Намазова баранова аллергия у детей от теории к практике

*;Š2]?»¥±SéìÄRªõÓRºÅùøœRJJ!#•iì*+ž¦˜r»Jš§QèN*í`T6ƒ[nÃÃÅäÙKÚXN×áÁù&xê}¿îCýâ6’k¢ÖŠY›iÙõhƒ¸e±SqÓq›CJ«v.)ôâ¥RTRݨYìPÛå/ÏOÍõãóÍïïß»©M4û÷¿?ŽßN¾vš†fƒ»ñKÈ}’ã-ÍâCA9ÒRâä~תa)»¯7ÿï&D²Û½.€(«œÿ™’ª±Ö?V :À$*¢¢¢ƒÊ䙨Œ5€QEZ¼ë)*ª¢âŒWGSk¢ w7MÊ*²5LÑTÆ&¨b%µº¶¢-~G¢2¶ U´Æ/8QTºŠŠøž ¢+ìJçÖM¥Â®ä {xŠJ…]t•´êê »Â±ººÂ.>,!V·Â®Ð-µºv…›¼ˆÕ­°+$§V·Â®à†ZÝ »ë#%E*è:««Š»ÿúÆô endstream endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/F 4/Dest[ 24 0 R/XYZ 68 548 0] /StructParent 2>> endobj 24 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Annots[ 67 0 R ]/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 65 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 16>> endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj [ 27 0 R] endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj >/F 4/Dest[ 31 0 R/XYZ 68 197 0] /StructParent 3>> endobj 31 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 68 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 18>> endobj 32 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 68 785 0] /StructParent 4>> endobj 33 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 79 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 19>> endobj 34 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 68 437 0] /StructParent 5>> endobj 35 0 obj >/F 4/Dest[ 33 0 R/XYZ 68 299 0] /StructParent 6>> endobj 36 0 obj >/F 4/Dest[ 40 0 R/XYZ 68 785 0] /StructParent 7>> endobj 37 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 80 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 20>> endobj 38 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 90 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 21>> endobj 39 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 91 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 22>> endobj 40 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 92 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 23>> endobj 41 0 obj >/F 4/Dest[ 40 0 R/XYZ 68 174 0] /StructParent 8>> endobj 42 0 obj >/F 4/Dest[ 45 0 R/XYZ 68 523 0] /StructParent 9>> endobj 43 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 93 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 24>> endobj 44 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 94 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 25>> endobj 45 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 95 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 26>> endobj 46 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 68 550 0] /StructParent 10>> endobj 47 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 96 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 27>> endobj 48 0 obj >/F 4/Dest[ 47 0 R/XYZ 68 439 0] /StructParent 11>> endobj 49 0 obj >/F 4/Dest[ 59 0 R/XYZ 68 456 0] /StructParent 12>> endobj 50 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 97 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 28>> endobj 51 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 100 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 29>> endobj 52 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 103 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 30>> endobj 53 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 109 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 31>> endobj 54 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 110 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 32>> endobj 55 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 129 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 33>> endobj 56 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 130 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 34>> endobj 57 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 133 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 35>> endobj 58 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 134 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 36>> endobj 59 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 135 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 37>> endobj 60 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 68 688 0] /StructParent 13>> endobj 61 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 136 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 38>> endobj 62 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Box[ 0 0 595.32 841.92]/Contents 137 0 R /Group>/Tabs/S/StructParents 39>> endobj 63 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 68 245 0] /StructParent 14>> endobj 64 0 obj >/F 4/Dest[ 62 0 R/XYZ 68 175 0] /StructParent 15>> endobj 65 0 obj > stream xœÍ=Û®$·qïì?Ìã®’ÓÛ¼»ÀÁ s9Çp`¤$ŠŠ¤èÁ+ÛÙ-ü}x)’Åk÷Ì-íj†]¬*Ö½Š=ŸNÿúËOŸøzx~þtúúõóÿýã¾ÿtþõë×_ÿòçOßýï_üô§Ï?ÿòåó×_~ýrÎ×ËáüÝûwŸ^ÙÐÃw?½G«ý9¨u1œ˜^¨>|÷»æ÷ßJyøùÞ¿[?»ýþý»ï?>þùðÝ?¿÷b¡üíý;Áå¢É‰…*s¡+9¶èÃß|ÿî?~wø’-Q¿LV9´».qyÂåûíû¯wÁ´†y(aÚÿ^¾¹ŸþäúÍå×ÃZ0˜¦_(PŸWÊ_VÊ^OÌþÁß¹ûüt$Ä}v²Ç’jÿ.äñI»ï»ý»kíçëÊŽ9L±{ŠvK[ˆ£pP1`àþ.ˆƒlÿ~Kãç€™Ý a0È õÑ#(«m@£¥G¬°+õŸñgz]4ÃøÖeuýÁbÜŽ»çùJ!Êçã³€)÷>è㻘aT®GÜ-iwg tÝÀQ•9Œ9Ç€Á-µÄRÁÒ’ŒQ£Ì8U«P+äë2zTò…(üèá 3]Nùð§WZ‹;Õ|YMÇó¾Ð¤ªP­ªg=gÏ’7p@À‰Äꈛv|Œ¢åõHh÷(÷O…xFa¾FÎzž§¯k&wˆåœ/t6¶’¶Â³ÌâHF̲ZÙ·ÕˆtŸõaCZH»°2/•-uÿ§c²ÖE¼AüŸŒ6îK0Ò~)éQ¡õ¤Z/§öQ÷‡Ÿðy½=G)#»i/-Äá­Ö£De6(OFyÐ&ÃJ^Ã6ü%XTÿõ%VmgY¨jDR/ƒèTG¨*mŽ©=WäGùó@’.ôš¡ÖB™ðµÜc¨ˆd>{îåvÚs´!ŠÄE‰ñ ÿ®Ï• >DÚ’;¯»w ž|-·ñJøçê€62Œañø)ó§â¢Ì²¥:Ò]ÉÕ]š¯YŒœ Ň-D`]˜ÁŽzsòÒ²-&«~¢˜H’ˆ»y’¬»õY`b’€S÷¸SFÄ_ð{IɃ䇒枲Ë-`É-ÁõµEc¢ÃvJêXÈ®N²{-6`r½ÍA‡2k˜h­Æx¶,G²¶*Pè’ O’xáÃ…^0&=¡ˆÎDüö›b%µõg™ÚÊèÇÙa,%¦eôéÊlÀŒ7ªôþñ_RŸ’9J ®…BU†ãŒX‰÷¿-EÈs_¾žLˆM­Ph,*×¾»Wî›®}… çµð{Ù²[0Ú¡âtJÔnÿÑ;ÅFÙœ )ÉKr-¥ L؇Påö±dû©xæ+!Î-‘ch’u®à/ö>Äý=l|Xa ýN~Ä_‹èà~³N*»ŽÈh•á8‰Y…-1#Ób!¢8’˜Å ÁË@ŒËá Ó@VÌYføÂL-»»¡Šwœ|ŠáJ€Ü¤äfÈG£fH’Byd»~Ah÷O²¬ÉY…àÆÅ«ãL Bô Ì­ ðFM`²3÷|¾@0ÛUéJ™Cp&½2ÏØ§6š…³'»sÙÔ»ãà*E×s fW¦&ÃÑAt߆%#rB’§kþ‰èó‡¡Ax¦Ò|šQMIëEʽ¨4Þê]»Û$º6­­ RÙiP¨Á óì¿eçLpùàÀ®d†…åvq%€lùñàŒÛ9>S6’áž¶kLY~©†_8Çl?õÙ’ÊRði*žVÁ#%/´£`aä¢ôÍÄØÓ]T#›ý³Áç’ÆebÝk.†š?LWÂ’é£×-ëˆþâ P0cH’ÌšŸûËF˜X´`èÚŽî ß*ÔtK¼)2á´,Õ¤Þ±pQ‡gŠ é¢8GOîÂ.úÞ+:þ3$K…å =ª#KSXF¦í(«,¢Âd±-ía%WY«,ßQZ†±kb˜´Ÿú-±ó~88ÑÂ÷FŒ‰$6ÿÜzS¨D†HúÜ ‘}(i×z[…TÑÆãÏÀìk’½Cd»¡.n¬ðQWPsä+z¤8o$Ú7Mœò…Zt! a»d@Â~£úûªÁt6g!ˆ%6œ˜Èà «)»Ÿ»§±5í`J·ãc³#NQ¢}ï0){dw7|èV×Wçy1K6ªëë8NÖ‹}PÈ®@MHä»b’оKìác’™Æv!ºÇ-2´Û’gêj:(³»-Lܼª+]!hª>N»Â×m±@BØžÌ ®´©B ‘!ª n ¨Wš¯ßŠîÊ»­$tjŠ`*¢ÑÄÚQ¥÷Ñ>²¨ò^ë$’7F8·?ÂþÙØŸª¼ÏââùFcšVÚž»¦½&&ÍP‡vˆ¥TÔ/WkûÒµ¼ ;Õ³Zá Ëò…›’Þ =Û׺T,ŒŒú¬5ÿb¯Ù7ƒ™ò_Cää{‡¦sbÓC]H±õ-eIEÖðEeµ´¬zQ»Óâ ã§$¨á°OþüA°òG1³s‡Ã8%u a´7AóJ¹= èG, ß =PT0QÁ1£l-ÀḒ‰jâ9¯öæÜŒ2ÞÖðˆ’Éh(—úµ€ÄÈŸÔ¯Yc?Á/ø^ÎHÝxûw€dÃÕŽ-ƒhA#é}J[¼ú~O@ÆY‰¹Qà†/F^Ñ%B±3XÀµ(Þ›ñ»€ä`½[­»´Ù¸Ý’?]úÉg¯a[€ˆeÉB²ñ«¼´¦E’…°û uäsÓêh­ÃbÓiÀ=âäÈ_óYSÄ.äÖRÎVdçž-¸'[Uã’!Hâ¡ûÕ>gÙÖ ®¾»†ÂÁX´ƒsw¬°ÕMƱxlýA(©j»‡íHŽ7Ô€ù½q€b-=åR¹ŽZaOu{4Ñ};¤Ë Q÷VY÷‹ÔGHµ2Úñ?ñBdg7àîÓŠuá¤àÁSå>­¬p¸:·À’tÎIÕFžqT¡NtJýZµ¦A-`#³ˆÇP°«OeÔõ×)òV¥²1 +NkãøÕ>bÇ(nT(xÌHxÅSé$±(e;¦Ruiñ²-¨˜~»»àzd¸‡³õÚ­×>‡fð!YQˆáHúŠ}ùö}MF(Ôçi5gܦÆJV£h²8_SìR……˜ÕP´úဠÜÕs«£ŽÔ¹€lO5ŽÛðذ

