищу непереносимых продуктов. У всех включенных в исследование детей пищевая аллергия проявлялась в виде кожных проявлений, сопутствующим диагнозом был атопический дерматит. Кроме того, обязательными критериями включения были строгое соблюдение элиминационной диеты в период лечения, отсутствие в анамнезе указаний на лекарственную аллергию, наличие свободных срезов биоптатов до и после лечения после иммуноморфологического исследования, проводимого в рамках планового обследования.

После отбора биопсий по историям болезни по вышеперечисленным критериям и анализа результатов лечения были выделены две группы пациентов (средний возраст 11,7±2,9 лет). Пациентам 1-й группы (11 детей) в течение первых 3 дней после обследования и назначения планового лечения были отменены лекарственные средства, которые могут быть причастны к развитию перекрестных аллергических реакций. При сенсибилизации к белкам коровьего молока и говядине были исключены эубиотики, в производстве которых применяется сахарозо-желатино-молочная среда (ацилакт и лактобактерин производства ООО фирма «Фермент» и ООО «Ланафарм»), а при сенсибилизации к свинине были исключены ферментные препараты, произведенные из поджелудочной железы свиньи. 2-й группе детей (17 детей) ферментные препараты и эубиотики проводили по стандартной схеме лечения.

Были проанализированы данные анамнеза, клинические проявления, выявление возбудителей кишечной инфекции в кале или дуоденальном содержимом, результаты определения активности амилазы в крови, иммуноморфологические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для исключения дуоденальной патологии как одного из этиологических факторов рецидивирующего панкреатита с определением общего количества лимфоцитов, плазмацитов, тучных клеток, в том числе дегранулированных и недегранулированных форм, с определением коэффициента дегрануляции тучных клеток (соотношение дегранулированных форм к недегранулированым); если величина последнего превышала 1,5, говорили об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки [2]. Биоптаты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки фиксировали в растворе Карнуа, окрашивали гематоксилином и эозином, а для определения количества тучных клеток дополнительные срезы окрашивали 0,5% толуидиновым синим при рН 0,5 в течение 30 мин [1].

Результаты и обсуждение

Анализ историй болезни 28 детей показал, что после выявления гиперамелаземии, подтверждающей обострение панкреатита, и получения результатов эндоскопического и иммуноморфологического исследования детям была назначена терапия в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002 г.), которая включала назначение диетотерапии с исключением всех непереносимых пищевых продуктов, анальгетиков, спазмолитиков для купирования боли, ферментных препаратов, антисекреторных средств и антибактериальной антигистаминной терапии (по показаниям).

Положительная динамика клинических проявлений у детей 1-й группы опережала таковую у детей 2-й группы в среднем на 2-3 дня: активность амилазы снизилась с 372±46 до 140±38 МЕ/л (р<0,05) на 3-4-й день, состояние и самочувствие улучшилось на 3-5-й день. У детей, которым проводили только стандартную терапию (2-я группа больных), улучшение состояния и самочувствия было зарегистрировано не ранее 8-10-го дня госпитализации, а активность амилазы снизилась на 5-8-й день лечения с 297±22 до 147 ± 28 МЕ/л (р<0,05).

Читайте также:  Аллергия на комнатные и уличные цветы

Для подтверждения или исключения воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке в план обследования пациентов была включена гастродуоденоскопия с изучением биоптатов двенадцатиперстной кишки. Наличие лимфоплазмацитарной инфильтрации является определяющим фактором подтверждения воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки [8]. Сравнительный анализ иммуноморфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал отсутствие достоверной разницы количества лимфоцитов как у пациентов разных групп, так и в периоды ремиссии и обострения рецидивирующего панкреатита у детей из одной и той же группы (рис. 1).

Рис. 1. Количество лимфоцитов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество клеток в объемных долях, в %.

Здесь и на рис. 2-4: треугольником обозначена средняя величина по группе; линией — пределы колебаний.

