Намазова баранова аллергия у детей от теории к практике
Содержание статьи
*;Š2]?»¥±SéìÄRªõÓRºÅùøœRJJ!#•iì*+ž¦˜r»Jš§QèN*í`T6ƒ[nÃÃÅäÙKÚXN×áÁù&xê}¿îCýâ6’k¢ÖŠY›iÙõhƒ¸e±SqÓq›CJ«v.)ôâ¥RTRݨYìPÛå/ÏOÍõãóÍïïß»©M4û÷¿?ŽßN¾vš†fƒ»ñKÈ}’ã-ÍâCA9ÒRâä~תa)»¯7ÿï&D²Û½.€(«œÿ™’ª±Ö?V :À$*¢¢¢ƒÊ䙨Œ5€QEZ¼ë)*ª¢âŒWGSk¢ w7MÊ*²5LÑTÆ&¨b%µº¶¢-~G¢2¶ U´Æ/8QTºŠŠøž ¢+ìJçÖM¥Â®ä {xŠJ…]t•´êê »Â±ººÂ.>,!V·Â®Ð-µºv…›¼ˆÕ°+$§V·Â®à†ZÝ »ë#%E*è:««Š»ÿúÆô endstream endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/F 4/Dest[ 24 0 R/XYZ 68 548 0] /StructParent 2>> endobj 24 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Annots[ 67 0 R ]/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 65 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 16>> endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj [ 27 0 R] endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj >/F 4/Dest[ 31 0 R/XYZ 68 197 0] /StructParent 3>> endobj 31 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 68 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 18>> endobj 32 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 68 785 0] /StructParent 4>> endobj 33 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 79 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 19>> endobj 34 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 68 437 0] /StructParent 5>> endobj 35 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 68 299 0] /StructParent 6>> endobj 36 0 obj >/F 4/Dest[ 40 0 R/XYZ 68 785 0] /StructParent 7>> endobj 37 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 80 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 20>> endobj 38 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 90 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 21>> endobj 39 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 91 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 22>> endobj 40 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 92 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 23>> endobj 41 0 obj >/F 4/Dest[ 40 0 R/XYZ 68 174 0] /StructParent 8>> endobj 42 0 obj >/F 4/Dest[ 45 0 R/XYZ 68 523 0] /StructParent 9>> endobj 43 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 93 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 24>> endobj 44 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 94 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 25>> endobj 45 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 95 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 26>> endobj 46 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 68 550 0] /StructParent 10>> endobj 47 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 96 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 27>> endobj 48 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 68 439 0] /StructParent 11>> endobj 49 