Пищевая аллергия

Авторы: American Academy of Pediatrics

Аллергическую реакцию может вызвать любой продукт, но оказывается, что причиной 90% случаев пищевой аллергии у детей являются всего лишь 6 продуктов — молоко, яйца, арахис, орехи, соя и пшеница. У взрослых большинство серьезных аллергических реакций вызваны только 4 видами продуктов, это арахис, орехи, рыба, моллюски и ракообразные. Аллергия на фрукты и овощи встречается гораздо реже и, как правило, она менее серьезная.

Коровье молоко

Аллергия на коровье молоко — одна из наиболее распространенных у детей раннего возраста. 2-3 % детей в возрасте до 3 лет имеют аллергию на белок коровьего молока. Возможно, причина в том, что это первый чужеродный белок, который дети раннего возраста получают в большом количестве, особенно, если они находятся на искусственном вскармливании. У детей с аллергией на коровье молоко даже при грудном вскармливании могут возникнуть колики или экзема, которые исчезают с исключением молочных продуктов из рациона кормящей матери.

Наиболее распространенный симптом аллергии на молоко у детей — рвота после кормления. Но встречаются и более тяжелые реакции. Колики, повышенное газообразование, беспокойство иногда бывают единственными проявлениями аллергии на белок коровьего молока у грудничков. К другим симптомам аллергии относятся сухость кожи, зуд, сыпь, атопический дерматит.

И конечно же, наиболее очевидные симптомы аллергии — это крапивница или проблемы с дыханием, появляющиеся непосредственно после употребления молочных продуктов.

Большинство детей с аллергией на коровье молоко реагируют также и на молоко других животных, поэтому заменять коровье на молоко коз или овец не стоит.

Стоит отметить, что некоторые дети с аллергией на белок коровьего молока не переносят и соевый белок. Поэтому смеси на основе сои также могут им не подойти. В таком случае вам придется вместе со своим педиатром подобрать смесь на основе глубоко гидролизованных белков или аминокислот.

Многие дети перерастают аллергию на молоко по мере созревания иммунной системы. Тем не менее, педиатр может предложить вам сделать аллерготест перед тем, как ребенок снова попробует молоко. Если тесты будут отрицательными, но в прошлом ребенок имел серьезные проявления аллергии, то скорее всего вам порекомендуют ввести его вновь в рацион ребенка под присмотром врача, который при необходимости сможет оказать медицинскую помощь.

Если у ребенка непереносимость лактозы, то аллерготесты, как правило, не нужны. Вы можете понемногу давать молоко и молочные продукты дома и наблюдать за реакцией. Кроме того, у вас всегда есть возможность выбрать для ребенка специальные продукты с низким содержанием лактозы или безлактозные смеси.

Молоко и молочные продукты — важнейший источник кальция, который необходим для костей и зубов, а также для нормальной работы нервной, мышечной и других систем организма. Детям старшего возраста с аллергией на белок коровьего молока источниками кальция могут служить:

  • темно-зеленые листовые овощи;
  • рыбные консервы с костями, например, сардины, лосось;
  • апельсиновый сок, обогащенный кальцием;
  • сушеный инжир и чернослив;
  • тофу;
  • сушеные бобы.

Яйца

Дети с аллергией на яйца реагируют главным образом на яичный белок. Но отделить желток от белка таким образом, чтобы абсолютно исключить попадание туда последнего, практически невозможно. Поэтому из рациона детей с аллергией на яйца рекомендуется исключать их совсем. Несмотря на то, что яйца обладают исключительной питательной ценностью и замечательным источником белка, они, к счастью, не являются обязательными в рациональном питании. Заменить их всегда можно мясом, рыбой, молочными продуктами, зерновыми и бобовыми — ведь это такие же источники белка, минералов и витаминов.

Если у ребенка аллергия на яйца, внимательно изучайте состав продуктов, избегайте таких продуктов, как хлеб с белковой глазурью, мясо или овощи, обжаренные в кляре.

Не используйте также заменителей яиц, которые рекомендуются при соблюдении низкохолестериновых диет, — холестерина в них нет (т.к. нет желтка, в котором находится холестерин), но яичный белок в них остался.

Яичный белок используется при производстве некоторых вакцин. Тем, у кого серьезная аллергия на яйца их следует избегать или применять с осторожностью. Но вакцина против кори, краснухи и паротита считается безопасной для людей с аллергией на яйца. Выбор вакцины от гриппа и других вакцин, в состав которых может входить яичный белок, обсудите с врачом.