Количество плазмацитов после лечения у пациентов 1-й группы снизилось на 20,5%, однако различия не достигли уровня достоверной значимости (рис. 2). Отсутствие достоверного изменения количества лимфоцитов и плазмацитов у наблюдаемых нами пациентов свидетельствует о малой вероятности дуоденального воспаления, связанного с влиянием условно патогенной кишечной флоры.

Рис. 2. Количество плазмацитов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество клеток в объемных долях в %.

Для выявления аллергического воспалительного процесса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки был определен коэффициент дегрануляции тучных клеток в слизистой оболочке кишечника. Общее количество тучных клеток у пациентов из разных групп не имело достоверных различий, как и не различалось у обследованных из одной группы до и после лечения (рис. 3А). Подсчет дегранулированных форм, т.е. клеток, которые высвободили большее количество гранул гистамина, показал их некоторое уменьшение после лечения у пациентов 1-й группы (рис. 3Б), однако достоверность изменений р>0,05.

Рис. 3. Изменение количества тучных клеток до и после лечения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом: А — общее количество тучных клеток, Б — дегранулированных и В — недегранулированных форм. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество тучных клеток в мм2.

Как следует из данных, представленных на рис. 3, у пациентов 1-й группы отмечено некоторое общее увеличение тучных клеток на 8,7% (р>0,05) при уменьшении дегранулированных форм на 15,2% (р>0,05) и достоверном увеличении недегранулированных форм в 1,9 раза (р<0,05). Таким образом, в целом процесс дегрануляции тучных клеток у детей 1-й группы уменьшился по сравнению с детьми из 2-й группой. Для объективной оценки этого процесса применен коэффициент дегрануляции тучных клеток (соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным). Анализ повторных иммуноморфологических исследований биоптатов двенадцатиперстной кишки показал, что коэффициент дегрануляции тучных клеток у пациентов 1-й группы достоверно снизился в 2,6 раза (р<0,0001) за счет увеличения числа недегранулированных форм. В то же время достоверных иммуноморфологических изменений в биоптатах двенадцатиперстной кишки пациентов 2-й группы не обнаружено, коэффициент дегрануляции тучных клеток после лечения не изменился (р>0,5) (рис. 4).

Рис. 4. Изменение коэффициента дегрануляции тучных клеток до и после лечения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у детей с рецидивирующим панкреатитом. По оси абсцисс — 1 — до лечения и 2 — после лечения в 1-й группе; 3 — до лечения и 4 — после лечения во 2-й группе. По оси ординат количество тучных клеток в мм2.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что пищевые антигены в процессе производства лекарственных средств на основе белка животного происхождения сохраняют свои антигенные свойства, несмотря на промышленную обработку и физико-химическое воздействие в процессе производства, и могут быть причиной перекрестных аллергических реакций у пациентов с пищевой аллергией. Подтверждает это и тот факт, что катамнестическое наблюдение в течение 3 лет показало, что частота повторных обострений рецидивирующего панкреатита у детей 1-й группы в первый год наблюдения составила 9,1%, во второй год — 9,1% и в третий год — 0%. Во 2-й группе частота обострений составила соответственно 23,5; 35,3 и 35,3%.

Таким образом, индивидуально подобранное лечение с исключением медикаментов, способных стать причиной перекрестных аллергических реакций, позволило добиться улучшения самочувствия в более короткие сроки у детей с рецидивирующим панкреатитом; у пациентов с частыми рецидивами заболевания сроки ремиссии увеличились до 1,5-2 лет. Дуоденальная этиология рецидивирующего панкреатита, обусловленная воздействием пищевых антигенов или как результат перекрестных аллергических реакций, может быть диагностирована с помощью вычисления коэффициента дегрануляции тучных клеток, значения которого, превышающие 1,5, свидетельствуют об антигенном воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и об аллергическом воспалении. Повышение точности определения этиологии панкреатита позволяет подобрать оптимальную тактику лечения, исключить осложнения, связанные с антигенным воздействием на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и приводящие к хроническому и необратимому поражению поджелудочной железы.