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 68 456 0] /StructParent 12>> endobj 50 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 97 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 28>> endobj 51 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 100 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 29>> endobj 52 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 103 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 30>> endobj 53 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 109 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 31>> endobj 54 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 110 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 32>> endobj 55 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 129 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 33>> endobj 56 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 130 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 34>> endobj 57 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 133 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 35>> endobj 58 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 134 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 36>> endobj 59 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 135 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 37>> endobj 60 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 68 688 0] /StructParent 13>> endobj 61 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 136 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 38>> endobj 62 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 137 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 39>> endobj 63 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 68 245 0] /StructParent 14>> endobj 64 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 68 175 0] /StructParent 15>> endobj 65 0 obj > stream xœÍ=Û®$·qïì?Ìã®’ÓÛ¼»ÀÁ s9Çp`¤$ŠŠ¤èÁ+ÛÙ-ü}x)’Åk÷Ì-íj†]¬*Ö½Š=ŸNÿúËOŸøzx~þtúúõóÿýã¾ÿtþõë×_ÿòçOßýï_üô§Ï?ÿòåó×_~ýrÎ×ËáüÝûwŸ^ÙÐÃw?½G«ý9¨u1œ˜^¨>|÷»æ÷ßJyøùÞ¿[?»ýþý»ï?>þùðÝ?¿÷b¡üíý;Áå¢É‰…*s¡+9¶èÃß|ÿî?~wø’-Q¿LV9´».qyÂåûíû¯wÁ´†y(aÚÿ^¾¹ŸþäúÍå×ÃZ0˜¦_(PŸWÊ_VÊ^OÌþÁß¹ûüt$Ä}v²Ç’jÿ.äñI»ï»ý»kíçëÊŽ9L±{ŠvK[ˆ£pP1`àþ.ˆƒlÿ~Kãç€™Ý a0È õÑ#(«m@£¥G¬°+õŸñgz]4ÃøÖeuýÁbÜŽ»çùJ!Êçã³€)÷>è㻘aT®GÜ-iwg tÝÀQ•9Œ9Ç€Á-µÄRÁÒ’ŒQ£Ì8U«P+äë2zTò…(üèá 3]Nùð§WZ‹;Õ|YMÇó¾Ð¤ªPªg=gÏ’7p@À‰Äꈛv|Œ¢åõHh÷(÷O…xFa¾FÎzž§¯k&wˆåœ/t6¶’¶Â³ÌâHF̲ZÙ·ÕˆtŸõaCZH»°2/•-uÿ§c²ÖE¼AüŸŒ6îK0Ò~)éQ¡õ¤Z/§öQ÷‡Ÿðy½=G)#»i/-ÄáÖ£De6(OFyÐ&ÃJ^Ã6ü%XTÿõ%VmgY¨jDR/ƒèTG¨*mŽ©=WäGùó@’.ôš¡ÖB™ðµÜc¨ˆd>{îåvÚs´!ŠÄE‰ñ ÿ®Ï• >DÚ’;¯»w ž|-·ñJøçê€62Œañø)ó§â¢Ì²¥:Ò]ÉÕ]š¯YŒœ Ň-D`]˜ÁŽzsòÒ²-&«~¢˜H’ˆ»y’¬»õY`b’€S÷¸SFÄ_ð{IɃ䇒枲Ë-`É-ÁõµEc¢ÃvJêXÈ®N²{-6`r½ÍA‡2k˜hÆx¶,G²¶*Pè’ O’xáÃ…^0&=¡ˆÎDüö›b%µõg™ÚÊèÇÙa,%¦eôéÊlÀŒ7ªôþñ_RŸ’9J ®…BU†ãŒX‰÷¿-EÈs_¾žLˆMPh,*×¾»Wî›®}… çµð{Ù²[0Ú¡âtJÔnÿÑ;ÅFÙœ )ÉKr-¥ L؇Påö±dû©xæ+!Î-‘ch’u®à/ö>Äý=l|Xa ýN~Ä_‹èà~³N*»ŽÈh•á8‰Y…-1#Ób!