e{‹íÆò™Ô…TâùMÅ#ǘ÷ñÚ4’™8 Î%ÒF ZÙ›ì»ÞÀÚ¶mF™Zˆ.žî¿it‰ðµ~ì9Û†xƒ¹7MÝÑ͸Yi¯sgcM(Ö@%Os˜avÌ)»›%[£¸¤î|«ùY¥Øà’­ìâ-šÓïòuŒSW2¢5…º2…f1² •`œãt-‡õkbÊöð¥oŠyK^çýv7áïáÝ>, §°ÄòríœX³E,baVZsU°D,£@±)$£ˆ*Ñì ¥Ï)Ì«c-,köUpo%uGž¢ìA°‹gé-{ÿNŠE9á zÑ6îz™ E7W‹‰Þ˜*³š‡gÍàÙ!W£Q£dWCŒÄHV¦2ÜÀÝ‹LÒóÕ,BûîàZè»P7dÙän?Ê9ŸH滘&ÔÜÃj?£˜Õ5ÂFE]Ë-°ZÞª{w¹j½mÍÂÝxæñV_fßÃÃ’71O÷w¹íÁ1X1_d¶ÿÒî_ʘpyú§ßí]âŸA©z²Yãècs0′ ƲÀ˜fQ¼½á¬»ûVEÒÏ=N™ãéá’¸O^àö)×TÚNÝU»Pæn†¤˜}úãç/?>üøåéß¾ýب¾¤€z!ŒU:öå¸WVø6å·Í¦‡­MÅ6u/رikâ©ã2=Ù-ˆ_PÚ’]ãBˆr›5Ø>û’Iy¹žbð·°ÛÛçÑxÇÔðçéãݰû¤qæƒÌin¬‰°lÃU ð:`Oa-Ðÿý»î ¨#«ý¹Lu£˜¿Žþ;ÝáAîì¦õ’¯æ9>ú/ÜÆ¹»Ž#µnª dxíÚ>ܲºÂýÊ€±lÜA‰õyÍ3 «¡2á)p9!|àQ†]’ð̒ñ@Œ½À%¶+R GH4-ƒÝÄèX‹Ù¢™aÀß/Œˆó#»I¼¦À3Æy…JbyÔ0H÷`‰ÊFŠ¥·¬l5s¡hjaíf»t¬… ï»6ƒbÂñ‹«+]j’C8åwË|BèŒÀ>hƒ_®©]ª»‹æ{ªÞp©ØïR]u°ëÌpWÓüÁ:×MïjÞ°¿²yr»ÿG¼Úvt|màw§îõ¸¥t²üÛ*.CÕ»sgjúØð©L…cqHåà=Ødì¦ IL×Qä‹ï¥ Ç‹L…­/M¿Š=ûÒ?AF-V¾­ô7y°¾¿©