Сведения об авторах

Субботина Ольга Александровна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИО педиатрии НОКЦ «Здоровый ребенок». Первый МГМУ им И.М. Сеченова. : nimka@inbox.ru

Геппе Наталья Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней. Первый МГМУ им И.М. Сеченова. : geppe@mail.ru

Примак Елена Алексеевна — кандидат медицинских наук, врач-педиатр. Пушкинская районная больница им. проф. В.Н. Розанова. : primak57@mail.ru

Литература

1. Аруин Л.И, Балаболкин И.И., Субботина О.А, и др. Слизистая оболочка тощей кишки при аллергии к белкам злаков.// Архив патологии.- 1992.- №6.- С.20-24.

2. Субботина О.А. и др. Способ диагностики гастроинтестинальной пищевой аллергии.// Патент РФ № 2131217, опубл. 10.06.1999.

3. Gastaminza G, Bernaola G, Camino ME. Acute pancreatitis caused by allergy to kiwi fruit.// Allergy.- 1998.-V. 53.-P. 1104-1105.

4. De Diego Lorenzo A, et al. Acute pancreatitis associated with milk allergy.// Int J Pancreatol.- 1992.- Dec.-№ 3.- Р. 319-321.

5. Inamura H, Kashiwase Y, Morioka J, Kurosawa M. Acute pancreatitis possibly caused by allergy to bananas.// J Investig Allergol Clin Immunol.- 2005.-V. 15.-№ 3.-P. 222-224.

6. Matteo A., Sarles H. Is food allergy a cause of acute pancreatitis?// Pancreas.-1990.- Mar.- V. 5.- №. 2.- Р. 234-237.

7. Pellegrino K. et al. Severe reaction in a child with asymptomatic codfish allergy: Food challenge reactivating recurrent pancreatitis.// Ital J Pediatr.- 2012.-V. 38.-P. 16.

8. Tositti G, Fabris P, Barnes E.,et al. Pancreatic hyperamylasemia during acute gastroenteritis: incidence and clinical relevance.//BMC Infectious Diseases.-2001.-№ 1.-Р. 18-23.

Источник

Органы пищеварения как мишень аллергического процесса

Статьи

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март — апрель)

С. В. Бельмер1, д-р мед. наук, проф., Е. А. Корниенко2, д-р мед. наук, проф.

1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

2 ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, Санкт-Петербург

Резюме: аллергические заболевания нередко сопровождаются нарушениями со стороны органов пищеварения, механизмы развития которых разнообразны. Важным обстоятельством как при IgE-опосредованных, так и при неопосредованных аллергических заболеваниях так же, как и при атопическом дерматите, является изменение проницаемости кишечной стенки. Последнее может быть связано как с развитием аллергического процесса, так и носить вторичный характер. При аллергических заболеваниях меняется моторика кишечника, возможно, через изменение состояния вегетативной иннервации. Изменение состава внутреннего содержимого в кишечнике влияет на состояние микробиоценоза и его метаболической активности, что способно привести к усугублению основного патологического процесса. Аллергия и нарушения функции органов пищеварения тесно связаны между собой, а аллергические заболевания требуют комплексного терапевтического подхода.

Читайте также:  Пищевая сода: какими неожиданными свойствами она обладает

Ключевые слова: аллергия, пищевая непереносимость, атопический дерматит, кишечный микробиоценоз, кишечник, поджелудочная железа, панкреатические ферменты

Summary: Allergic diseases are often associated with the digestive system disorders, with diverse development mechanisms. An important factor in both IgE-ted and non-IgE-ted allergic diseases, as well as in atopic dermatitis, is the change in the permeability of the intestinal wall. It may be associated with the development of an allergic process or it may be secondary to intestinal disorders. In allergic diseases intestinal motility changes may be developed through a change in the e of vegetative innervation. Changes in the composition of the intestinal content affect the microflora and its bolic activity, which can lead to the aggravation of the main pathological process. Allergies and the digestive system disorders are closely , and allergic diseases require a comprehensive therapeutic approach.