¢8’˜Å ÁË@ŒËá Ó@VÌYføÂL-»»¡Šwœ|ŠáJ€Ü¤äfÈG£fH’Byd»~Ah÷O²¬ÉY…àÆÅ«ãL Bô Ì ðFM`²3÷|¾@0ÛUéJ™Cp&½2ÏØ§6š…³'»sÙÔ»ãà*E×s fW¦&ÃÑAt߆%#rB’§kþ‰èó‡¡Ax¦Ò|šQMIëEʽ¨4Þê]»Û$º6 RÙiP¨Á óì¿eçLpùàÀ®d†…åvq%€lùñàŒÛ9>S6’áž¶kLY~©†_8Çl?õÙ’ÊRði*žVÁ#%/´£`aä¢ôÍÄØÓ]T#›ý³Áç’ÆebÝk.†š?LWÂ’é£×-ëˆþâ P0cH’ÌšŸûËF˜X´`èÚŽî ß*ÔtK¼)2á´,Õ¤Þ±pQ‡gŠ é¢8GOîÂ.úÞ+:þ3$K…å =ª#KSXF¦í(«,¢Âd±-ía%WY«,ßQZ†±kb˜´Ÿú-±ó~88ÑÂ÷FŒ‰$6ÿÜzS¨D†HúÜ ‘}(i×z[…TÑÆãÏÀìk’½Cd»¡.n¬ðQWPsä+z¤8o$Ú7Mœò…Zt! a»d@Â~£úûªÁt6g!ˆ%6œ˜Èà «)»Ÿ»§±5í`J·ãc³#NQ¢}ï0){dw7|èV×Wçy1K6ªëë8NÖ‹}PÈ®@MHä»b’оKìác’™Æv!ºÇ-2´Û’gêj:(³»-Lܼª+]!hª>N»Â×m±@BØžÌ ®´©B ‘!ª n ¨Wš¯ßŠîÊ»$tjŠ`*¢ÑÄÚQ¥÷Ñ>²¨ò^ë$’7F8·?ÂþÙØŸª¼ÏââùFcšVÚž»¦½&&ÍP‡vˆ¥TÔ/WkûÒµ¼ ;Õ³Zá Ëò…›’Þ =Û׺T,ŒŒú¬5ÿb¯Ù7ƒ™ò_Cää{‡¦sbÓC]H±õ-eIEÖðEeµ´¬zQ»Óâ ã§$¨á°OþüA°òG1³s‡Ã8%u a´7AóJ¹= èG, ß =PT0QÁ1£l-ÀḒ‰jâ9¯öæÜŒ2ÞÖðˆ’Éh(—úµ€ÄÈŸÔ¯Yc?Á/ø^ÎHÝxûw€dÃÕŽ-ƒhA#é}J[¼ú~O@ÆY‰¹Qà†/F^Ñ%B±3XÀµ(Þ›ñ»€ä`½[»´Ù¸Ý’?]úÉg¯a[€ˆeÉB²ñ«¼´¦E’…°û uäsÓêhÃbÓiÀ=âäÈ_óYSÄ.äÖRÎVdçž-¸'[Uã’!Hâ¡ûÕ>gÙÖ ®¾»†ÂÁX´ƒsw¬°ÕMƱxlýA(©j»‡íHŽ7Ô€ù½q€b-=åR¹ŽZaOu{4Ñ};¤Ë Q÷VY÷‹ÔGHµ2Úñ?ñBdg7àîÓŠuá¤àÁSå>¬p¸:·À’tÎIÕFžqT¡NtJýZµ¦A-`#³ˆÇP°«OeÔõ×)òV¥²1 +NkãøÕ>bÇ(nT(xÌHxÅSé$±(e;¦Ruiñ²-¨˜~»»àzd¸‡³õÚ×>‡fð!YQˆáHúŠ}ùö}MF(Ôçi5gܦÆJV£h²8_SìR……˜ÕP´úဠÜÕs«£ŽÔ¹€lO5ŽÛðذ
e{‹íÆò™Ô…TâùMÅ#ǘ÷ñÚ4’™8 Î%ÒF ZÙ›ì»ÞÀÚ¶mF™Zˆ.žî¿it‰ðµ~ì9Û†xƒ¹7MÝÑ͸Yi¯sgcM(Ö@%Os˜avÌ)»›%[£¸¤î|«ùY¥Øà’ìâ-šÓïòuŒSW2¢5…º2…f1² •`œãt-‡õkbÊöð¥oŠyK^çýv7áïáÝ>, §°ÄòríœX³E,baVZsU°D,£@±)$£ˆ*Ñì ¥Ï)Ì«c-,köUpo%uGž¢ìA°‹gé-{ÿNŠE9á zÑ6îz™ E7W‹‰Þ˜*³š‡gÍàÙ!W£Q£dWCŒÄHV¦2ÜÀÝ‹LÒóÕ,BûîàZè»P7dÙän?Ê9ŸH滘&ÔÜÃj?£˜Õ5ÂFE]Ë-°ZÞª{w¹j½mÍÂÝxæñV_fßÃÃ’71O÷w¹íÁ1X1_d¶ÿÒî_ʘpyú§ßí]âŸA©z²Yãècs0′ ƲÀ˜fQ¼½á¬»ûVEÒÏ=N™ãéá’¸O^àö)×TÚNÝU»Pæn†¤˜}úãç/?>üøåéß¾ýب¾¤€z!ŒU:öå¸WVø6å·Í¦‡MÅ6u/رikâ©ã2=Ù-ˆ_PÚ’]ãBˆr›5Ø>û’Iy¹žbð·°ÛÛçÑxÇÔðçéãݰû¤qæƒÌin¬‰°lÃU ð:`Oa-Ðÿý»î ¨#«ý¹Lu£˜¿Žþ;ÝáAîì¦õ’¯æ9>ú/ÜÆ¹»Ž#µnª dxíÚ>ܲºÂýÊ€±lÜA‰õyÍ3 «¡2á)p9!|àQ†]’ð̒ñ@Œ½À%¶+R GH4-ƒÝÄèX‹Ù¢™aÀß/Œˆó#»I¼¦À3Æy…JbyÔ0H÷`‰ÊFŠ¥·¬l5s¡hjaíf»t¬… ï»6ƒbÂñ‹«+]j’C8åwË|BèŒÀ>hƒ_®©]ª»‹æ{ªÞp©ØïR]u°ëÌpWÓüÁ:×MïjÞ°¿²yr»ÿG¼Úvt|màw§îõ¸¥t²üÛ*.CÕ»sgjúØð©L…cqHåà=Ødì¦ IL×Qä‹ï¥ Ç‹L…/M¿Š=ûÒ?AF-V¾ô7y°¾¿©
‘ªÏíB,|¼’¡à~ez£G¯ýÕЮn ¾¡%;2µÇ® VÙUk`¶ìjX2·«0ÈolÛÕgfW«:f-˜PµcI4I›»QA¶8ûÌ9″7j=Z3áÞ¾UÈôÞÃg»Ê‰¶ êÛ£YCJxñººÛg Åð…0ãù9¼ë!õvK÷zº²â é×µ0ˆ»[-‘8ˆ,q¨ÇS«â`l‹›({åB»û«î˜lû $ÖíVääŠ œÒ(PU9ÆIûXêœñ¾µdq’Dð`ŸòfàÆb±$¾ƒ¹pH·]ñ®Â3¢»¹yT´ù²Vž’#÷Û Ä^AYÆE†.œ%Ì4_6C‰²{«&ĺÏ͸i‰äó-à í»0’#}NjžÑö›|õWFy¾›NÐÕˆažÖc½k1Är’ê¹û¡] a;‹~-P’N™)á¥¦çŒæüÃ/ÿ¬¹¡wd¤ë0Ô*+ç¬TãË[õ¸í»»;¯ÔÄa;IÍ£ºÆý´É]+ÞÁ»væaéê‡ÞG37;-ø€%,±f’¶k¬ˆrÆ.qÕGXb¥°7ºcù³Ò)˜ÀHXŒì ÷(¥7Û³k°ÎÓîÂÇ€¤ñ’€ú~³_F8uoÏ›q@öuM¶™°-žO؃å-j©šÑ¬M9öî»®ÃÑð®%ðÁ´)hëZrÝG7]K‡-A-¯oëLvºó;QÂÃxJß®h£»ÀFOÆ}Ûͱh£;«¹»:øðJ‰dŸ{ÅžoÿúùKÆ-?[Êýõ¶îÎwŒ…»k`Í Ô8CÉYê-«uƒ˜×²¤¸¶äBˆvSC[‘òV®1çXk±,MƒTj^sê8DŽNÉÂñ¢Ñd¢£ÃF³Éžû²áD(Þ õ8¼iyW|Óâ‡ÜY$B:¿RIs¦qº`Ô±^¦ŽŒÎ]ÏðX«’Ôx>ƒj:¾$á8«SÑÛø»%V¹Wé7¬é7½I3Øê^§Þ=’]×Jƒ»µŒ1T õo¶ˆÂ߇-‹»;†Åod.çÊ%®-slvÜUJÝ•ïT8(‡»¦â¸a…åýV˜í.¶üØ.’êþMÅJz‡pNîýnÝ[‘úANUçz:ºÍ$1Âõª#jÓÊ·ÙMÎx5vóî›·°œ†‰åKÒë9Yj½_¨ î-)Jöä’ªšb$J.ó!ư»e‡Å'»$ @rV¤Ü°¬gÇDj$æØnAΛ*µB0&} `´ß)³»3Q. 4ò÷rIóÞg¥lŠê+jcDÒ¢@½j£•øœ7L‡j§»woªÝ;Þz›n’ƒA1}ó‡·É`À®ûèf2Xc‹.Wà‹¹ˆ»oGŒ3 ¼òõDãÖÝ´˜¦å»p̶6 ØeC´sŒRÂßT’Â…û¶¥n¢]u·-RÏò’K,Eq’µt;ßZ»DçÎ2þà·Î»zû£®>NjwM’e?^2´š…EÁ?Q¤Ch9‹nXúжùiÈM(iF,Ò}Ò8%oøo_²ÑÐ’6µâþÑ,Ks%ˆô{>²oœªKªÙ¥x0è¬ÒÏ6™zU¬Ñ¸Èœ^Èø»UÍ-¡$8h£WùKD5_f¾÷tñK %mtœŸÜ’8b5îeˆÁñùIœ>DÀà›Rƒ-•
