Пищевая аллергия у детей

Физикальное обследование

• В клинический осмотр рекомендовано включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеваре6ния.

Комментарии:

Клинические проявления ПА и возраст манифестации варьируют в зависимости от характера реакции.

• Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце) – характерен зуд, легкий отек ограничивается полостью рта. Начало проявлений после установления поллиноза. Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона.
• Крапивница/ангиоотек, возникающие при приеме внутрь или при контакте с пищевым продуктом.
• Риноконъюнктивит/астма — редкие проявления ПА, возможны при вдыхании аэрозоля аллергена. У младенцев и детей встречается чаще, чем у взрослых.
• Гастроинтестинальные симптомы — тошнота, рвота, боли в животе и диарея, вызванные приемом пищи.
• Анафилаксия — быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция.
• Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой — пища провоцирует анафилаксию только в случае дальнейшей физической нагрузки.
• Атопический дерматит — ассоциируется с пищевой аллергией у 30-40% детей со среднетяжелым и тяжелым АтД, у детей младшего возраста — чаще.
• Эозинофильная гастроинтестинальная патология — симптоматика зависит от уровня ЖКТ, вовлеченного в процесс и степени эозинофильного воспаления.
• Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит — характерна слизь и кровь в стуле            Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.
• Индуцированная пищей энтеропатия. Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 ч после приема. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.

Лабораторная диагностика

• Определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE).

Сила рекомендаций – I-III (достоверность доказательств – А-С)

Комментарии:

Определение уровня специфических IgE является методом диагностики IgE-опосредованной ПА.

В клинической практике в настоящее используются следующие тест-системы:

• колориметрический метод с использованием бумажных дисков в качестве твердой подложки;
• флуориметрический метод с использованием целлюлозной губки в качестве твердо-фазовой матрицы;
• хемилюминесцентный метод, использующий биотинилированные аллергены и твердую фазу с частицами авидина.

Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является UniCAP Systems, данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Граница обнаружения sIgE является более низкой по сравнению с границей обнаружения молекул общего IgE. В большинстве лабораторий для sIgE: от 0,01 до 0,35 кЕ/л (для общего IgE — 2-5 кЕ/л).

Потенциальный риск развития клинических проявлений при наличии сенсибилизации обусловливает не только уровень sIgE, но и тип аллергена. В то же время, высоко позитивные результаты тестов не обязательно предполагают усиление тяжести клинических симптомов и развитие, например, анафилактического шока.

Для педиатрической практики оптимальным является определение сенсибилизации по уровню sIgE к определенным пищевым аллергенам с помощью тест-системы, в которой имеются фиксированные пороговые границы уровней sIgE, определяющие риск развития клинических симптомов, а также обозначена их корреляция с возрастом (известны для белков коровьего молока, куриного яйца). Однако для взрослых пациентов и для плохо исследованных аллергенов подобных границ не разработано.

Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных.

 Молекулярная аллергодиагностика позволяет получить дополнительную информацию о характере сенсибилизации к отдельным белкам, входящим в состав продукта и позволяет прогнозировать особенности клинических проявлений и течения ПА. Возможности молекулярной включают: распознавание маркеров   истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности; оценку рисков развития острых системных или местных реакций; прогнозирование вероятности формирования толерантности или перехода аллергии в персистирующую форму.

• Рекомендовано определение уровня антител классов IgG и IgA к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA типирования (DQ2/DQ8).

Комментарий:

Используются с целью дифференциальной диагностики аллергии к глютену и целиакии.

• Рекомендовано проведение клеточных тестов – тесты активации базофилов различных модификаций (проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST), клеточный тест высвобождения лейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EK-CAST), комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI)).

Комментарий:

Позволяют установить неспецифическое высвобождение медиаторов из базофилов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE. Имеют ограниченное применение вследствие высокой стоимости.

• Рекомендовано определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов.

Комментарий:

Применяется преимущественно для диагностики анафилактических реакций.

• Рекомендовано проведение анализа полиморфизмов в гене лактазы (LCT).

Комментарий:

Проводится c целью дифференциальной диагностики с первичной гипо- и алактазией.

• Не рекомендован анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации.

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано проведение кожного тестирования.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – С-D)

Комментарий:

Кожное тестирование позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной ПА. Чувствительность и специфичность метода имеют зависимость от вида аллергена.

Кожное тестирование должно выполняться квалифицированным персоналом с использованием стандартизованных аллергенов для прик-тестов.

Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 6 месяцев. Также нужно помнить, что применение некоторых лекарственных средств может привести к получению ложных результатов (антигистаминные препараты, антидепрессанты, системные и местные глюкортикостероиды и др.).

Как и результаты определения специфических IgE, данные кожного тестирования интерпретируются в соответствии с анамнезом и эффектами элиминационной диеты.

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – D)

Комментарии:

Пациентам с выраженными и стойкими жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, задержкой развития или железодефицитной анемией, которые не удается объяснить другими причинами, показано эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с морфологическим исследованием биоптатов.

Иная диагностика

• Рекомендовано назначение диагностической элиминационной диеты.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – D)

Комментарии:

Является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. При наличии клинически значимых симптомов и высокой вероятности аллергии к определенному белку, назначается диагностическая элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих данный белок (при грудном вскармливании такие продукты исключаются из рациона матери). Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа (например, ангионевротический отек, рвота, возникновение кожных проявлений в течение 2 часов) до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями (например, атопический дерматит).

При вероятности множественной ПА на диагностический период назначается гипоаллергенная диета (можно порекомендовать за основу стол № 5), при которой из рациона исключаются все подозреваемые продукты, а также продукты, наиболее часто вызывающие гистаминолиберацию. В периоде ремиссии продукты — поочередно, в постепенно возрастающих количествах, вводятся в рацион с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника.

Диетотерапия при ПА у детей раннего возраста, находящихся на грудном вскармливании

При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного молока в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина).

Учитывая тот факт, что ПА часто носит множественный характер, а также возможное влияние триггерных факторов питания на состояние ребенка, кормящей женщине на первом этапе назначают гипоаллергенную диету. При этом степень ограничений и набор продуктов в ней индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Из питания исключаются продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистаминолибераторы, а также продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, содержащих искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ.

Рекомендации по питанию кормящей матери при аллергии к БКМ у ребенка.

Исключаются из питания:

• все продукты, содержащие белок коровьего молока и молока других млекопитающих, говядина;
• высокоаллергенные продукты — яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, соя;
• продукты, часто вызывающие как аллергические, так и неиммунные («ложноаллергические») реакции (икра, грибы, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, киви, ананасы, авокадо);
• бульоны, маринады, соленые и острые блюда, консервы, мясные и рыбные копчености, пряности;
• продукты, содержащие искусственные красители, ароматизаторы, консерванты;
• газированные напитки, квас;
• продукты, содержащие гистаминолибераторы и гистамин – квашеная капуста, редька, редис, ферментированные сыры, ветчина, сосиски,  копчености, соленья, маринады;
• продукты, раздражающие ЖКТ и меняющие вкус молока – лук, чеснок, редька, редис.

Разрешаются  с учетом переносимости:

• овощи и фрукты (преимущественно зеленой, белой окраски);
• супы – вегетарианские;
• мясо – нежирная свинина, филе индейки, кролика в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет;
• крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, пшенная, перловая и др.);
• макаронные изделия;
• хлеб – пшеничный 2 сорта, пшенично – ржаной;
• напитки — чай, компоты, морсы из неярко окрашенных фруктов.

Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция (например, 1000 мг/сут в несколько приемов). С целью коррекции белковой части рациона и витаминно-минеральной обеспеченности матери могут быть использованы лечебные смеси на основе аминокислот.

После купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться под контролем переносимости.

Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА (например, тяжелый атопический дерматит или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста и/или гипопротеинемией и/или выраженной анемией)  с лечебно-диагностической целью возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение лечебной – аминокислотной – смеси на период от нескольких дней до 2 недель.

• Рекомендовано диагностическое введение продукта.

Сила рекомендаций – IV (достоверность доказательств – D)

Комментарий:

При диагностическом введении продукта количество продукта, содержащего подозреваемый причинно-значимый аллерген, для первого пробного введения определяется исходя из данных анамнеза (количество продукта, на которое отмечалась реакция, выраженность реакции на это количество). Начинают с дозы, значительно меньшей той, которая вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – должны быть оценены проявления аллергии как со стороны кожи, так и гастроинтестинальные и респираторные.

• Не рекомендовано проведение провокационных проб.

Комментарии:

Открытые и «слепые» провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе — двойная-слепая плацебо контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ПА, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. Провокационные пробы на территории Российской Федерации не сертифицированы, решающая роль в диагностике отводится таким методам диетодиагностики как диагностическая элиминационная диета и диагностическое введение продукта.

• Рекомендована консультация аллерголога-иммунолога.

Комментарии:

В целях установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии.

• Рекомендована консультация диетолога.

Комментарий:

Для подбора и коррекции рациона.

• Рекомендована консультация гастроэнтеролога.

Комментарий:

При гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии.

• Рекомендована консультация дерматолога.

Комментарий:

При кожных проявлениях ПА для подбора и коррекции терапии.

• Рекомендовано проведение медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики. С целью дифференциальной диагностики с наследственными заболеваниями и синдромами.