Key words: allergy, food intolerance, atopic dermatitis, intestinal microflora, bowel, pancreas, pancreatic enzymes

Аллергические заболевания нередко сопровождаются нарушениями со стороны органов пищеварения, и это вполне закономерно, так как в патогенезе аллергического процесса так или иначе практически всегда находится роль для пищеварительного тракта. В целом, можно представить несколько сценариев, определяющих указанные выше связи.

  1. Развитие локального процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) при поступлении в него того или иного аллергена. Результатом такого процесса является развитие аллергического эзофагита, гастрита, энтерита, колита. Прямое аллергическое поражение поджелудочной железы и печени при этом наблюдается редко.
  2. Аллерген поступает через ЖКТ в связи с повышенной проницаемостью кишечного барьера с развитием локального воспаления, однако наиболее выражено поражение органов вне пищеварительной системы (кожи, органов дыхания и др.). Данный механизм типичен для пищевой аллергии. Системность процесса определяет возможность вторичного поражения не только ЖКТ, но также печени и поджелудочной железы.
  3. Первичное развитие аллергического процесса вне органов пищеварения с последующим вторичным их вовлечением, включая поджелудочную железу. Данный механизм может наблюдаться у детей с атопическим дерматитом (АД).

Аллергические реакции на пищу могут протекать по любому из четырех типов реакций гиперчувствительности. На гетерогенность механизмов пищевой аллергии (ПА) обращал особое внимание И. М. Воронцов [1]. В настоящее время предложены и стали широко применяемыми в практике классификационные подходы (термины). Заболевания, обусловленные ПА, подразделяют на IgE-опосредованные, неIgЕ-опосредованные и заболевания со смешанным механизмом. В первую группу из аллергических заболеваний, затрагивающих пищеварительный тракт, входят оральный аллергический синдром и гастроинтестинальная анафилаксия. К неIgЕ-опосредованным заболеваниям относят индуцированный белками пищи энтероколит (ИБПЭ), индуцированный белками пищи проктоколит (здесь — аллергический проктоколит, АП), индуцированную белками пищи энтеропатию (аллергическая энтеропатия, АЭ). При эозинофильно-воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЭЗ-ЖКТ) вероятно имеют место разные иммунные механизмы, поэтому их относят к группе со смешанными механизмами.

Клинически IgE-опосредованные реакции на пищу характеризуются острым началом, обычно в течение двух часов после употребления виновного продукта, и часто затрагивают одновременно несколько локусов: кожу, ЖКТ, респираторную систему. Стоит отметить, что само наличие специфических IgE (dgE) не обязывает к развитию аллергических реакций; множество людей, будучи сенсибилизированными, не страдают никакими аллергическими заболеваниями. Для диагноза IgE-опосредованной ПА требуется не только подтверждение статуса сенсибилизации, но и развитие клинических симптомов при употреблении продукта [2-4].

HeIgЕ-зависимая гиперчувствительность протекает без повышения сывороточного IgE; точные механизмы в настоящее время остаются неясными, однако известно, что ключевыми звеньями этого процесса служат В-регуляторные лимфоциты и ФНО-α. НеIgЕ-опосредованная ПА проявляется отсроченными реакциями, обычно через 8-12 ч после употребления «виновного» продукта, и обусловливает развитие таких заболеваний, как индуцированный белками пищи энтероколит, проктоколит и энтеропатия, гиперчувствительный пневмонит.

У части пациентов могут одновременно протекать как IgE-зависимые, IgE-независимые, так и смешанные по механизмам реакции. Например, у одного ребенка при употреблении молока могут развиться сначала острые IgE-зависимые симптомы (эритема или крапивница), а затем — обострение атопического дерматита или аллергический проктоколит.