[Ó¿E°»ä¶éÕîãt3’´l¦WªM¯öoê~/B5›ºÁå^ýÓVz¥Úôê†Ýå²¶$ßt[WµéÒþý%u¯_kYþŸ7vÕm6sîÒg3Í®ËÖ¦ä-›ê¾tíH¡4R(î f-6X2m±ÍÀÄ,*,™¶Øf`b¢éWL[lʬ{øó ÞÒ4±. ¡ xÏ£æÙæFUÂTÁÞN-€)·2¡M-néÉ}µÂÐy˜yù2Žqv´…Fî-ùú~AnB¹ÑGMnpCf» 7ê3érÁ®)Ó§8|0[‹¶Ûá¢Ö€~Ì¥ýôkÚºÍ݌ݶïáéQÑŸÛÅqn?OÛ3Çå/§…܆w÷ÊSï´êÔŤ®ƒ›`)‡®3ÙÕUÄÎØ%j-š œ*»†¡÷dS¶ºwÀ7dï ¼×îÞ»‘ ™ZºsPÿ¤âû;ç!w»ýÇÄݺ‰»÷Ÿ$cr¢¢è¦›{º ÀoØÝFý¤9áÍ-±é&ê¾ó’ì_ǪʻU-î’)k»Ù·ú§Ê¢ÉSÓ·4¶¯S¹í[½+eƒóM¾±ÿ°s¿3’´dÇ4iÇ-›€Þ*i¦I:î»4Á©n©WöÓÁft¢÷ó ܈âî…¥w¾*Á4#E7ìo#>¥êýwB3twæ_[^#°áHàõ½y tå²uTw»»Ùõ1÷+[¬ên+«|u•®‡LÌWÃ’yÛo&fõ~żñ-¡L:Ý©m§›|u¼ °/xäïcãOóU÷.š»¯Îî5ïü9@r §Óø³!K)C×-uÓwo # Í-›i,0ÇgSÞ˜& ¸uŸÜÊbk*²çKÍ»-oÊv7°M-Ê]Á’·0²]`$d»3V’µq§9мý·WC¶Ûaf1N‹RÞØ&à(9I7’¿¬4öšL2³ÜrÒšöB´rj³ºD[¥ÕŽ2eJÐ(ïÏâ 9t}VÆ%§Üáц7ˆã/ª- ›á|dç£Ïjè¬N^ÞUã~è]ÆÂ ÄÞ+Öö‰Hxìòý¦ «ÌjjŽƒJO=XX1u` à¿ÂŠ©ûš ïLW†1ñ]ÏãË«î0c-l¯pL+¦L¢ßO6¦†S¦7ï’›¦‡S¦ç=úcÚet-vkäÿÞrW« endstream endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj >/F 4/A>/StructParent 17>> endobj 68 0 obj > stream xœÍ]K$¹q¾0ÿ¡Ž3:›o2åAUý$hÛ‡µƒõîhš•å¹øß›¯ #H&3«§W0´Úêªä3Ï/’¹÷-|ýù§O?|=}øpùúõÓýñ¿Nßß_ùúõ-¿ýåþãÿþýÇû?}úüó-O_þåËù|º>>œ®ß¾¹-‘.Nzû†Ÿ˜ÿ?Y¶¬J¤[«;}üÛÛ7ìôÙ7üÝŸÍzúü?áëïÞ¾ùþÝéý_NÿðöÍ»å¿ß¾ÑÊ,ŽŸ¤^»]Ofá’ñ-‹;ýãÇ·oþã7§/µ™ˆÍÜF«°,X4/kùþBóþë‹ÆÔ¢óDÇôÿœž¾{8ù±¹µ‹ö41|±æ$^¸; ±¬~ºÿS üw¿æ´.«!§ÀXŒ9YßÍäe~`Œ]Ïwòú‰ ãÎwÂÿmÔY…Ÿ.þOž‡¿üç³ÿÔgí²Æÿé{óðŸM6õîßßÏç¯6·[VKç>íÌ-_é0…c‹•Ía óxæ.|^ÎwñTúÔç»5|·éäÖxBw«píÉ_Ó1‡ï Îó ˜€qSsÏ,|ácÏq¨4AZ>ß™Ò@èk€+Ú* gË
£æê0¢d軯( š¿â×%îR4Ã1Or2î-H¾/•?x¤ ‰ƒÔAÓGÆ€cª«Ê¬6’«~%²J¯Ä¹nÉ:d-ÌI.âŠó[-›Ç àEW7¸x»wqc?ìlݼ’fRŠ-‘n}Ë»áémž>šg£ÉÔÉ:åí[TþW˜ý§ßyìåÇ»eç«X˜Ùîîký¿Úç:LlvÏÄ‹O3íÈó`°-êÍüNnk ÛOç ¹ø_ ÄŒ~»ç’€éù»‘›+@ †3 Óó ‘7g@ †3TÓs¨:Ó9j1?«I‹ŽÑòWAfœ_^8í»šê¥RÁéFZ‰çË[Ï•&hxÐAÊ$ÿê9~•‡ 2éL¿ oH³6`›Só¬_PTÙ ã¹ûCVÑöœ•?Œ&K*«N{g•-zåO&³qpè@{G÷0i·Ë9~†!©QØ-.>»Þ¦ÆJp#`Öž$d{÷Û÷´[mëfiÛé’qvÿÇO_>ŸÞýøåîßþüž mW½Soý ¾¬Åg¶®Û’ë:*¯{ *Nbºñ¼,ñf!B¹lœ8â‰Kf™¿¯àk¦’¤jçlMf…>£ñ.D´ü’2±HŠRz§ Ñî¦D»s¢IÏ+oˆæ-ˆ÷_3E¢ùæyë®a×~jgCÞµs-lè_¦ÒÍ$×þòV2ÇxšEŽz S£žd);¼K&êZÆDí+å¤ÌX™Í.ä!ô±œ0a:7JO‹@€Àè’ÀÏšf]ŠÅ%ºÄŒòMZ_ž«Ó»¸%§_›}êäm(ñÀ˜W»ZSyÓ%ÄöéôŒbY/³Ê0.V:A©€ç,늳í)Ô- õ Ø!dô’ )6))!büòü¸õK«(Ïsµ{bÓî%‹©’½š>x~NºŒÛ7›>%yP˜æ;‡èæ:ѮĹÖ(ÝóuÏÖµ[™UÈ£pÙé ¢Y#-õ¡»i´&ézØþi5?Ã!¶ÔM³ 3]S£2rL¶áLpOvÝ+2WŒûÈž2¨4 XŒ O’Œ÷ÿÅÑí·>ÎIWÕGUÚöƒ¯°žì¢5Êl:#§’LaQEÅúgFn€L½Œó»8J=+Ð,W¢ãª-[Ñ’Á:X¼¢E|[>âÀkYºoZÍâÒèûA]/mä!é¼’kœÐ»ÌÐÑ,‰êÿȇkßœ½=XF¤ÇŠŸ˜FÚÒ©™,P¢>’ˆê£®-J2wDš@k?ž«]íáÅ}ÆÐ!$Å×7Ñ’ƒZˆƒ»-›ÕbˆÖák 7ô¬ò[XÕò8Šiè-ÚGÍpÉ kÖGå Ö⽤Tq˜7|-ý(‰¯ËºªwyË)öv°0Ía ‘o;6t¥IqŽõË!лQ×™DQ{`»»¢}ZAk»ÀsÛMglÑ`F̪bäÌ’ÞÉ¢@Ų¿TWáã驤k@Œ ê Ä:jÍKÈßlÛ6S×¢Ÿ»Ã¢ÞÅ’r¬s«%¾-Ü-ºª5i0ÊH$-N]Õi^œ½~ X°ònŸÖ-¾¡ÅBͪs¸aû•ËVÂÀ»[v)@æ ÀKm®úéè®Þ ë/çs¡æÀèºò†yuµGu¤P€?½šŽ»pÈþ»e%.A€ž»Aü‡»î¼*qdÍ;Îê1¼Ì»Ö‹ÿŸñ2ó»dï’Ÿ‡’Aû0″ 3’訌w¡ÂdpÔd!Y[Ø,ºwÁgÁ£š-ÉîŸEhÍ «õüì;hèÕ`ïìWÌxûr¨nåÚš¦9ÊÁ~µÞáNjޡ?