‘ªÏíB,|¼’¡à~ez£G¯ýÕЮn ¾¡%;2µÇ® VÙUk`¶ìjX2·«0ÈolÛÕgfW«:f-˜PµcI4I›»QA¶8ûÌ9″7j=Z3áÞ¾U­ÈôÞÃg»Ê‰¶ êÛ£YCJxñººÛg Åð…0ãù9¼ë!õvK÷zº²â é×µ0ˆ»[-‘8ˆ,q¨ÇS«â`l‹›({åB»û«î˜lû $ÖíVääŠ œÒ(PU9ÆIûXêœñ¾µdq’Dð`ŸòfàÆb±$¾ƒ¹pH·]ñ®Â3¢»¹yT´ù²Vž­’#÷Û Ä^AYÆE†.œ%Ì4_6C‰²{«&ĺÏ͸i‰äó-à í»0’#}NjžÑö›|õWFy¾›NÐÕ­ˆažÖc½k1Är’ê¹û¡] a;‹~-P’N™)á¥¦çŒæüÃ/ÿ¬¹¡wd¤ë0Ô­*+ç¬TãË[õ¸í»»;¯ÔÄa;IÍ£ºÆý´É]+ÞÁ»væaéê‡ÞG37;-ø€%,±f’¶k¬ˆ­rÆ.qÕGXb¥°7ºcù³Ò)˜ÀHXŒì ÷(¥7Û³k°Î­ÓîÂÇ€¤ñ’€ú~³_F8uoÏ›q@öuM¶™°-žO؃å-j©šÑ¬M9öî»®ÃÑð®%ðÁ´)hëZrÝG7]K‡-A-¯oëLvºó;QÂÃxJß®h£»ÀFOÆ}Ûͱh£;«¹»:øðJ‰dŸ{ÅžoÿúùKÆ-?[Êýõ¶îÎwŒ…»k`Í Ô8CÉYê-«uƒ˜×²¤¸¶äBˆvSC[‘òV®1çXk±,MƒTj^sê8DŽNÉÂñ¢Ñd¢£ÃF³Éžû²áD(Þ õ8¼iyW|Óâ‡ÜY$B:¿RIs¦qº`Ô­±^¦ŽŒÎ]ÏðX«’Ôx>ƒj:¾$á8«SÑÛø»%V¹Wé7¬é7½I3Øê^§Þ=’]×Jƒ»µŒ1T õo¶ˆÂ߇-‹»;†Åod.çÊ%®-slvÜUJÝ•ïT8(‡»¦â¸a…åýV˜í.¶üØ.’êþMÅJz‡pNîýnÝ[‘úANUçz:ºÍ$1­Âõª­#jÓÊ·ÙMÎx5vóî›·°œ†‰åKÒë9Yj½_¨ î-)Jöä’ªšb$J.ó!ư»e‡Å'»$ @rV¤Ü°¬gÇDj$æØnAΛ*µB0&} `´ß)³»3Q. 4ò÷rIó­Þg¥lŠê+jcDÒ¢@½j£•øœ7L‡j§»woªÝ;Þz›n’ƒA1}ó‡·É`À®ûèf2Xc‹.Wà‹¹ˆ»oGŒ3 ¼òõDãÖÝ´˜¦å»p̶6 ØeC´sŒRÂßT’Â…û¶¥n¢]u·-RÏò’K,Eq’µt;ßZ»DçÎ2þà·Î»zû£®>NjwM’e?^2´š…EÁ?Q¤Ch9‹nXúжùiÈM(iF,Ò}Ò8%oøo_²ÑÐ’6µâþÑ,Ks%ˆô{>²oœªKªÙ¥x0è¬ÒÏ6™zU¬Ñ¸Èœ^Èø»UÍ-¡$8h£WùKD5_f¾÷tñK %mtœŸÜ’8b5îeˆÁñùIœ>DÀà›Rƒ-•

[Ó¿E°»ä¶éÕîãt3’´l¦WªM¯öoê~/B5›ºÁå^ýÓVz¥Úôê†Ýå²¶$ßt[WµéÒþý%u¯_kYþŸ7vÕm6sîÒg3Í®ËÖ¦ä-›ê¾tíH¡4­R(î f-6X2m±ÍÀÄ,*,™¶Øf`b¢éWL[lʬ{øó ÞÒ4±. ¡ xÏ£æÙæFUÂTÁÞN-€)·2¡M-néÉ}µÂÐy˜yù2Žqv´…Fî-ùú~AnB¹ÑGMnpCf» 7ê3érÁ®)Ó§8|0[‹¶Ûá¢Ö€~Ì¥ýôkÚºÍ݌ݶïáéQÑŸÛÅqn?OÛ3Çå/§…܆w÷ÊSï´êÔŤ®ƒ›`)‡®3ÙÕUÄέØ%j-š œ*»†¡÷dS¶ºwÀ7dï ¼×îÞ»‘ ™ZºsPÿ¤âû;ç!w»ýÇÄݺ‰»÷Ÿ$cr¢¢è¦›{º ÀoØÝFý¤9áÍ-±é&ê¾ó’ì_ǪʻU-î­’)k»Ù·ú§Ê¢ÉSÓ·4¶¯S¹í[½+eƒóM¾±ÿ°s¿3’´­dÇ4iÇ-›€Þ*i¦I:î»4Á©n©WöÓÁft¢÷ó ܈âî…¥w¾*Á4#E7ìo#>¥êýwB3twæ_[^#°áHàõ½y tå²uTw»»Ùõ1÷+[¬ên+«|u•®‡LÌWÃ’yÛo&fõ~żñ-¡L:Ý©m§›|u¼ °/xäïcãOóU÷.š»¯Îî5ïü9@r §Óø³!K)C×-uÓwo # Í-›i,0ÇgSÞ˜& ¸uŸÜÊbk*²çKÍ»-oÊv7°M-Ê]Á’·0²]`$d»3V’µq§9мý·WC¶Ûaf1N‹RÞØ&à(9I7’¿¬4öšL2³ÜrÒšöB´rj³ºD[¥ÕŽ2eJÐ(ïÏâ 9t}VÆ%§Üáц7ˆã/ª- ›á|dç£Ïjè¬N^ÞUã~è]ÆÂ ÄÞ+Öö‰Hxìòý¦ «ÌjjŽƒJO=XX1u` à¿ÂŠ©ûš ïLW†1ñ]ÏãË«î0c-l¯pL+¦L¢ßO6¦†S¦7ï’›¦‡S¦ç=úcÚet-vkäÿÞrW« endstream endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj >/F 4/A>/StructParent 17>> endobj 68 0 obj > stream xœÍ]K$¹q¾0ÿ¡Ž3:›o2åAUý$hÛ‡µƒõîhš•å¹øß›¯ #H&3«§W0´Úêªä3Ï/’¹÷-|ýù§O?|=}øpùúõÓýñ¿Nßß_ùúõ-¿ýåþãÿþýÇû?}úüó-O_þåËù|º>>œ®ß¾¹-‘.Nzû†Ÿ˜ÿ?Y¶¬J¤[«;}üÛÛ7ìôÙ7üÝŸÍzúü?áëïÞ¾ùþÝéý_NÿðöÍ»å¿ß¾ÑÊ,ŽŸ¤^»]Ofá’ñ-‹;ýãÇ·oþã7§/µ™ˆÍÜF«°,X4/kùþBóþë‹ÆÔ¢óDÇôÿœž¾{8ù±¹µ‹ö41|±æ$­^¸; ±¬~ºÿS üw¿æ´.«!§ÀXŒ9YßÍäe~`Œ]Ïwòú‰ ãÎwÂÿmÔY…Ÿ.þOž‡¿üç³ÿÔgí²Æÿé{óðŸM6õîßßÏç¯6·[VKç>íÌ-_é0…c‹•Ía óxæ.|^ÎwñTúÔç»5|·éäÖxBw«píÉ_Ó1‡ï Îó ˜€qSsÏ,|ácÏq¨4AZ>ß™Ò@èk€+Ú* gË

£æê0¢d軯( š¿â×%îR4Ã1Or2î-H¾/•?x¤ ‰ƒÔAÓGÆ€cª«Ê¬6’«~%²J¯Ä¹nÉ:d-ÌI.âŠó[-›Ç àEW7¸x»wqc?ìlݼ’fRŠ-‘n}Ë»áémž>šg£ÉÔÉ:åí[TþW˜ý§ßyìåÇ»eç«X˜Ùîîký¿Úç:LlvÏÄ‹O3íÈó`°-êÍüNnk ÛOç ¹ø_ ÄŒ~»ç’€éù»‘›+@ †3 Óó ‘7g@ †3TÓs¨:Ó9j1?«I‹ŽÑòWAfœ_^8í»šê¥RÁéFZ‰çË[Ï•&hxÐAÊ$ÿê9~•‡ 2éL¿ oH³6`›Só¬_PTÙ ã¹ûCVÑöœ•?Œ&K*«N{g•-zåO&³qpè@{G÷0i·Ë9~†!©QØ-.>»Þ¦ÆJp#`Öž$d{÷Û÷´[mëfiÛé’qvÿÇO_>ŸÞýøåîßþüž mW½Soý ¾¬Åg¶®Û’ë:*¯{ *Nbºñ¼,ñf!B¹lœ8â‰Kf™¿¯àk¦’¤jçlMf…>£ñ.D´ü’2±HŠRz§ Ñî¦D»s¢IÏ+oˆæ-ˆ÷_3E¢ùæyë®a×~jgCÞµs-lè_¦ÒÍ$×þòV2ÇxšEŽz S£žd);¼K&êZÆDí+å¤ÌX™Í.ä!ô±œ0a:7JO‹@€Àè’ÀÏšf]ŠÅ%ºÄŒòMZ_ž«Ó»¸%§_›}êäm(ñÀ˜W»ZSyÓ%ÄöéôŒbY/³Ê0.V:A©€ç,늳í)Ô- õ Ø!dô’ )6))!büòü¸õK«(Ïsµ{bÓî%‹©’½š>x~NºŒÛ7›>%yP˜æ;‡èæ:ѮĹÖ(ÝóuÏÖµ[™UÈ£pÙé ¢Y#-õ¡»i´&ézØþi5?Ã!¶ÔM³ 3]S£2rL¶áLpOvÝ+2WŒûÈž2¨4 XŒ O’Œ÷ÿÅÑí·>ÎIWÕGUÚöƒ¯°žì¢5Êl:#§’LaQEÅúgFn€L½Œó»8J=+Ð,W¢ãª-[Ñ’Á:X¼¢E|[>âÀkYºoZÍâÒèûA]/mä!é¼’kœÐ»ÌÐÑ,‰êÿȇkßœ½=XF¤ÇŠŸ˜FÚÒ©™,P¢>’ˆê£®-J2wDš@k?ž«]íáÅ}ÆÐ!$Å×7Ñ’ƒZˆƒ»-›ÕbˆÖák 7ô¬ò[XÕò8Šiè-ÚGÍpÉ kÖGå Ö⽤Tq˜7|-ý(‰¯ËºªwyË)öv°0Ía ‘o;­6t¥IqŽõË!лQ×™DQ{`»»¢}ZAk»ÀsÛMglÑ`F̪bäÌ’ÞÉ¢@Ų¿TWáã驤k@Œ ê Ä:jÍKÈßlÛ6S×¢Ÿ»Ã¢ÞÅ’r¬s«%¾-Ü-ºª5i0ÊH$-N]Õi^œ½~ X°ònŸÖ-¾¡ÅBͪs¸aû•ËVÂÀ»[v)@æ ÀKm®úéè®Þ ë/çs¡æÀèºò†yuµGu¤P€?½šŽ»pÈþ»e%.A€ž»Aü‡»î¼*qdÍ;Îê1¼Ì»Ö‹ÿŸñ2ó»dï’Ÿ‡’Aû0″ 3’訌w¡ÂdpÔd!Y[Ø,ºwÁgÁ£š-ÉîŸEhÍ «õüì;hèÕ`ïìWÌxûr¨nåÚš¦9ÊÁ~µÞáNjޡ?ÄÁډŮÇ9810If ðÌÌŽY›-¼üK™#§ÉFw(·þåÌЮ±;SÚ®1·AÚ ¢rJwó»•ÙQUC[P’ÔxѦ´-Dm ê» £š]ÎÒ,Jo» §¿ÜÎzh­u»è¸í DGÝ(Ñ…JR/q¤ UK¡×:þk‰fQ$¶Ô‰:¦L¼7#× W¯¢‹Î)U.:Ó3æ!Ø»m»æmÕ5R[¶Ïl«-sPkI!AW·sDú˜Õ6d¬Êeÿ:Ñó-^oë¡{I™úfì-‰ÐÅ×AûZbÙYGhA ä‡9ÂdIèbièRçKxAÅ^ÓLbñëÜÞ~¡×»^ñÇ…c»m)Np²8ï8[- s_sµ0ùkà FGä°nŒÂnλˆ9ö6†»¶5ÎãÁ@¡*^tøà?ABµY-‘2Dzø+¤UòéÅšµ•Ð ãF¬0±••ú7Ô ˆƒzv®J‹a5!·Ë†-Ó»­}»6 ì/1{Œâzšp.ÊÈHî‡c*ŒT@W¦iY áGœ}éµ¾^ Mw»¿9¤ü•3صÁ¹ ?µ8y‹>×su,[S¸ªïšu÷3àÕ¬ï8¶È&±ÉèBöwÇ3¢è.7ÆöNøUå²Å ј8¤ ,ÉF£9d»q¢ž¡Ö¥vƒ9@Òú…`É©PV,éRž`,+˜Ü,ã†Ï» RؤõøÇ’V-¸Kƒ})ìáU{ÖCê5µ†6f‡:»ƒY‡ª‹úXn¡ÀoáKå°ÕîZ»]HD·âídß¹’&ãqx¦ü¡T¾ê$9ôEe)*í°’ 1†cé8,ï†-x N}½Æ-ÈCçJæ»tgÉgê€á~.+JǞƌê2-fuyÈ¿¨6/ ÄæÊŠ˜OÐyÊì9Ys$¿¡»&ê4é’ÃôC‰-GÇxŲŒ¬×€ä`sº»H-txIPÕ° ;‰Àœß8˜DŸF8š¬CÒ¹-&-Vz‡‰œrˆ­}*Ç…2;]&.vÉ`» ÁIÁ=Q¤M3ãÖ2`Þi+|¥i×ÓdZÁê síš3zkÁÙ+à‡ÜÁ ¼ïëáÁPŠÛ…Ûz°YÃEn)nŸ’™š’,#·ºb[¡ž|$6)Ã}pš{˹’ï`=f@™Lå%y©¼½]G…rUk¯üWw…³lê*{ùÆsà4%¸;HØA-Ä$µŸg­-¦õÊ»š¢*-üJªÃ$ù)Õõ¢è6õ¦:Mº5ÜE}A ñ‹,ö¡Ì•aéÒi]ÙœÅ%;$åឆ­R®B#°r1£ %Ž©*~Ôt®)StØ•ÂÁ]Ev$’¿»gùÖ[-ÛÅ}5a×…i²åîTé ½åA&’¢ÁI¦áàq’š­P~뇻J7N»Dk;Æåj Ý;-¤»^ %ÁÊn3ngä(öˆDÖ»í ¾­ÒBI3õ$‡P;k‹LÀ#‹D¡»giž÷´ëÿÎÉo€p®l»[rX¦Øú†ëÃtÈ´#ÝŠÁ3Tu§Õm𻦊¶â%š˜BGÆÄ’V[‹ÇV·Uêåµ(Ô»V±ROTÉ%Zš®9% .ù‰æÃ m+¥.~w¤ÂJ똒d·S‰Ôˆng^†Ò½QÛŸUBHÀÁ~¢ Ë…XôçÐñP0>•ÿƆ2Neá.PÚ¶Ÿž]mPó˜D;Ú^Óö’aç ÔֹʊJQšxÕ]•Ó40Ò›ãé¶S]»Ž‹E’o6I­¯V*úpÓ_’Û••lW^çz>^/™]Ø@ Ý@8ÛÈøÜzä¢÷ï³°¡º14JŠ.§Û»0o¾¼-ðœ•è.ÆÝ ÅÇ{Ânï4_㜠J{Qa­DGÞÛÐÆ;»-z°û÷ÅewÔ ~

j7nù¼;ƒvÂ~ƒB¼§É@zɶ2J£oEE™m²Ôr†«t¥Ê¾ÖÐøît‡-Bn+¹S1õò»ÜžÝ¤öÇ`ûº=»™Ž§§£¦›â~±>¦7÷e-f»Æ’Ü|ù®s’Ítµ7œËt»iSx{Óœy¤[Åá£w»ª»8šw²ž¹ÁÿÙÍT-Q_VvžúÓª¸æ-E¬[5″kõò劧ÈWû‹=Óüá´| §gBQL’ÙãFÇúê7ø[¨»UuJUañcœ)TxïÞP¯á ‰Á½·^½»=akõºùM´V¡MòKÀ’ÄQ;CoëèÊ+*ƒ¤×|ÕºŠü~¯ôÃÈýZOœ‡7õ´©’& uw}èR€`Go©H3wéòùs«YÏ?»T«ì{‘Ó‹ì¢[þtR:}Â3e>Aö76{?ΨÅ:2ùÎn޽¡ÁK~ÈBä7ºYyHcA]wqòjíÏ$?»…ÂìÇ»æ8cº2vM»]e€·¼ã@ðuÑ’¬úÈE!âå|ºYvGîJè¦ç‰-ÖÿõƒŸøÈÌ*¦IÿÐlÄC’ìD0-VÓЯwz§¦vó¾!ѩ͵PÚ¬$gošwè¶|»¤ Ïœ˜ÖRïÛOØ*xÀHaÂìN>%ÃTƒ‡wÑ0A°mØ&õ‹ÅÅÖ œ-½Y³Ka‡6Àh³º Ù0ñ¡•w»8c2™õÀ8¥@W[VÜåyV¢){¦…CM½/ÍuÙö†Ä¨êA»ðºÇ)YJ[ÃÃ;xIÛÿ|wàê¼-•íh8t »îéìÐ×Û Ifï ‘nnB•²áU2d³¿Ïå»ÏOSÓ³®‹)-kú†.µsiT·È^˜ÝlÊVlj?†[¯ÅeǹÂ(Ü%y­¶¹¹¯ÓíW&+}%~‹Òq}ÕâÓœªe$ÀÛ *½^Æ ÅõØçÛ»j2ˆ@¥- !›4ÇŒXrη~!OƒéF…´qõò;X´Å#z7 ¼ã‡t·»n`6þ޳*œ]¤¤ã’cºj3`nM6›? ´ÊŽÞÇÖE¬t¬¹Ðî¼R*¿%©åhwÞª¥ËÚlqëüäjCÑ4e›÷³íj6Ò’,Þ!ÃLQﻆ(_GÜ­/ƒÄ²U*/ȯ5sÞX’ÜØ|ÝÑl;·´ý:}œ™ôèÚ±>Œ¸…º;¢­},ê#ÎoQ²]et¿ˆÑÛA½sƒ_YgD1.±icZ·œfÅ`’ÄÓö¡V}­‹Š[=ÐmEºÆý¹LØÿqYÏŠ ž£¨apçÇÁê*4j»Á¤@@É!ô¼¤|&źt`¼íÃ.-h¸k²ùŽdó b{¡S]`*R}öuíblTem’^¸ú¯õþºôrÏ#Óµò#œ6ï;uÕ(³ÄHéåUkö1j8[äÈ&q#Û®VçxªF³évÜaÁtø¯6 ©w4ÏNe°ðšÇÊf+ :U¢’3˜’ýRF_eL!ÎÞRˆj’±o ~Ñ{ iíGkë/¿%L$Ð@ýÏGŒð»±8¯¹QïLÌÈ> #’y[[ªCMÓ-|ŽÜã]i0″Á¹Å½ÄvU»œ$:G×ߊz’ù.šão Ú›ëÞ¸2ÖWñîRÕõïDBEæ»=g4¹!ðrFh4xg)» ÕG’ô|Dë/a/J®¦§gKÚ{Ñsø/Y´ºwËL©˜á{žÕºXǘ*&3Rþå-ö[#ü6-m endstream endobj 69 0 obj > endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj [ 72 0 R] endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > stream xœÍÉnÇõ.@ÿ0G2È´j¯j˜`fH ‰ä û 8¶âCäÄÑ%ŸÚë½Úº‡R€ÀÈátmo_«ßœýôóOïøtxxxsþôéýÿño‡wo.¿|úôË?¾óö?ÿüñÍßøùãûO?ÿòñt:¯‡ËÛׯÞe‡·?½~EÄþGš,«nfoÿaŸùÝ·J>üûõ+rø>®ñãï^¿zww¸ÿþðö÷¯_=Ùùþõú•j1ôÀåÂôzPe»(_Ìá×_¿úëoËcÌ?fO¹ ¦]¥Çó®ÞÝI°îŸ^4§dõœ´¸~ýx |t >­ÅÂD˜õ0!NGá~ÂøÓéÈ!Ü~V’¾-ö¿œÊòa~VÏO™Y8šþîxGåG9[˜ÂÏR2zXˆ…â}#h4p ªÞ§’%v>©K=+aŠŽÌþ®íùå³?¿¼Úç»r]dNGEÖÿG÷½’îßéHéC£Îö×Ç0hª5üÕ?y²/’îþz [ˆÓ»åÝv ÷°,O»©Ÿñ-µ»-ðSÙ/åCoٴ︎ôX¶®ãSÏø©tê7™¾ë O5ù!·¶Àk+4ìùt»ŒKæá4þôƒà,Oñlg÷eÀ# ý1 ªìœn{=Qæê»Xb aY²»_¬-û+ØO¿¦cÄŸZ†»êxÁVp¸»Þ».?;ÂIL S Û?c 8pŒÃ’,Äþúƒ?#»²ÑX.ÉÑX’ÇÅõåi-é8$@1W@H-}e»à»-T7ˆHfÚÉÒS€®£u´]g­Ö!äjxNÿ%^½ú=(xÖâøDE’v¢z]ăà/†!­i‰Ý±×6±ó@ Æe?…#i!’¿SrM’ŽyÑ»Yàq²vO)œCX¨X…­ÍÙê} g1¿Á¢ ?×®Û±R8Q‹Öhw¿¨6NÖÅàí»Õ6Ð`œšEð¡fаިJx»%’NJØÅ 0i†’ 5`_Pó½i’`_Ì^4žý*j…L*;E:UÎÒH0ò§^»MoâÏHÎX9j•ì!û3œùš>i¶Ä’:'[bx…±-;T…-ZOݪ^ù>®ò J «;ZÃò¦,-ñƒ†Í;‡ÄVí¼RÉ *Ó¥å ã{Ôh *šs~Q…W˜Óa‹ |VÙ!ÛYDqæPìmÉsfƒøÍÚ’m£ö§DC;†[ö[‘ödaЬÀ˜9ñW­•ö»ŒSx, r#ýŸu­êF°æ†-«×°* M/ki{Z~§¦ É|*ÜØ[!Xd’1·tèÀ]ÐÂHDO ª ƦԤŒ~Gm:ÂfXõÔO9L¨°ÿêµ:úˆr¾h´jã-uTåÞ;ª7ègE^ð|0õYª‡Ÿ Ç!-€m!ºÞfs,&¬/Mçç*ϮΪDÏRòÝýUkO¸ÙÀáêØ³ç·Žæ!›jˆ¡êf.°Ž1¥õrI~RòBùZîòq§ªèaÏ’FÕ9aǃÀ£gºn£JX®ðLá‹_?¤ßþÜDk L»süï£=Ï ‡B›E¶ŒWQ`…çÚ¯¶…ά1 Næ¡E¯Þ#ì- Þb¸‹Cb¥÷x⤕=•#‰õ ¥VÌXÄy»LhžàE¬¼Ã^5Ð{bé=±m+êµuœ4{.T1EÓØÍ¾Wœ22€¼ÔЦØG™ÙdŒcT°…VJ»çÃpjhÏ©HQdý!DÓJ³u•P»eCó3Ê’Öbƒ=gõŽÅ%’7zõ’•ŒK=^ÍLxŠÔ~z0|$ôqfšP¾PîÂ*g’ز8üÕ!÷3Æb]Ö‡éÊtâíƒr®…º’^¨-ñP¨w7¶.šïî¾¹gôNZOx4dÕ7xÌw÷ÛZCºðšÍœ¾«=÷qðxÎÑB#_uÛ¿¶¨ÄÌ­ÛëЃf$ç•RÆXñÓI¶Soéñ¬ÛŽÔ¬€ÇpT>Df%J¯RéŒ~F3T®KÐÐñ ­ÊªÐüÇœÝlóŒ Ñ]·H‰° í3¾¬´ÁTßíE˜»ö0¬^YÄ’°’9ºòæú¾ãH{a»@oë|»Ñ=®µ²ð»®uDgÂÇMñ’Ê¿Uj…Zõ XeA:ñ{³ˆÔ¨$´›qˆ0G Û?h¤çôjH»Çâv¿€»‘êå>~!Ѹñq >pEvVgßÚ›¼jŸËLWh¹¹-ä˜x‹My£š»ž´¤û$’LG8ÇØ|ø+§‰._=»€|䨨»ÝÐðäMY^£17yãBÅE²-à’®@@AÉ-ðþOð¤€á¦ö'(O»Hô»Ã+Z ±ÛæGÉj±hS¯åÑús¥è !%~&>š¡ôäA°ô Ì%øàV†£ÖîÑøÙ¡]Åõaøð7÷»ÞYó•M¢* 9X+Ì¥èxw÷Õ4CÏ@†>Oçòñ+žÎOõÍl&>Ïõ[0»Æ]b¨Äpìu ‘¹5 ÚVͺ¢sNx»˜’‹Z`Fÿç±ðÖêYÿ­ÚÎÍ(vê-HùhKk»};9£œ-ãn¢ÇÄØÌ§æ¸’-Š7àÛ%ì;Ù~h’N6¥ç‡»-ã*¾8ÎÎh:t!­1nœý€Z瀒-Y «å yœ`¥&¸#n9;:%g->¿ˆö½Lohïô’YY}Ãé)›?Ê~¹ú»AvÌ.ÞÏ»Çt[Š ²-V†)rÒÍWÑ`O»ÐìÉ!ž=B@kRr7″¹þZæ»{F-!2ÝÊkvöfhásjáÊ,ŒC´lGÚEzr5lI혀Ûùä›oÞüp¸ûñãñ/ßÞO&·ŠBð¬ùfSªÎ,öмž…’ùÖtgJ¬ÒÆÓLÅ íÉJ©óNÑ,ó­lJ…¡À ·’Ò‰NÊgd²+%Êï-?ef`lˆ6Æ­!%1ˆ¾šZ,=ÑÆ¸ZÈz YÏðIh¥­âÈö»‹Ù’Þp±Ž†[˜^èŽÌ ú u÷,Çd³ãÉþE±ˆ¾ýûEüÜzÚz¹»Œncy²’ÓW#›x%Έ´¥>¡K^†×ÖøÈÞd ÇËo-e9ŸÝ…yîÅ QŸbTî½H|£sž#Ö@&5Çö¡OVÙ­Xy¦‹Ê>’€èŒÌ™M¨Úûþ0…²‰>í¨ø²Â»Ë18[¤‹½ZÉBœìÒJLN´œÅþ®îëÆ{:ŽZ‡r5x¶©rb] g×µÚÓ|/fC91e-t8_ÒM1¿st·¤WºaVÇ¥G&_ ?ë!ÃÚ­¢Ëe»Ršæ3xig6#M¯`­Rox®Ã)1’Ž×¥C]Ü¥Â,ŒëSð][j¿MP}Þ²9éì1ù»dM¦iS¯Õz,Pak»»âïÎ÷I禕«-â`ËsÓ‡÷ŒªØ¢ñÁçlÌ’ŠN¬ß4äóæŠÙPtèÙýŠC2å3ÓµÅú¼ôžØC/J9ãe­§b.šz-#[±¨è{{ÄkuÅ3NOŠÝ…{Qú¨ÿ,{h;¸€•fÔîÃv%uy…ÆxQ¨ dÑœ¶Ú3‹Y*]ìµ·ÚX´ïs¶Ccoð¶ª'{Ý­fÁìomº[­J®¨ØJFÛ¤I-Bwí³‹® jªÂfS[Z[Õ¥n¤-ªŠÒ5″í²á­±èuŒ-²z&r¢,)Šqë(KÜ@Y`ì»W½²Ð’»DÝZa»•?⟻1UiÁÀCêq˜¤.ö2

æÚ† ÂöÆ]üÀØW½ahÁ›DÆ€ÏJÇRýP³gi-æ@o}™àøïgfø3åÛP¥à®+-Ù»7ƒ[c°ñm >¶Ñ¨ÛÚx[ X¡ÈûG¾ü/’ ;,y,ô¨˜¼4ÉÖÖLC颻œ.ÒŒ¡Ú2vÌGýæ’ W|Ÿk¥´«»,÷œ3þ»Fê;g®%݃RÈ ß¡þÎé¾-uñ[¯’Ýhm€{Ø8ÔF(¾êEQÛx{TKøÁ§ªùìÒêZ_-†¸: A¤uü«çLÚ©UgQeæuòÃx¬Ï©6ÿ -÷Å’¨d2æq»KÄ Ü4,»ï…(TéƒÒ±Âeå£ð!Ïð4ƒÊ×Y TLµÃ±´èè ŽÜÕ‰`Ì»›õLQ±¥œ4ó:|Ô˜ËpÃ]ñH^6MúD`£e®2$õ¯#÷´QâuK€Ç»J-=[ž:óŠP¤í󤎷 G»»‹:ª ¿¨ì«ìg»þ)EÀ¢}T•7/’ÚÖ[ÚG²à±vé-KkÖAª áw|Á¥¡Ec’R±d]˜ÈS¥dü¤:£ø)l«KPªê‡G9 è€ÆJ9çði`‹XíOp_Õ´àf‡yg®c-£•ðw…¯må3|È)Ü´½‡³ç«&j»¥É{N2Ï67QÕk…mÁû»-±ÈµjB*(MCÝu¤5’ã»ØT…¦i *UÚ«¢¸yjp·§À5ÑP&ŒëÊTA_£Q‰.µ»¥r†h`ÃUIv¿Wâ:d xµ«ð#:Õ†áâR’ T HŽïØHŠÒC^»&Qo*| Џ×JV8+èQøÌ™=ÕË»‘l»ˆÔ¹Ýõ‰ò’¤’p‹˜ªm©)hn;’ ÇÎÉCX_ª¯£w’qCÝZeõ`tA†=ž†4¾@¿cpÓHrðµ9ç#É]Æ¡5¹GßY̸|{µ`EÀÙ2…æï¹=ì¨è’óOŹc%šåÛ¨Á~U;´ºÔ‰vÎ •ÌS¡]Ò /$÷÷‡Ýy¡¨Ë{LHº/JѵúFq-q:g3fÍúe& ؽ{rü.™ô2eØ>Å­ÛX­ÙFvòÓ’·OÓK$ƒ¬†´»«®‰ÆÖ’HÕÀf-ãâ!åÙoÓ5ãÎGâçk@ì±u]òeX©îz$9ÅÏÖEç=»˜ózØKœ¯Ç©v(JÐ~mø‹®•€0€nuƒJîfèU c÷Á-ÀWHƒÞ¾=-Æsx€d D¶9Æ2É[eš¾á«fç2MŠÕ»ÜðÄ¿Ýqä$@¨@ÎäPÔƒxìíj£qCÙauvµ^¿àíö’ÉdW’-Õ»Ey1Êÿj¯¯ÑÎs¥Ö¾(ÕÙS¾€46¶ƒÚŠÍ²¿Óö0Æn ž¥iS­D8ÑòÔáÏéc¬íÄ5‰ãc¸ƒ¥ªêJ§ÕºHbaRsÆ’GûûH™ð7’þô›Þl^XC£•É_òeÚ[Ûèà±³ …fõ×Ò,Ó½ ÙHÍ mRÈéÌ0^ãU&ɦgt¯Üʸï92¤ò색Nê¥w/ÔÌno¡+¶Šö‰ëg†Ð×ô 9GWž-*tY]9n{¬újKÐw¶÷ˆœ)€Z]Ü7*›±-Ù•D/´9Ö ´LæÛPxǺE(¥¯4*8á¿^3 ¤ ×Ó=àøh¢uEtœ/¢ulKÝ£L3h™­r3fc°¿-y°Õ‹ ½S'»˜˜—Â; èV½»ºvÝ-;m=½:A»±…Éj×%»H’W»Œ6U@ d›ðäÝòTø@[‰Ã™® qÔòÏûp¿k÷m.9″q1| ËëV’ÎDZ®Aã#ËÆrqäoËn‡šP⬃‰v¢ e»Þ†t»€™×=B@n¨Ë$À·’Ím•,ŧfçì5dQâ°¼£I5Zœ%õÒ伪q•$Q0¾©Ä9œlÏWD*›»²Ÿ¦,¶¢8%Hˆä0%˜ üa BÇ5Ês6_é)JKwxÚ]»‡®ñ¡œˆˆ?%AÁeÕþUeÓ(RDZá(D·Öo×{é¶Wˆ-ˆ•7″ÖÊ7d²LM3{ìJRnÕ ´JoÔÙ>YÝálH®äH¹¸¾Þ•ÊqnÿMÙSmØw!è ¼aßÉž’Á­ÓÎ4žÅÅMÈáñý½š÷Ë^‡»_y³­©U מûbInÝIª§•»ÇB•›g¯Ç¢¶ß/à=-2«_§h «ÂÕÅýðÂÒq Ýw™Gr£;ù¦ˆ’Ïuï¸D‰ÀAy¨Û,åõdñS Ô-«ÃIñÙðŸ+@œí/7€RD`æÂÊ-žc¯£» CÂÝO@ãHÏwlÞQ€j·uÖÛùÂM-2¾)1_ñÄ9F÷Çêõ0;S•Û±Xn^/>¾M9«½fKm cÆú½&¾ÒEKˆ¸Ý `ž¨n W3òñV³ÙÎ7Â0’­à!æŠBõº0Á’†³ÌeéÖ +qÞ#-9¯Á7óUãy·£8øl¾9ÙÝç‹Â›Ü.dfjϱ×-W·œšµqË{¬Úט=±D¦ÀÃ/ i4túP¹è0J·V…­Ñáܩ׫6 LhWz òîîïSÊØˆ0Éë rQÓ£ABýÉÈLU?ùN¦¢F&[Ô-øT‡[t÷†Ré/½ûúÃìøzÃÈàܸ¢08wºW»O/õÑŽ+Ò5B DMÞðH¹X=!D5 åA¾¢Txí¸¡Do;Wéš;ÐѦÒIËŽÕI5Ûí­ë ñ Pªeã­‹À•(€’¢É…›Fçt·Û]~¡àªå%)¸(«á°Þ´Æxp&¬jýöVm÷ï·Šyí8M󎉒JÑf®Ù•ôs€ `tâ›uR)_š˜£6#ÙY&ÜomHvJFì3À-Ú¢÷îeSÄ]ÂÖ ·[cŒp»ß»µíýSiv{ÿº×ßt¤¢]￉6ãpnuï`õ^¨$Õ9ÁÒ$€»å5|Ï/²51iv ºLê-‰¾‹ÌÊx£»KÁõÎ9½›f€½™ƒ«ZýnŸJHˆ£›¸·zròyA¿¹!v‡.ÌÄ[¤BãЊ }+•ɧ)vzʰ¬¯Ú¬£Wð†`ð†.Ý»/;ÔC@’t¾ø)$€3ßܽ}ïRhCPιÅ(X ³ÕøÅsUaЧݹp1‹|$ ¯ Ó€³DœM’¨{&²=mb·äT|’´ÏéîH‰é¥ísÑFJþGoA€ÙèmCÔlÜœé®à°¼°aˆÕ3D©Þí¤|ÍeS×’QF5½•zûŒŸ p¤¯cIÄ-X†ÄÄ¡{,*±ÇK!ñ?…é-ƒiíFá ¶`Ú³Iñ’h-©Z»Ù^bÜ#öïeÝPcŒÒeÅÛŠ´«c©Q’«À?È}ú BÅ€ŸÁUñ>‡¶.^&f@:5ÁjV] +YyÑ&£ËÒQê¸N**ÓÈû#’óó«@[)ü›’äÚSÌRø÷EÔ¨šzikOïJ«p%bIw½²fÑË-Óøá‹T{»Ö™%ÊÍ»%BŽ2¼8¢²%ÔØØ»»¯ï)¿ûð4e±î•f®Õ@à¹æŒªçŒJ%­'»$ˆò›Ê¿²E›ËïZC&Ò7¶øGÃ§ï™Ø¡åÖ ‰Ìwï2»¸ûz¯W¶è[P (ÄF¥K| ²cº¡ÔªÅ›ˆÐ-¾Åñ¼¦÷F’NÚ÷ì»Ñ»¡-Uo©ÈèNÃ?ùPöü¨. Ie°—XO!Ù´#ØeÔ0 ªRÈÖƒ®`³õ~Q¥vz½§YÖÛÞºsÓͤ)­Âcû~ŒRùQÈ$õd§×¬YÚ¦·X%…2 ×-*+£€M™0g(Ò‹aË»©»·Å9VÌÐg®NïwÉ#öH~®š½ÄTàÛWRágÔÔ|ée1iý²^Ä Ÿp…‡»-¿AcDêWqHï»Ú••Yõ‹¨›]M8²ÉûÅ*¿¬²8OO-ËÚ]%ïâî´Óÿן½W endstream endobj 80 0 obj > stream xœµ=ËŽ$¹q÷æê8k¨søf¦dk Ö:,di­ƒ$[ž‹ÿÞ|df²fWØGwW%É`0ïˆüxûÛ-?ýñ‡ß¹|úôñöåË¿ÿ¯?üçåû÷¿~ùò×?ÿîãwÿ÷ßøø›~üÓ_~øò§¿þåz½Ü?¿^îß½÷ñ¡/R]¾ûãûwò»Â?òâŲsÑë¢ÖËwÏ|û[ç.?þïûwâòcþs+~ûþÝ÷.ßüîòÝ?¿÷æûŸ÷ï¬qË*/Ú.Êo·H%äEêe½üíïßýû?þÒSé±uç© @W¨¾ÿàкÿòUsZÅç¼Ð9ÿ-·_¿^.Qûë×_}¾ˆ’>’á¶Å sñ^.f½˜Õ,«oKþñã%A¿ãè_í»ÓŒ&ΡJXÿþ»PfÊ©ë‹ ¿{-«}MøÕ¾†?mþ5}»»¾¾˜m‹ÜÒçÎæÿì#ü¼…ŸŸ¯/¾>¯œÏÇI-Œ_:wÕñÇšŸÓ¹ÏW%âÏ×Z(•¦’ågÌØêXåÝõEõWÛÖ¨3¤è§D°Ç¯…ê^1·át™2+įÃÚthøãb+«Ý2q6/ ` ;þÑ»3ש1mÞ›E› ÜÐþ Üe¶Fž»þ¬_ÂEô§Ì>*DìÖ{‘ÇÈ.À½Î-ë½ öšÎ0mN·³JÛÞÚÊ4o «#A{͘-2O»#òM>ÛžâQ¾OGõ-ð­ˆÓJ•×k˜ë¢QÆ.Ï!»|ÿ©â 9~ Ï@Û¤{Éf°Xô;hÌ -Åbzh0zUDPƒ€aÂ~.À7ž’I¾šª?í)Œvãf¡ad$ F$ÐpT6¯ðƒW˜0Væðd¬i

Источник

1.1 Определение

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].

1.2 Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже — полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1,2,5].

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1,5].

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4]. Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов. Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].

Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6]. Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также a- и β-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье. При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку (Приложение Г1). Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки. Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка. Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.

Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев. Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин — 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (β и γ-фракции), особенно его β-фракция. Выявление специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии. Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются. Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах — кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к перекрестной реакции.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — белки кукурузы, риса, гречихи. Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к ω-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых. Для изолированной сенсибилизации к профилину или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же развитие толерантности к термически обработанной пшенице

(Силарекомендаций -III; достоверность доказательств — С).

К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке. Так, термостабильный белок саркоплазмы — М-протеинтрески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.

Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии. Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном — пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией — от 2 до 7%. Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19]. Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е-210) и ее производные (Е 211- Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%. Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран. [19].

1.3 Эпидемиология

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1,5]. Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6-8%, в подростковом возрасте — 2-4% и у взрослых — 2%. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30% [1, 2, 4, 6, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 — Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L50.0 — Аллергическая крапивница;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу.

1.5 Примеры диагнозов

Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом. Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение.Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы)(L20.8)

  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)

  • Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

1.6 Классификация

Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА (Приложение Г2):

IgE-опосредованные реакции

  • Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)

  • Крапивница/ангиоотек

  • Риноконъюнктивит/астма

  • Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)

  • Анафилаксия

  • Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

  • Атопический дерматит

  • Эозинофильная гастроинтестинальная патология

Проявления, опосредованные клеточными реакциями

  • Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит

  • Индуцированная пищей энтеропатия

Источник