Одним из хорошо и давно известных феноменов, связанных с поражением ЖКТ при аллергии, является повышение проницаемости эпителиального барьера ЖКТ. Предполагается, что это повышение может быть первичным (и определяющим риск ПА) и вторичным, т. е. связанным с аллергическим воспалением в кишечнике, как проявление атопического процесса, при котором кишечник становится органом-мишенью. Следствием повышения проницаемости кишечного барьера на фоне воспаления является еще большее поступление антигенов из кишечника в организм больного.

В случае нарушения барьерной функции слизистой оболочки ЖКТ поток антигенов через нее многократно возрастает, в том числе через межклеточные промежутки. Воспалительный процесс может усугублять эти нарушения, но аллергический процесс может быть сам по себе индуктором воспаления в слизистой оболочке ЖКТ.

Поражение органов пищеварения при IgE- и неIgЕ-опосредованных заболеваниях связано с развитием местных реакций в слизистой оболочке ЖКТ, в то время как поражения поджелудочной железы определяется циркуляцией вазоактивных медиаторов аллергии и нарушением микроциркуляции органа.

Атопический дерматит (АД) — хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у детей с генетической предрасположенностью к атопии, которое имеет рецидивирующее течение и возрастные особенности клинических проявлений, характеризуется экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к аллергенам [5].

Развитие АД обусловлено эндогенными и экзогенным факторами. К эндогенным факторам относятся наследственность, атопия, гиперреактивность кожи, а к экзогенным — аллергены, бактерии, вирусы, грибы, ирританты, псевдоаллергены, психоэмоциональные нагрузки. Сочетание данных факторов приводит к манифестации болезни [6].

Генетическая предрасположенность к развитию атопии определяется по меньшей мере 20 генами, локализующимися на 4, 5, 6, 7, 11, 13 и 14-й хромосомах, кодирующими развитие специфических IgE-опосредованных и неспецифических неIgЕ-опосредованных механизмов [6, 7].

Наследственная предрасположенность имеет большое значение в развитии АД. Если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то риск развития АД у ребенка составляет 60-80%, у одного родителя -40-50%. Риск заболевания АД у ребенка от здоровых родителей составляет 10-20% [6]. В обширном когортном исследовании было показано, что отношение рисков развития АД у ребенка, один из родителей которого страдает этим заболеванием составляет 3,4 (95% CI, 2,6-4,4), но 1,5 (95% CI, 1,0-2,2), если оба родителя страдают бронхиальной астмой и 1,4 (95% CI, 1,1-1,8) в случае аллергического ринита [8].

В целом в патогенезе АД важны три вида дефектов.

  1. Дефекты барьерной функции эпидермиса. Вид и объем мутаций структурного белка филаггрина влияют не только на степень тяжести АД, но и определяют вероятность ассоциации с аллергической астмой. Мутация гена филаггрина сочетается с повышением транскутанной пенетрации аллергенов, также повышается трансэпидермальная потеря воды. Развивающаяся в результате сухость кожи усиливается вследствие характерного для заболевания уменьшения синтеза эпидермальных барьерных липидов, особенно церамидов, к тому же ускоренно распадающихся. Генетически обусловленные факторы создают условия для различных неблагоприятных экзогенных воздействий.
  2. Дефекты врожденного иммунитета. Для АД типичны рецидивирующие кожные инфекции. Склонность к инфекциям объясняется присущим заболеванию дефектам неспецифического иммунитета, таким как уменьшение некоторых противомикробных пептидов на поверхности кожи (ß-дефензинов человека 2-го и 3-го типов, кателицидина) и изменение экспрессии рецепторов клеточной поверхности, важных для неспецифического иммунитета TLR- 2 и 9) [9].
  3. Дефекты иммунной регуляции. Аллергическое воспаление при АД формируется последовательно. Запуск иммунного ответа начинается с процессинга аллергена в дендритных клетках, макрофагах и его презентации Т-лимфоцитам, которые активируются и дифференцируются с Th 0 в Th 2, что проявляется увеличением синтеза цитокинов Ил-4, Ил-5, Ил-13. Ил-4 является индуктором дифференцировки В-лимфоцитов в антител-продуцирующие клетки, Ил-5 — фактором активации эозинофилов. Наблюдается увеличение продукции общего и специфического IgE и фиксация образовавшихся антител при помощи Fc-фрагмента к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. Также в развитии аллергического воспаления кожи принимают участие неспецифические (неиммунные) маханизмы, нейропептиды, лейкотриены и нарушение барьерной функции эпидермиса [6].
Читайте также:  Аллергия