ÄÁډŮÇ9810If ðÌÌŽY›-¼üK™#§ÉFw(·þåÌЮ±;SÚ®1·AÚ ¢rJwó»•ÙQUC[P’ÔxѦ´-Dm ê» £š]ÎÒ,Jo» §¿ÜÎzhu»è¸í DGÝ(Ñ…JR/q¤ UK¡×:þk‰fQ$¶Ô‰:¦L¼7#× W¯¢‹Î)U.:Ó3æ!Ø»m»æmÕ5R[¶Ïl«-sPkI!AW·sDú˜Õ6d¬Êeÿ:Ñó-^oë¡{I™úfì-‰ÐÅ×AûZbÙYGhA ä‡9ÂdIèbièRçKxAÅ^ÓLbñëÜÞ~¡×»^ñÇ…c»m)Np²8ï8[- s_sµ0ùkà FGä°nŒÂnλˆ9ö6†»¶5ÎãÁ@¡*^tøà?ABµY-‘2Dzø+¤UòéÅšµ•Ð ãF¬0±••ú7Ô ˆƒzv®J‹a5!·Ë†-Ó»}»6 ì/1{Œâzšp.ÊÈHî‡c*ŒT@W¦iY áGœ}éµ¾^ Mw»¿9¤ü•3صÁ¹ ?µ8y‹>×su,[S¸ªïšu÷3àÕ¬ï8¶È&±ÉèBöwÇ3¢è.7ÆöNøUå²Å ј8¤ ,ÉF£9d»q¢ž¡Ö¥vƒ9@Òú…`É©PV,éRž`,+˜Ü,ã†Ï» RؤõøÇ’V-¸Kƒ})ìáU{ÖCê5µ†6f‡:»ƒY‡ª‹úXn¡ÀoáKå°ÕîZ»]HD·âídß¹’&ãqx¦ü¡T¾ê$9ôEe)*í°’ 1†cé8,ï†-x N}½Æ-ÈCçJæ»tgÉgê€á~.+JǞƌê2-fuyÈ¿¨6/ ÄæÊŠ˜OÐyÊì9Ys$¿¡»&ê4é’ÃôC‰-GÇxŲŒ¬×€ä`sº»H-txIPÕ° ;‰Àœß8˜DŸF8š¬CÒ¹-&-Vz‡‰œrˆ}*Ç…2;]&.vÉ`» ÁIÁ=Q¤M3ãÖ2`Þi+|¥i×ÓdZÁê síš3zkÁÙ+à‡ÜÁ ¼ïëáÁPŠÛ…Ûz°YÃEn)nŸ’™š’,#·ºb[¡ž|$6)Ã}pš{˹’ï`=f@™Lå%y©¼½]G…rUk¯üWw…³lê*{ùÆsà4%¸;HØA-Ä$µŸg-¦õÊ»š¢*-üJªÃ$ù)Õõ¢è6õ¦:Mº5ÜE}A ñ‹,ö¡Ì•aéÒi]ÙœÅ%;$åឆR®B#°r1£ %Ž©*~Ôt®)StØ•ÂÁ]Ev$’¿»gùÖ[-ÛÅ}5a×…i²åîTé ½åA&’¢ÁI¦áàq’šP~뇻J7N»Dk;Æåj Ý;-¤»^ %ÁÊn3ngä(öˆDÖ»í ¾ÒBI3õ$‡P;k‹LÀ#‹D¡»giž÷´ëÿÎÉo€p®l»[rX¦Øú†ëÃtÈ´#ÝŠÁ3Tu§Õm𻦊¶â%š˜BGÆÄ’V[‹ÇV·Uêåµ(Ô»V±ROTÉ%Zš®9% .ù‰æÃ m+¥.~w¤ÂJ똒d·S‰Ôˆng^†Ò½QÛŸUBHÀÁ~¢ Ë…XôçÐñP0>•ÿƆ2Neá.PÚ¶Ÿž]mPó˜D;Ú^Óö’aç ÔֹʊJQšxÕ]•Ó40Ò›ãé¶S]»Ž‹E’o6I¯V*úpÓ_’Û••lW^çz>^/™]Ø@ Ý@8ÛÈøÜzä¢÷ï³°¡º14JŠ.§Û»0o¾¼-ðœ•è.ÆÝ ÅÇ{Ânï4_㜠J{QaDGÞÛÐÆ;»-z°û÷ÅewÔ ~
j7nù¼;ƒvÂ~ƒB¼§É@zɶ2J£oEE™m²Ôr†«t¥Ê¾ÖÐøît‡-Bn+¹S1õò»ÜžÝ¤öÇ`ûº=»™Ž§§£¦›â~±>¦7÷e-f»Æ’Ü|ù®s’Ítµ7œËt»iSx{Óœy¤[Åá£w»ª»8šw²ž¹ÁÿÙÍT-Q_VvžúÓª¸æ-E¬[5″kõò劧ÈWû‹=Óüá´| §gBQL’ÙãFÇúê7ø[¨»UuJUañcœ)TxïÞP¯á ‰Á½·^½»=akõºùM´V¡MòKÀ’ÄQ;CoëèÊ+*ƒ¤×|ÕºŠü~¯ôÃÈýZOœ‡7õ´©’& uw}èR€`Go©H3wéòùs«YÏ?»T«ì{‘Ó‹ì¢[þtR:}Â3e>Aö76{?ΨÅ:2ùÎn޽¡ÁK~ÈBä7ºYyHcA]wqòjíÏ$?»…ÂìÇ»æ8cº2vM»]e€·¼ã@ðuÑ’¬úÈE!âå|ºYvGîJè¦ç‰-ÖÿõƒŸøÈÌ*¦IÿÐlÄC’ìD0-VÓЯwz§¦vó¾!ѩ͵PÚ¬$gošwè¶|»¤ Ïœ˜ÖRïÛOØ*xÀHaÂìN>%ÃTƒ‡wÑ0A°mØ&õ‹ÅÅÖ œ-½Y³Ka‡6Àh³º Ù0ñ¡•w»8c2™õÀ8¥@W[VÜåyV¢){¦…CM½/ÍuÙö†Ä¨êA»ðºÇ)YJ[ÃÃ;xIÛÿ|wàê¼-•íh8t »îéìÐ×Û Ifï ‘nnB•²áU2d³¿Ïå»ÏOSÓ³®‹)-kú†.µsiT·È^˜ÝlÊVlj?†[¯ÅeǹÂ(Ü%y¶¹¹¯ÓíW&+}%~‹Òq}ÕâÓœªe$ÀÛ *½^Æ ÅõØçÛ»j2ˆ@¥- !›4ÇŒXrη~!OƒéF…´qõò;X´Å#z7 ¼ã‡t·»n`6þ޳*œ]¤¤ã’cºj3`nM6›? ´ÊŽÞÇÖE¬t¬¹Ðî¼R*¿%©åhwÞª¥ËÚlqëüäjCÑ4e›÷³íj6Ò’,Þ!ÃLQﻆ(_GÜ/ƒÄ²U*/ȯ5sÞX’ÜØ|ÝÑl;·´ý:}œ™ôèÚ±>Œ¸…º;¢},ê#ÎoQ²]et¿ˆÑÛA½sƒ_YgD1.±icZ·œfÅ`’ÄÓö¡V}‹Š[=ÐmEºÆý¹LØÿqYÏŠ ž£¨apçÇÁê*4j»Á¤@@É!ô¼¤|&źt`¼íÃ.-h¸k²ùŽdó b{¡S]`*R}öuíblTem’^¸ú¯õþºôrÏ#Óµò#œ6ï;uÕ(³ÄHéåUkö1j8[äÈ&q#Û®VçxªF³évÜaÁtø¯6 ©w4ÏNe°ðšÇÊf+ :U¢’3˜’ýRF_eL!ÎÞRˆj’±o ~Ñ{ iíGkë/¿%L$Ð@ýÏGŒð»±8¯¹QïLÌÈ> #’y[[ªCMÓ-|ŽÜã]i0″Á¹Å½ÄvU»œ$:G×ߊz’ù.šão Ú›ëÞ¸2ÖWñîRÕõïDBEæ»=g4¹!ðrFh4xg)» ÕG’ô|Dë/a/J®¦§gKÚ{Ñsø/Y´ºwËL©˜á{žÕºXǘ*&3Rþå-ö[#ü6-m endstream endobj 69 0 obj > endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj [ 72 0 R] endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > stream xœÍÉnÇõ.@ÿ0G2È´j¯j˜`fH ‰ä û 8¶âCäÄÑ%ŸÚë½Úº‡R€ÀÈátmo_«ßœýôóOïøtxxxsþôéýÿño‡wo.¿|úôË?¾óö?ÿüñÍßøùãûO?ÿòñt:¯‡ËÛׯÞe‡·?½~EÄþGš,«nfoÿaŸùÝ·J>üûõ+rø>®ñãï^¿zww¸ÿþðö÷¯_=Ùùþõú•j1ôÀåÂôzPe»(_Ìá×_¿úëoËcÌ?fO¹ ¦]¥Çó®ÞÝI°îŸ^4§dõœ´¸~ýx |t >ÅÂD˜õ0!NGá~ÂøÓéÈ!Ü~V’¾-ö¿œÊòa~VÏO™Y8šþîxGåG9[˜ÂÏR2zXˆ…â}#h4p ªÞ§’%v>©K=+aŠŽÌþ®íùå³?