Арахис и орехи

Арахис — не совсем орех! Он растет под землей и относится к семейству бобовых (которое включает в себя бобы, горох, чечевицу и сою). Поэтому у детей с аллергией на арахис обычно не возникает проблем с грецкими орехами, пеканом и орехами других деревьев. Но тем не менее, необходимо соблюдать осторожность, так как у детей с аллергией на арахис вероятность развития аллергии на другие орехи все же несколько выше.

Так же, как и яйца, арахис — вкусный, питательный и полезный, но, к счастью не незаменимый продукт. Тем более, что большинство людей с аллергией на арахис нормально переносят другие бобовые, например, сою и фасоль, даже при положительных кожных аллерготестах или анализах крови на аллергию к этим продуктам.

В целом, арахис довольно легко исключить из рациона, но иногда в незначительных количествах он может встречаться в самых разнообразных продуктах. Измельченный арахис и арахисовое масло часто используют в кондитерских изделиях (конфеты, печенье, пирожные и др.). Поэтому важно не только внимательно читать этикетки, но и при необходимости уточнять состав блюд в ресторанах, кафе и других местах общественного питания.

Аллергия на орехи — бразильские, лесные и грецкие орехи, пекан, кешью, миндаль, т.е. на все орехи в твёрдой скорлупе — может быть такой же тяжелой, как и аллергия на арахис. В некоторых случаях аллергия бывает только на какой-то определенный вид орехов, в других — на все. Во избежание случайностей люди с такой аллергией обычно избегают любых орехов, чтобы лишний раз не рисковать. Предупредите всех членов семьи, воспитателей, учителей и друзей, что ребенку нельзя давать продукты, которые содержат даже следы орехов и арахиса, т.к. именно аллергия на орехи является наиболее тяжелой из всех пищевых аллергий.

Соя

Аллергия на соевый белок у детей при использовании соевой смеси проявляется, как и аллергия на белок коровьего молока — могут появиться сыпь, насморк, хрипы (обструктивный синдром), понос или рвота. Причем некоторые дети с аллергией на коровье молоко имеют также повышенную чувствительность и к сое. В таком случае обсудите с педиатром выбор специальной гипоаллергенной смеси, в которой белок максимально расщеплён или в состав которой входят отдельные аминокислоты.

При этом дети с аллергией на сою обычно нормально переносят соевое масло и соевый лецитин, потому что они содержат минимальное количество белка.

Пшеница и глютен

Обычно в рацион малыша первыми вводят рисовую и овсяную крупы, так как они значительно реже, чем другие могут вызвать аллергию. Если нет проблем с овсяной крупой, переходят к пшеничной. Пшеница — злак, чаще всего вызывающий аллергию, но не смотря на это пищевая аллергия на пшеницу встречается довольно редко. И это замечательно, т.к. пшеница входит в состав многих готовых продуктов.

Есть 2 типа негативных иммунных реакций на пшеницу. Первая — классическая пищевая аллергия с такими симптомами, как крапивница или затруднение дыхания, случающиеся сразу после употребления ребенком блюд, содержащих пшеницу. Вторая называется целиакия. Она связана с глютеном — белком, содержащимся в зерновых, таких как пшеница, рожь, и ячмень. У детей с целиакией глютен повреждает слизистую оболочку тонкого кишечника и препятствует абсорбции питательных веществ. Это может остаться незамеченным в течение некоторого времени. Типичными симптомами целиакии являются боль в животе, диарея, раздражительность, плохой набор веса, медленный рост. Целиакия как правило проявляется вскоре после введения круп, но в некоторых случаях симптомы настолько незначительны, что диагноз может быть не установлен вплоть до подросткового возраста или даже старше.

Пищевая аллергия. Примечание

  • Если у вашего ребенка после приема некоторых продуктов появились симптомы, указывающие на аллергию, исключите эти продукты из рациона и обратитесь за консультацией к педиатру.
  • Некоторые дети с аллергией на молоко или яйца нормально переносят небольшие количества этих продуктов, содержащиеся в хлебобулочных изделиях. Но есть дети, у которых даже незначительное количество термически обработанных аллергенов вызывает аллергию.
  • Дети, у которых исключены из рациона несколько видов продуктов из-за пищевой аллергии, могут быть подвержены риску недоедания. Обсудите с врачом возможность получения консультации диетолога для организации полноценного питания ребенка.
  • Дети с пищевой аллергией должны иметь возможность делать все то, что и дети без аллергии, кроме употребления продуктов, вызывающих аллергию. Обсудите с педиатром или аллергологом вопрос исключения аллергена, а также диетических и лечебных мероприятий для ведения полноценного, безопасного и здорового образа жизни.

Источник

опубликовано 25/11/2014 12:56

обновлено 07/06/2019

— Питание, Аллергические заболевания, Аллергология и иммунология

Источник

Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищи побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы. У детей до года самой частой причиной, вызывающей пищевую аллергию является белок коровьего молока (БКМ).

Различают аллергию на белок коровьего молока и непереносимость белка коровьего молока. В первом случае задействованы иммунные механизмы, во втором — у малыша просто не хватает ферментов, чтобы переварить белок коровьего молока (например лактазная недостаточность).

Аллергенов белка коровьего молока всего 36, но 4 из них наиболее часто вызывают пищевую аллергию.

Казеин составляет 80% БКМ, он термостабилен (не разрушается при кипячении) и не является видоспецифичным белком. Это означает, что при аллергии к нему возможна аллергия к молоку других видов животных.

β — лактоглобулин обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, не разрушается при кипячении. В женском молоке этого белка нет.

α — лактальбумин разрушается при кипячении, видоспецифичен.

Бычий сывороточный альбумин не разрушается при кипячении, при выявлении аллергии на этот белок коровьего молока, ребенок также может реагировать на мясо говядины и телятины.

Надо отметить, что в основном аллергией на белок коровьего молока страдают дети, находящиеся на искусственном вскармливании, смесями на основе белка коровьего молока.

Также этот вид аллергии может развиваться и у детей, находящихся на грудном вскармливании — если в рационе кормящей мамы присутствуют продукты с содержанием белка коровьего молока (молоко, сыр, творог, сметана, сливочное масло, кисломолочные продукты) особенно в больших количествах.

Какие симптомы позволяют предположить, что у малыша возможна аллергия к БКМ:

  • Кожные проявления (сухость кожи, сухие монетовидные высыпания, зуд кожи).
  • Желудочно-кишечные проявления (вздутие живота, срыгивания, рвота, жидкий стул, возможно стул со слизью и прожилками крови).
  • Респираторные проявления (зуд глаз, кашель, заложенность носа и даже крапивница и отек Квинке). Эти симптомы редко встречаются у малышей, но все же возможны.

Диагностика

Надо сказать, что если первые проявления пищевой аллергии у малыша появились после перехода на искусственное вскармливание «обычной» адаптированной смесью на основе коровьего молока, то это повод заподозрить в качестве аллергена белки коровьего молока.

Далее важен правильный сбор анамнеза: врач обязательно выяснит, страдает ли кто-нибудь из вашей семьи аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз). Если в роду есть данные заболевания, риск развития аллергии у малыша повышается.

По решению врача, возможно взятие крови у ребенка на наличие иммуноглобулинов Е (IgE) антител к белкам коровьего молока, о которых говорилось выше. При наличии в крови малыша IgE антител к БКМ почти 100% подтверждает наличие у него аллергии. Как ни парадоксально, отсутствие данных антител не исключает аллергии к белкам коровьего молока, а лишь указывает, что аллергия протекает по другому типу аллергической реакции.

И самым простым, важным и доступным методом является диагностическая диета с исключением продуктов из рациона ребенка (или из питания мамы при грудном вскармливании), содержащих БКМ. Продолжительность данной диеты — от 1-2 до 4 недель. Если за эти сроки не происходит улучшения состояния малыша, значит, аллергия к БКМ маловероятна.

При улучшении состояния ребенка, возможно, потребуется провокационная проба. Это означает введение в рацион ребенка молочных продуктов вновь. И если проявления аллергии вернутся, это и будет доказывать аллергию к БКМ. Данная проба осуществляется под строгим врачебным контролем.

У детей, которых кормят исключительно грудным молоком, из питания мам необходимо исключить продукты содержащие БКМ.

Различают 3 вида смесей:

  • на основе гидролиза сывороточных белков;
  • на основе гидролиза казеиновой фракции;
  • на основе аминокислот.

На первые два варианта возможна аллергия, на третий вариант реакция очень маловероятна.

Если малыш находится на искусственном вскармливании, то его необходимо перевести на аминокислотную смесь или смесь с высокой степенью гидролиза белка. Большинство детских смесей производятся на основе цельных белков и поэтому малышам с аллергией к БКМ не подходят. Так же им не рекомендуются гипоаллергенные смеси, так как белок в них недостаточно расщеплен и смеси на козьем молоке (перекрестные реакции).

Обычно врачи аллергологи сначала переводят детей на смеси на основе полного гидролиза БКМ или казеина, если в течение 2-3 недель должного эффекта нет, рекомендуется перевод малыша на аминокислотную смесь.

Возможно, при наличии выраженных проявлений пищевой аллергии у ребенка, врач посоветует сразу перевести малыша на аминокислотную смесь. По согласованию с врачом возможен перевод ребенка на смесь на основе изолята соевого белка (с 6 мес).

Аминокислотные смеси легче переносятся детьми с различными формами пищевой аллергии, так как они лишены горького вкуса, характерного для смесей с высокой степенью гидролиза белка.

Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий срок для диагностики аллергии к БКМ, так и в качестве основы рациона для длительного применения у детей с пищевой аллергией.

Длительность диеты — минимум 6 месяцев. Затем решается вопрос о переводе малыша на гипоаллергенную смесь. В случае возобновления симптомов, введение молочных продуктов отодвигается еще на 6 месяцев.

Прогноз при аллергии к БКМ у грудных детей и детей младшего возраста при правильной тактике ведения больных благоприятный.

Приблизительно 50-ти % детей к возрасту 1 года возможно введение в рацион питания продуктов, в состав которых входит БКМ. Более чем 75 % детей к 3 годам и более 90 % детей к 6 годам не проявляют аллергических реакций БКМ.

Источник

???? Клинические рекомендации Аллергия к белкам коровьего молока у детей

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

  • Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) -иммунная патологическая реакция на белки коровьего молока (БКМ).

Непереносимость коровьего молока:

  • не отражает патогенеза аллергии к БКМ;
  • включает непереносимость лактозы.

1.2 Этиология и патогенез

Эпитопы в пищевом белке вызывают активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител.

Наибольшее клиническое значение имеют:

  • β-лактоглобулин — видоспецифичен, термостабилен
  • α-лактоглобулин — термолабилен
  • бычий сывороточный альбумин — термолабилен
  • бычий сывороточный γ-глобулин
  • α- и β-казеины — не видоспецифичен, термостабилен, устойчив в кислой среде желудка.

Аллергия:

  • на свежее и термически обработанное коровье молоко обусловлена аллергией на казеин и β-лактоглобулин коровьего молока;
  • проникновением пищевых белков в грудное молоко.

Вскармливание молочными смесями:

  • раннее чрезмерное поступление чужеродного белка,
  • сенсибилизация к БКМ на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа.

Перекрестные аллергические реакции

Козье молоко:

  • перекрестный аллерген на БКМ,
  • самостоятельный аллерген,
  • вызывает тяжелые реакции у толерантных к коровьему молоку пациентов.

При АБКМ:

  • у 90% детей перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку;
  • α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца;
  • бычий сывороточный альбумин — причина аллергических реакций на говядину и телятину.

1.3 Эпидемиология

Белок коровьего молока — ведущий аллерген раннего детского возраста.

Аллергия к БКМ:

  • Пик — первый год жизни,
  • 2-3% грудных детей (ESPGHAN, 2012г);
  • 2% на 1-м году жизни, частота выявления sIgE к БКМ — 1.6%,
  • 75% с 2 до 5 лет, частота выявления sIgE к БКМ — 6.8% (EAACI, 2014г)

1.4 Кодирование по МКБ-10

L20.8 — Другие атопические дерматиты;

L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;

К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 — Другие проявления патологической реакции на пищу;

T78.4 — Аллергия неуточненная;

T78.8 — Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.

1.5 Примеры диагнозов

  • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)
  • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)
  • Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

1.6 Классификация

Клинико-иммунологическая классификация (World Allergy Organization)

Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на БКМ

1. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)

2. Реакции немедленного типа

3. Отсроченные реакции

4. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

5. Оральный аллергический синдром

6. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа

III. IgE-опосредованные респираторные реакции

1. Астма или ринит после употребления в пищу молока

2. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути

3. IgE-опосредованные кожные реакции

4. Реакции немедленного типа

5. Острая крапивница или ангиоотёк

6. Контактная крапивница

7. Отсроченные реакции

  • Атопический дерматит

Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на БКМ

1. Атопический дерматит

2. Реакции немедленного типа

3. Отсроченные реакции

4. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Дисфагия (крикофарингеальный спазм)
  • Пилороспазм
  • Аллергический эозинофильный эзофагит
  • Индуцированная БКМ энтеропатия
  • Запоры
  • Колики
  • Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит

III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Оценить:

  • Семейный анамнез;
  • Причинно-значимые аллергены;
  • Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
  • Характер симптомов и их тяжесть;
  • Воспроизводимость реакции;
  • Наличие ко-факторов.

2.2 Физикальное обследование

Измерить:

  • рост,
  • массу тела,
  • температуру тела.

Оценить:

  • кожные покровы,
  • наличие лимфаденопатии,
  • состояние дыхательной системы,
  • состояние органов пищеварения.

Клинические проявления АБКМ:

  • значительно отличаются по форме и характеру реакции;
  • отличаются у больных разного возраста;
  • дебют у новорожденного недостаточно специфичен;
  • часто начинается с гиперемии кожи, упорных опрелостей, мелкопапулезной сыпи;
  • хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом;
  • возможен анафилактический шок со смертельным исходом;
  • возможна диарея с отсутствием прибавки массы, боли в животе, стойкие запоры;
  • шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для не IgE-опосредованного синдрома энтероколита;
  • ангионевротический отек и атопический дерматит чаще при IgE-опосредованной сенсибилизации;
  • одинаковые симптомы при повышении и норме IgE к БКМ.

Гастроинтестинальные проявления аллергии на БКМ:

  • отказ от еды или беспокойство после еды — свидетельство аллергической реакции;
  • преимущественное обильное срыгивание и/или рвота, колики, функциональный запор, слизь в стуле;
  • практически неотличимы от ГЭРБ.

Оральный аллергический синдром:

  • зуд,
  • легкий отек ограничивается полостью рта.

Крапивница/ангиоотек при приеме внутрь или при контакте с БКМ.

Респираторные реакции (астма или ринит) — редкие АБКМ, но у детей чаще, чем у взрослых.

Атопический дерматит — часто ассоциирован с АБКМ.

Поражение ЖКТ:

  • зависят от уровня поражения;
  • для индуцированных проктита, проктоколита, энтероколита характерна слизь и кровь в стуле;
  • энтероколит преимущественно у младенцев и разрешается к старшему возрасту;
  • наиболее часто аллергический энтероколит у детей первого года жизни;
  • индуцированная пищей энтеропатия характеризуется рвотой, диареей, отставанием в росте, вялостью;
  • после элиминации введение молока иногда осложняется рвотой, диареей, гипотензией в течение 2 часов.

Синдром Гейнера:

  • наиболее часто связан с АБКМ;
  • форма легочного гемосидероза;
  • развивается у детей раннего возраста, как правило от 1 до 9 месяцев;
  • может сопровождаться ЖК-кровотечением, железодефицитной анемией.

Характеристика индуцированного пищевыми белками энтероколита (FPIES)

Клинические проявления:

  • Прогрессирующая диарея с присутствием крови
  • Рвота, метеоризм
  • Энтеропатия с потерей белка
  • Задержка прибавки массы тела

Лабораторные данные:

  • Кровь и лейкоциты в кале
  • Повышение α1-антитрипсина в кале
  • Анемия
  • Гипоальбуминемия
  • Нормальный уровень IgE
  • Метгемоглобинемия

Возраст:

  • От 1 дня до 1 года

Аллергены:

  • Часто несколько аллергенов
  • БКМ, белок сои, овальбумин, казеин
  • Мясо курицы, рис, рыба — у старших детей

Патология:

  • Колит
  • Гиперплазия лимфоузлов
  • Локальное повреждение ворсинок
  • Эозинофильная инфильтрация Lamina propria

Лечение:

  • 80% эффектов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей
  • в 15-20% требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста
  • в 2-5% на короткий срок требуется парентеральное питание и/или глюкокортикостероиды
  • высокая частота тяжелых реакций на диагностическое введение продукта

2.3 Лабораторная диагностика

Определение специфических антител класса IgE (sIgE):

  • диагностика IgE-опосредованной ПА;
  • колориметрические тест-системы;
  • флуориметрический метод с целлюлозной губкой;
  • хемилюминесцентный метод с частицами авидина;
  • наиболее чувствительна, специфична и воспроизводима UniCAP Systems.

Оптимально определение сенсибилизации к пищевым аллергенам тест-системой с фиксированными пороговыми границами уровней sIgE:

  • положительные результаты свидетельствуют только о сенсибилизации;
  • отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА;
  • результаты интерпретируются только в контексте анамнестических данных.

Молекулярная аллергодиагностика:

  • дополнительная информация о характере сенсибилизации к отдельным белкам;
  • позволяет прогнозировать клинические проявления и течение ПА;
  • распознаёт маркеры истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности;
  • позволяет оценить риски острых системных или местных реакций;
  • прогнозирование толерантности или перехода в персистирующую форму.

Клеточные тесты активации базофилов для выявления неспецифического высвобождения медиаторов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE:

  • проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест
  • метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST)
  • клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EKCAST)
  • комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI).

Определение медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов в крови и моче:

  • преимущественно для диагностики анафилактических реакций.

Анализ полиморфизма в гене лактазы (LCT):

  • для дифференциальной диагностики с первичной гиполактазией и алактазией.

Не используется для оценки сенсибилизации анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам.

2.4 Инструментальная диагностика

Кожное тестирование:

  • скарификационные пробы;
  • приктесты.

Противопоказания:

  • анамнез анафилактических реакций;
  • прием β-блокаторов;
  • выраженное обострение аллергического заболевания;
  • дерматографическая крапивница;
  • возраст до 6 месяцев.

Ложные результаты при приёме:

  • антигистаминных
  • антидепрессантов
  • глюкокортикостероидов системных и местных.

Кожное тестирование интерпретируется в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.

ЭГДС для дифференциальной диагностики:

  • с неиммунными формами пищевой непереносимости (целиакия);
  • с заболеваниями ЖКТ.

2.5 Иная диагностика

Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета

  • подтверждает IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные формы АБКМ;
  • исключают продукты, содержащие белки любого молока и говядину (телятину);
  • при грудном вскармливании продукты исключаются из рациона матери;
  • продолжительность определяется клиникой: от 7-10 дней при реакции немедленного типа, до 2-4 недель при отсроченных и хронических реакциях;
  • при множественной ПА назначается диагностическая гипоаллергенная элиминационная диета;
  • в ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов в дневнике.

Диагностическое введение продукта

  • для первого пробного введения количество продукта БКМ определяется исходя из анамнеза;
  • начинают со значительно меньшей дозы, чем вызвавшая симптомы АБКМ;
  • срок наблюдения от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа;
  • при отсутствии реакции продукт вводится в постепенно возрастающих количествах.

Не рекомендуются провокационные пробы с пищевыми продуктами — риск для пациента.

Для подбора и коррекции рациона консультация:

  • диетолога;
  • гастроэнтеролога при гастроинтестинальной симптоматике;
  • дерматолога при кожных проявлениях АБКМ4
  • медико-генетическое и пренатальная диагностика для исключения наследственных заболеваний и синдромов.

2.6 Дифференциальная диагностика

Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями

Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:

  • непереносимость лактозы;
  • мальабсорбция углеводов;
  • целиакия.

Токсические реакции на пищу:

  • бактериальной, вирусной или иной этиологии;
  • фармакологические.

Реакции на пищевые добавки и контаминанты.

Состояния, не всегда связанные с приёмом пищи;

  • ГЭРБ;
  • функциональные кишечные нарушения;
  • синдром раздраженной толстой кишки;
  • воспалительные заболевания кишечника.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Этиологическое лечение — исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока и говядину, с мониторингом показателей физического развития ребенка.

При легкой АБКМ монотерапия безмолочной диетой.

Этапы диетотерапии АБКМ:

  • диагностический;
  • лечебная элиминационная диета;
  • расширение рациона.

Минимальные сроки исключения из питания БКМ:

  • не менее 6 месяцев,
  • при тяжелых реакциях — не менее 12-18 месяцев.

При искусственном вскармливании — специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот:

  • эффективны у 90%;
  • при отсутствии улучшения в течение 2 недель — перевод на питание на основе аминокислот.

Не рекомендованы и не обоснованы смеси на основе:

  • частично (умеренно) гидролизованного белка;
  • козьего молока / молока других млекопитающих.

Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана:

  • неправомочно называют «молоком»;
  • не соответствуют потребностям грудных детей;
  • не рекомендованы для искусственного вскармливания.

Антигистаминные препараты

Препараты I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) не используются при ПА из-за выраженных седативного и антихолинергического эффектов.

Препараты II поколения:

  • не зарегистрированы к применению;
  • детям до 6 мес. кратким курсом 3- 10 капель диметиндена 3 раза в сутки;
  • используются при АБКМ для купирования не угрожающих жизни проявлений;
  • возможен легкий седативный эффект;
  • не рекомендуются длительно в профилактических целях.

Дезлоратадин 1 раз в сутки:

  • с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа);
  • с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл);
  • с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл сиропа);
  • старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа).

Лоратадин 1 раз в сутки с 2 лет:

  • с массой тела менее 30 кг — по 5 мг;
  • с массой тела более 30 кг — по 10 мг.

Левоцетиризин в суточной дозе:

  • от 2 до 6 лет — 2,5 мг капли;
  • старше 6 лет — 5 мг.

Рупатадина фумарат с 12 лет 10 мг 1 раз/сут.

Фексофенадин 1 раз в сутки:

  • 6-12 лет по 30 мг;
  • старше 12 лет — 120-180 мг.

Цетиризин:

  • от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз/день;
  • от 1 года до 6 лет капли 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз/день;
  • старше 6 лет -10 мг однократно или 5 мг 2 раза/день.

Тяжелые проявления АБКМ рекомендовано купировать введением эпинефрина:

  • вводится бригадой СМП;
  • после инъекции ребенок остается под наблюдением на несколько часов.

При сопутствующей бронхиальной астме для купирования обструкции обязательно использование ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол).

Наружная терапия:

  • с учетом патологических изменений кожи;
  • купирование воспаления и зуда;
  • восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи;
  • обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей

Не рекомендованы:

  • стабилизаторы мембран тучных клеток для профилактики;
  • специфическая иммунотерапия в рутинной практике из-за риска анафилаксии, только ингаляционными аллергенами при сопутствующих респираторных симптомах.

3.2 Хирургическое лечение

Не требуется

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Первичная профилактика АБКМ — профилактика раннего дебюта атопии.

Диетопрофилактика у детей из группы высокого риска с наследственной отягощенностью по атопическим заболеваниям.

Превентивный эффект грудного вскармливания до 4-6 мес.

Гипоаллергенная диета матери:

  • при беременности не имеет профилактического эффекта;
  • целесообразна при наличии пищевой аллергии у женщины;
  • при кормлении грудью ребенка из «группы риска» необходим полноценный разнообразный рацион с ограничением наиболее распространенных аллергенов.

Профилактика АКБМ проводится частично- или высокогидролизованными смесями с аббревиатурой «ГА» (например, «НАН ГА»):

  • для детей из группы риска по атопии на искусственном или смешанном вскармливании,
  • до 6-месячного возраста;
  • после 6 месяцев эффективность не доказана.

Прикорм:

  • в «окно толерантности» — 4-6-месячном возрасте снижает риск развития атопии в последующие годы;
  • монокомпонентными продуктами;
  • принцип постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю).

5.2 Диспансерное наблюдение

Тактика определяется нозологической формой и тяжестью течения.

Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты — около 14 дней в (дневном) стационаре.

Легкие проявления АБКМ:

  • могут наблюдаться амбулаторно;
  • консультации специалистов 1 раз в 2-6 месяцев.

Тяжелые и среднетяжелые реакции АБКМ:

  • возможна госпитализация для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитации 1 раз в 3-12 мес.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

6.1 Исходы и прогноз

Частота формирования толерантности к молочным белкам у детей АБКМ на первом году жизни:

не-IgE-опосредованной к 5 годам — 100%;

IgE-опосредованной:

  • к 2 годам — 41%,
  • к 4 годам — 19-57%,
  • к 5 годам — 74%,
  • к 8-9 годам — 85%,
  • к 12 годам — 64%,
  • к 16-летию — 79%.

Более склонны к персистированию:

  • IgE-опосредованные формы;
  • поздний дебют, длительный период от начала употребления БКМ и симптомами;
  • множественные реакции на пищу и другие аллергические заболевания;
  • кожные проявления АБКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелый атопический дерматит;
  • АБКМ при значительно отягощенном семейном анамнезе по атопическим болезням.

Возможные предикторы толерантности:

  • при диагностическом введении реакция на минимальные количества молока (10 мл и менее);
  • большой размер папулы при прик-тесте.

При своевременной адекватной диетотерапии прогноз преимущественно благоприятный.

Источник