В большом числе случаев АД сопровождается нарушениями функций органов пищеварения, которые могут способствовать прогрессированию основного заболевания. Так, по данным R. Rokaite и L. Labanauskas (2005), при АД боли в животе наблюдаются у 72% детей с АД, диарея — 57%, метеоризм — 49%, рвота — 37%, запор — 26%, тошнота — 22% [10]. По нашим данным (С. В. Бельмер и соавт., 2015), дети с АД предъявляли жалобы на дискомфорт в области живота (в 92,7% случаев), урчание в животе (73,2%), боли в животе (68,2%), метеоризм (63,4%), тошноту (51,3%). Реже дети жаловались на рвоту, диарею, изжогу, запор. При этом как правило наблюдались симптомы, указывающее на сочетанное поражение верхних и нижних отделов пищеварительного тракта [11, 12].

В ранее проведенных исследованиях Н. Г. Короткого и соавт. были показаны значительные нарушения состояния ПЖ и кишечника при АД [9]. Анализ результатов, полученных при исследовании панкреатических ферментов в крови, уровня триглицеридов в кале, УЗИ брюшной полости, копрологического исследования, показал значительные нарушения со стороны ПЖ при АД у детей. Повышение активности липазы, трипсина и снижение его ингибитора указывало на риск развития панкреатита у значительной части больных. Нарушения экзокринной функции ПЖ (повышенная экскреция триглицеридов) способствовали неполному расщеплению нутриентов в процессе кишечного пищеварения, что приводило к нарушению барьерной функции и абсорбции макромолекул в тонкой кишке.

Суммируя все имеющиеся данные, можно предположить, что нарушение антигенного транспорта через слизистый барьер тонкой кишки при АД у детей происходит в результате:

  • недостаточной ферментативной обработки пищевых веществ и деполимеризации за счет как полостного, так и мембранного пищеварения, что приводит к образованию и накоплению в тонкой кишке аллергенов;
  • дисфункции слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленной реакцией гиперчувствительности в ответ на массивную атаку пищевыми аллергенами;
  • воспалительных явлений в тканях тонкой кишки (за счет ПА, инфекции), а также атрофии кишечных ворсинок и снижения синтеза ферментов. Механизмы поражения органов пищеварения при ПА и АД имеют много общего и могут рассматриваться совместно. Частично они были уже рассмотрены выше.

На основании известных данных механизм нарушения функции органов пищеварения при АД и ПА представляется следующим образом. Основной патологический процесс определяет тяжесть заболевания. Эта выраженность хорошо коррелирует с нарушениями моторики ЖКТ, опосредованными, скорее всего, через изменения состояния вегетативной нервной системы. Следствием нарушения моторики ЖКТ (естественно, в комплексе с другими причинами) является изменение кишечного микробиоценоза и профиля его метаболической активности. Выявлена связь между снижением электрической активности толстой кишки и повышением содержания КЖК в стуле.

Таким образом, основной патологический процесс при АД через изменение вегетативной нервной системы определяют моторику ЖКТ, что приводит к изменению кишечного микробиоценоза. При этом нельзя исключить, что изменение внутрикишечного метаболизма, изменение внутренней среды в кишечнике, всасывание метаболитов на фоне повышенной проницаемости кишечного барьера поддерживают активность АД.