¿¼Úç»r]dNGEÖÿG÷½’îßéHéC£Îö×Ç0hª5üÕ?y²/’îþz [ˆÓ»åÝv ÷°,O»©Ÿñ-µ»-ðSÙ/åCoٴ︎ôX¶®ãSÏø©tê7™¾ë O5ù!·¶Àk+4ìùt»ŒKæá4þôƒà,Oñlg÷eÀ# ý1 ªìœn{=Qæê»Xb aY²»_¬-û+ØO¿¦cÄŸZ†»êxÁVp¸»Þ».?;ÂIL S Û?c 8pŒÃ’,Äþúƒ?#»²ÑX.ÉÑX’ÇÅõåi-é8$@1W@H-}e»à»-T7ˆHfÚÉÒS€®£u´]gÖ!äjxNÿ%^½ú=(xÖâøDE’v¢z]ăà/†!i‰Ý±×6±ó@ Æe?…#i!’¿SrM’ŽyÑ»Yàq²vO)œCX¨X…ÍÙê} g1¿Á¢ ?×®Û±R8Q‹Öhw¿¨6NÖÅàí»Õ6Ð`œšEð¡fаިJx»%’NJØÅ 0i†’ 5`_Pó½i’`_Ì^4žý*j…L*;E:UÎÒH0ò§^»MoâÏHÎX9j•ì!û3œùš>i¶Ä’:'[bx…±-;T…-ZOݪ^ù>®ò J «;ZÃò¦,-ñƒ†Í;‡ÄVí¼RÉ *Ó¥å ã{Ôh *šs~Q…W˜Óa‹ |VÙ!ÛYDqæPìmÉsfƒøÍÚ’m£ö§DC;†[ö[‘ödaЬÀ˜9ñW•ö»ŒSx, r#ýŸuêF°æ†-«×°* M/ki{Z~§¦ É|*ÜØ[!Xd’1·tèÀ]ÐÂHDO ª ƦԤŒ~Gm:ÂfXõÔO9L¨°ÿêµ:úˆr¾h´jã-uTåÞ;ª7ègE^ð|0õYª‡Ÿ Ç!-€m!ºÞfs,&¬/Mçç*ϮΪDÏRòÝýUkO¸ÙÀáêØ³ç·Žæ!›jˆ¡êf.°Ž1¥õrI~RòBùZîòq§ªèaÏ’FÕ9aǃÀ£gºn£JX®ðLá‹_?¤ßþÜDk L»süï£=Ï ‡B›E¶ŒWQ`…çÚ¯¶…ά1 Næ¡E¯Þ#ì- Þb¸‹Cb¥÷x⤕=•#‰õ ¥VÌXÄy»LhžàE¬¼Ã^5Ð{bé=±m+êµuœ4{.T1EÓØÍ¾Wœ22€¼ÔЦØG™ÙdŒcT°…VJ»çÃpjhÏ©HQdý!DÓJ³u•P»eCó3Ê’Öbƒ=gõŽÅ%’7zõ’•ŒK=^ÍLxŠÔ~z0|$ôqfšP¾PîÂ*g’ز8üÕ!÷3Æb]Ö‡éÊtâíƒr®…º’^¨-ñP¨w7¶.šïî¾¹gôNZOx4dÕ7xÌw÷ÛZCºðšÍœ¾«=÷qðxÎÑB#_uÛ¿¶¨ÄÌÛëЃf$ç•RÆXñÓI¶Soéñ¬ÛŽÔ¬€ÇpT>Df%J¯RéŒ~F3T®KÐÐñ ʪÐüÇœÝlóŒ Ñ]·H‰° í3¾¬´ÁTßíE˜»ö0¬^YÄ’°’9ºòæú¾ãH{a»@oë|»Ñ=®µ²ð»®uDgÂÇMñ’Ê¿Uj…Zõ XeA:ñ{³ˆÔ¨$´›qˆ0G Û?h¤çôjH»Çâv¿€»‘êå>~!Ѹñq >pEvVgßÚ›¼jŸËLWh¹¹-ä˜x‹My£š»ž´¤û$’LG8ÇØ|ø+§‰._=»€|䨨»ÝÐðäMY^£17yãBÅE²-à’®@@AÉ-ðþOð¤€á¦ö'(O»Hô»Ã+Z ±ÛæGÉj±hS¯åÑús¥è !%~&>š¡ôäA°ô Ì%øàV†£ÖîÑøÙ¡]Åõaøð7÷»ÞYó•M¢* 9X+Ì¥èxw÷Õ4CÏ@†>Oçòñ+žÎOõÍl&>Ïõ[0»Æ]b¨Äpìu ‘¹5 ÚVͺ¢sNx»˜’‹Z`Fÿç±ðÖêYÿÚÎÍ(vê-HùhKk»};9£œ-ãn¢ÇÄØÌ§æ¸’-Š7àÛ%ì;Ù~h’N6¥ç‡»-ã*¾8ÎÎh:t!1nœý€Z瀒-Y «å yœ`¥&¸#n9;:%g->¿ˆö½Lohïô’YY}Ãé)›?Ê~¹ú»AvÌ.ÞÏ»Çt[Š ²-V†)rÒÍWÑ`O»ÐìÉ!ž=B@kRr7″¹þZæ»{F-!2ÝÊkvöfhásjáÊ,ŒC´lGÚEzr5lI혀Ûùä›oÞüp¸ûñãñ/ßÞO&·ŠBð¬ùfSªÎ,öмž…’ùÖtgJ¬ÒÆÓLÅ íÉJ©óNÑ,ólJ…¡À ·’Ò‰NÊgd²+%Êï-?ef`lˆ6Æ!%1ˆ¾šZ,=ÑÆ¸ZÈz YÏðIh¥âÈö»‹Ù’Þp±Ž†[˜^èŽÌ ú u÷,Çd³ãÉþE±ˆ¾ýûEüÜzÚz¹»Œncy²’ÓW#›x%Έ´¥>¡K^†×ÖøÈÞd ÇËo-e9ŸÝ…yîÅ QŸbTî½H|£sž#Ö@&5Çö¡OVÙXy¦‹Ê>’€èŒÌ™M¨Úûþ0…²‰>í¨ø²Â»Ë18[¤‹½ZÉBœìÒJLN´œÅþ®îëÆ{:ŽZ‡r5x¶©rb] g×µÚÓ|/fC91e-t8_ÒM1¿st·¤WºaVÇ¥G&_ ?ë!ÃÚ¢Ëe»Ršæ3xig6#M¯`Rox®Ã)1’Ž×¥C]Ü¥Â,ŒëSð][j¿MP}Þ²9éì1ù»dM¦iS¯Õz,Pak»»âïÎ÷I禕«-â`ËsÓ‡÷ŒªØ¢ñÁçlÌ’ŠN¬ß4äóæŠÙPtèÙýŠC2å3ÓµÅú¼ôžØC/J9ãe§b.šz-#[±¨è{{ÄkuÅ3NOŠÝ…{Qú¨ÿ,{h;¸€•fÔîÃv%uy…ÆxQ¨ dÑœ¶Ú3‹Y*]ìµ·ÚX´ïs¶Ccoð¶ª'{ÝfÁìomº[J®¨ØJFÛ¤I-Bwí³‹® jªÂfS[Z[Õ¥n¤-ªŠÒ5″í²á±èuŒ-²z&r¢,)Šqë(KÜ@Y`ì»W½²Ð’»DÝZa»•?⟻1UiÁÀCêq˜¤.ö2
æÚ† ÂöÆ]üÀØW½ahÁ›DÆ€ÏJÇRýP³gi-æ@o}™àøïgfø3åÛP¥à®+-Ù»7ƒ[c°ñm >¶Ñ¨ÛÚx[ X¡ÈûG¾ü/’ ;,y,ô¨˜¼4ÉÖÖLC颻œ.ÒŒ¡Ú2vÌGýæ’ W|Ÿk¥´«»,÷œ3þ»Fê;g®%݃RÈ ß¡þÎé¾-uñ[¯’Ýhm€{Ø8ÔF(¾êEQÛx{TKøÁ§ªùìÒêZ_-†¸: A¤uü«çLÚ©UgQeæuòÃx¬Ï©6ÿ -÷Å’¨d2æq»KÄ Ü4,»ï…(TéƒÒ±Âeå£ð!Ïð4ƒÊ×Y TLµÃ±´èè ŽÜÕ‰`Ì»›õLQ±¥œ4ó:|Ô˜ËpÃ]ñH^6MúD`£e®2$õ¯#÷´QâuK€Ç»J-=[ž:óŠP¤í󤎷 G»»‹:ª ¿¨ì«ìg»þ)EÀ¢}T•7/’ÚÖ[ÚG²à±vé-KkÖAª áw|Á¥¡Ec’R±d]˜ÈS¥dü¤:£ø)l«KPªê‡G9 è€ÆJ9çði`‹XíOp_Õ´àf‡yg®c-£•ðw…¯må3|È)Ü´½‡³ç«&j»¥É{N2Ï67QÕk…mÁû»-±ÈµjB*(MCÝu¤5’ã»ØT…¦i *UÚ«¢¸yjp·§À5ÑP&ŒëÊTA_£Q‰.µ»¥r†h`ÃUIv¿Wâ:d xµ«ð#:Õ†áâR’ T HŽïØHŠÒC^»&Qo*| Џ×JV8+èQøÌ™=ÕË»‘l»ˆÔ¹Ýõ‰ò’¤’p‹˜ªm©)hn;’ ÇÎÉCX_ª¯£w’qCÝZeõ`tA†=ž†4¾@¿cpÓHrðµ9ç#É]Æ¡5¹GßY̸|{µ`EÀÙ2…æï¹=ì¨è’óOŹc%šåÛ¨Á~U;´ºÔ‰vÎ •ÌS¡]Ò /$÷÷‡Ýy¡¨Ë{LHº/JѵúFq-q:g3fÍúe& ؽ{rü.™ô2eØ>ÅÛXÙFvòÓ’·OÓK$ƒ¬†´»«®‰ÆÖ’HÕÀf-ãâ!åÙoÓ5ãÎGâçk@ì±u]òeX©îz$9ÅÏÖEç=»˜ózØKœ¯Ç©v(JÐ~mø‹®•€0€nuƒJîfèU c÷Á-ÀWHƒÞ¾=-Æsx€d D¶9Æ2É[eš¾á«fç2MŠÕ»ÜðÄ¿Ýqä$@¨@ÎäPÔƒxìíj£qCÙauvµ^¿àíö’ÉdW’-Õ»Ey1Êÿj¯¯ÑÎs¥Ö¾(ÕÙS¾€46¶ƒÚŠÍ²¿Óö0Æn ž¥iSD8ÑòÔáÏéc¬íÄ5‰ãc¸ƒ¥ªêJ§ÕºHbaRsÆ’GûûH™ð7’þô›Þl^XC£•É_òeÚ[Ûèà±³ …fõ×Ò,Ó½ ÙHÍ mRÈéÌ0^ãU&ɦgt¯Üʸï92¤ò색Nê¥w/ÔÌno¡+¶Šö‰ëg†Ð×ô 9GWž-*tY]9n{¬újKÐw¶÷ˆœ)€Z]Ü7*›±-Ù•D/´9Ö ´LæÛPxǺE(¥¯4*8á¿^3 ¤ ×Ó=àøh¢uEtœ/¢ulKÝ£L3h™r3fc°¿-y°Õ‹ ½S'»˜˜—Â; èV½»ºvÝ-;m=½:A»±…Éj×%»H’W»Œ6U@ d›ðäÝòTø@[‰Ã™® qÔòÏûp¿k÷m.9″q1| ËëV’ÎDZ®Aã#ËÆrqäoËn‡šP⬃‰v¢ e»Þ†t»€™×=B@n¨Ë$À·’Ím•,ŧfçì5dQâ°¼£I5Zœ%õÒ伪q•$Q0¾©Ä9œlÏWD*›»²Ÿ¦,¶¢8%Hˆä0%˜ üa BÇ5Ês6_é)JKwxÚ]»‡®ñ¡œˆˆ?%AÁeÕþUeÓ(RDZá(D·Öo×{é¶Wˆ-ˆ•7″ÖÊ7d²LM3{ìJRnÕ ´JoÔÙ>YÝálH®äH¹¸¾Þ•ÊqnÿMÙSmØw!è ¼aßÉž’ÁÓÎ4žÅÅMÈáñý½š÷Ë^‡»_y³©U מûbInÝIª§•»ÇB•›g¯Ç¢¶ß/à=-2«_§h «ÂÕÅýðÂÒq Ýw™Gr£;ù¦ˆ’Ïuï¸D‰ÀAy¨Û,åõdñS Ô-«ÃIñÙðŸ+@œí/7€RD`æÂÊ-žc¯£» CÂÝO@ãHÏwlÞQ€j·uÖÛùÂM-2¾)1_ñÄ9F÷Çêõ0;S•Û±Xn^/>¾M9«½fKm cÆú½&¾ÒEKˆ¸Ý `ž¨n W3òñV³ÙÎ7Â0’à!æŠBõº0Á’†³ÌeéÖ +qÞ#-9¯Á7óUãy·£8øl¾9ÙÝç‹Â›Ü.dfjϱ×-W·œšµqË{¬Úט=±D¦ÀÃ/ i4túP¹è0J·V…Ñáܩ׫6 LhWz òîîïSÊØˆ0Éë rQÓ£ABýÉÈLU?ùN¦¢F&[Ô-øT‡[t÷†Ré/½ûúÃìøzÃÈàܸ¢08wºW»O/õÑŽ+Ò5B DMÞðH¹X=!D5 åA¾¢Txí¸¡Do;Wéš;ÐѦÒIËŽÕI5Ûíë ñ Pªeã‹À•(€’¢É…›Fçt·Û]~¡àªå%)¸(«á°Þ´Æxp&¬jýöVm÷ï·Šyí8M󎉒JÑf®Ù•ôs€ `tâ›uR)_š˜£6#ÙY&ÜomHvJFì3À-Ú¢÷îeSÄ]ÂÖ ·[cŒp»ß»µíýSiv{ÿº×ßt¤¢]￉6ãpnuï`õ^¨$Õ9ÁÒ$€»å5|Ï/²51iv ºLê-‰¾‹ÌÊx£»KÁõÎ9½›f€½™ƒ«ZýnŸJHˆ£›¸·zròyA¿¹!v‡.ÌÄ[¤BãЊ }+•ɧ)vzʰ¬¯Ú¬£Wð†`ð†.Ý»/;ÔC@’t¾ø)$€3ßܽ}ïRhCPιÅ(X ³ÕøÅsUaЧݹp1‹|$ ¯ Ó€³DœM’¨{&²=mb·äT|’´ÏéîH‰é¥ísÑFJþGoA€ÙèmCÔlÜœé®à°¼°aˆÕ3D©Þí¤|ÍeS×’QF5½•zûŒŸ p¤¯cIÄ-X†ÄÄ¡{,*±ÇK!ñ?…é-ƒiíFá ¶`Ú³Iñ’h-©Z»Ù^bÜ#öïeÝPcŒÒeÅÛŠ´«c©Q’«À?È}ú BÅ€ŸÁUñ>‡¶.^&f@:5ÁjV] +YyÑ&£ËÒQê¸N**ÓÈû#’óó«@[)ü›’äÚSÌRø÷EÔ¨šzikOïJ«p%bIw½²fÑË-Óøá‹T{»Ö™%ÊÍ»%BŽ2¼8¢²%ÔØØ»»¯ï)¿ûð4e±î•f®Õ@à¹æŒªçŒJ%'»$ˆò›Ê¿²E›ËïZC&Ò7¶øGÃ§ï™Ø¡åÖ ‰Ìwï2»¸ûz¯W¶è[P (ÄF¥K| ²cº¡ÔªÅ›ˆÐ-¾Åñ¼¦÷F’NÚ÷ì»Ñ»¡-Uo©ÈèNÃ?ùPöü¨. Ie°—XO!Ù´#ØeÔ0 ªRÈÖƒ®`³õ~Q¥vz½§YÖÛÞºsÓͤ)Âcû~ŒRùQÈ$õd§×¬YÚ¦·X%…2 ×-*+£€M™0g(Ò‹aË»©»·Å9VÌÐg®NïwÉ#öH~®š½ÄTàÛWRágÔÔ|ée1iý²^Ä Ÿp…‡»-¿AcDêWqHï»Ú••Yõ‹¨›]M8²ÉûÅ*¿¬²8OO-ËÚ]%ïâî´Óÿן½W endstream endobj 80 0 obj > stream xœµ=ËŽ$¹q÷æê8k¨søf¦dk Ö:,diƒ$[ž‹ÿÞ|df²fWØGwW%É`0ïˆüxûÛ-?ýñ‡ß¹|úôñöåË¿ÿ¯?üçåû÷¿~ùò×?ÿîãwÿ÷ßøø›~üÓ_~øò§¿þåz½Ü?¿^îß½÷ñ¡/R]¾ûãûwò»Â?òâŲsÑë¢ÖËwÏ|û[ç.?þïûwâòcþs+~ûþÝ÷.ßüîòÝ?¿÷æûŸ÷ï¬qË*/Ú.Êo·H%äEêe½üíïßýû?þÒSé±uç© @W¨¾ÿàкÿòUsZÅç¼Ð9ÿ-·_¿^.Qûë×_}¾ˆ’>’á¶Å sñ^.f½˜Õ,«oKþñã%A¿ãè_í»ÓŒ&ΡJXÿþ»PfÊ©ë‹ ¿{-«}MøÕ¾†?mþ5}»»¾¾˜m‹ÜÒçÎæÿì#ü¼…ŸŸ¯/¾>¯œÏÇI-Œ_:wÕñÇšŸÓ¹ÏW%âÏ×Z(•¦’ågÌØêXåÝõEõWÛÖ¨3¤è§D°Ç¯…ê^1·át™2+įÃÚthøãb+«Ý2q6/ ` ;þÑ»3ש1mÞ›E› ÜÐþ Üe¶Fž»þ¬_ÂEô§Ì>*DìÖ{‘ÇÈ.À½Î-ë½ öšÎ0mN·³JÛÞÚÊ4o «#A{͘-2O»#òM>ÛžâQ¾OGõ-ðˆÓJ•×k˜ë¢QÆ.Ï!»|ÿ©â 9~ Ï@Û¤{Éf°Xô;hÌ -Åbzh0zUDPƒ€aÂ~.À7ž’I¾šª?í)Œvãf¡ad$ F$ÐpT6¯ðƒW˜0Væðd¬i
Источник
1.1 Определение
Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].
1.2 Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1,2,5].
Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1,5].
Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.
Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].
Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также a- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку (Приложение Г1). Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.
В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.
Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.
Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин — 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.
В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах — кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.
Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же развитие толерантности к термически обработанной пшенице
(Силарекомендаций -III; достоверность доказательств — С).
К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.
Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы — М-протеинтрески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.
К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.
Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.
Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.
Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном — пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.
Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией — от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19]. Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е-210) и ее производные (Е 211- Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран. [19].
1.3 Эпидемиология
Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6-8%, в подростковом возрасте — 2-4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30% [1, 2, 4, 6, 20].
1.4 Кодирование по МКБ-10
L20.8 — Другие атопические дерматиты;
L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;
L50.0 — Аллергическая крапивница;
К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;
T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу.
1.5 Примеры диагнозов
Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение.Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы)(L20.8)
Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)
Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)
1.6 Классификация
Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА (Приложение Г2):
IgE-опосредованные реакции
Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)
Крапивница/ангиоотек
Риноконъюнктивит/астма
Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)
Анафилаксия
Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой
Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
Атопический дерматит
Эозинофильная гастроинтестинальная патология
Проявления, опосредованные клеточными реакциями
Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
Индуцированная пищей энтеропатия
Источник