Нарушения функции ПЖ могут быть обусловлены комплексом причин. С одной стороны, ПА и АД характеризуются значительной циркуляцией вазоактивных медиаторов, что приводит к нарушению микроциркуляции в поджелудочной железе, отеку, а в дальнейшем и ишемии с повреждением ацинарных клеток и формированием фиброза, что определяет нарушение продукции ферментов и развитие абсолютной ЭПН. Последняя также может обуславливаться нарушением моторики ДПК и повышением внутридуоденального давления с затруднением оттока панкреатического секрета и повышением давления в протоках органа. С другой стороны, нарушение моторики ЖКТ может стать причиной развития относительной ЭПН.

Нарушения экзокринной функции ПЖ, проявляющиеся в виде повышенной экскреции триглицеридов с калом, способствуют неполному расщеплению нутриентов в процессе кишечного пищеварения, что было показано в ряде исследований. Также наблюдается снижение кишечного всасывания углеводов и липидов, причем выраженность нарушений возрастала с нарастанием тяжести заболевания [9].

Так замыкается порочный патогенетический круг, в котором аллергический процесс сопровождается повреждением кишечного эпителия и повышением проницаемости слизистой оболочки кишечника, что приводит к нарастанию потока антигенов, поступающих в системный кровоток, и усугублению течения основного заболевания. Обусловленные атопическим процессом нарушения кишечного переваривания и всасывания еще более повышают антигенную нагрузку и усиливают проявления атопии. Разорвать этот порочный круг возможно, проводя комплексную терапию: коррекцию функции органов пищеварения, параллельно с базисным лечением.

Имеющиеся данные указывают на большое значение нарушений со стороны органов пищеварения, включая нарушение функции ПЖ, в течении ПА и АД у детей. Следует отметить, что они носят универсальный характер и могут быть отнесены ко всем случаям аллергических заболеваний.

Полученные данные подтверждают целесообразность включения в состав комплексной терапии при пищевой аллергии и АД у детей препаратов, направленных на коррекцию моторики ЖКТ (например, тримебутин), кишечного микробиоценоза (про- и пребиотиков), а также панкреатических ферментов (в первую очередь, высокоактивных минимикросферических форм панкреатина).

Лечение детей с ПА и АД требует комплексного подхода, однако некоторые механизмы связи органов пищеварения и основного патологического процесса пока остаются неустановленными, что определяет направление дальнейших исследований, результаты, которые, несомненно, найдут свое отражение и на принципах лечения указанных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. Л.: Медицинаэж 1986. 272 с.
  2. Boyce J.A. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United es: report of the NIAID-spon-sored expert panel // J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126 (suppl): S1-58.
  3. Sampson H.A. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy // J. Allergy Clin. Immunol. 2001; 107 (5): 891-896.
  4. Perry T.T. et al. The relationship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge outcome // J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 114 (1): 144-149.
  5. Короткий Н.Г. и др. Атопический дерматит у детей Тверь: Изд-во «Триада», 2003. 238 с.
  6. Короткий Н.Г., Шарова Н.М. Кожные и венерические болезни. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 336 с.
  7. Boguniewicz M., Leung M.D.M. Atopic Dermatitis: A Disease of Altered Skin Barrier and Immune Dysregulation // Immunol Rev. 2011 July; 242 (1): 233-246.
  8. Dold S. et al. Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis // Arch Dis Child. 1992; 67:1018-1022.
  9. Короткий Н.Г. и др. Патогенетическая роль нарушений гормональной регуляции, полостного, пристеночного пищеварения и всасывания при атопическом дерматите у детей и их коррекция препаратом системной энзимотерапии // Росс. журн. кожных и венерических болезней. 2000. № 1. С. 12-17.
  10. Rokaite R., Labanauskas L. Atopiniu dermatitu serganciq vaik ц virskinimo sistemos sutrikimai // Medicina (Kaunas). 2005; 41(10): 837-45.
  11. Наринская Н.М, Короткий Н.Г., Бельмер С.В. Кожные проявления патологии органов пищеварения // Лечащий врач. 2014. № 2. С. 66-71.
  12. Наринская Н.М. и др. Особенности кишечной моторики и микрофлоры при атопическом дерматите у детей // Вопросы детской диетологии. 2015. № 2. С. 76-77

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник