Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Под термином «пищевая аллергия» (ПА) рассматривают состояние повышенной чувствительности к продуктам питания, в основе которой лежат иммунологические механизмы, главные из которых — IgE-опосредованные реакции. Пищевая сенсибилизация чаще всего является стартовой и может развиваться с первых дней или месяцев жизни ребенка. По оценкам специалистов ПА страдают более 20% детей и 10% взрослых и их количество ежегодно увеличивается, что во многом объясняется изменением характера питания у населения различных стран, появлением новых технологий переработки пищевых продуктов, а также широким использованием пищевых добавок, красителей, консервантов, ароматизаторов, которые сами по себе могут быть причиной пищевой непереносимости [1, 2].

Извращенные реакции на пищу, в том числе ПА, известны со времен античности. Так, Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) впервые описал побочные реакции на коровье молоко в виде желудочно-кишечных и кожных симптомов. Гален (131-210 гг. н. э.) описал реакции гиперчувствительности на козье молоко. С XVII века резко возросло число сообщений о побочных реакциях на прием коровьего молока, рыбы и яйца. В 1656 году французский врач Пьер Борель впервые предложил кожные пробы с яичным белком. В 1905 году в литературе были опубликованы работы по возникновению анафилактического шока при употреблении коровьего молока. В 1919 году Ч. Рике выпустил в свет монографию под названием «Пищевая анафилаксия». В начале 30-х годов XX века ПА была провозглашена как серьезная и самостоятельная проблема. В 1963 году Б. Халперн и Г. Ларгэ обратили особое внимание на особенности проницаемости слизистой оболочки кишечника детей раннего возраста и опубликовали труд о переходе через слизистые оболочки интактных пищевых белков. В 1967 году был открыт иммуноглобулин Е. В 1972 году описана иммунная система кишечника и предложен термин GALT (Gut Assotiated Limphoid Tissue — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником). Все эти открытия во многом способствовали пониманию ПА и расшифровке механизмов ее развития.

Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются:

  • животные белки: молоко, яйцо, рыба, морские продукты;
  • злаковые: пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, рис, сорго, просо, тростник, бамбук;
  • бобовые: фасоль, соя, чечевица, горох, арахис, люпин;
  • зонтичные: укроп, петрушка, сельдерей, морковь, лук;
  • пасленовые: картофель, томаты, баклажаны, красный и зеленый перец;
  • тыквенные: тыква, огурец, дыня, арбуз, кабачки;
  • цитрусовые: апельсин, мандарин, лимон, лайм;
  • крестоцветные: горчица, капуста (белокочанная, цветная, брюссельская), репа, редька, хрен;
  • сложноцветные: салат, цикорий, артишок, подсолнечник, земляная груша (топинамбур);
  • гречишные: гречиха, ревень;
  • маревые: свекла, шпинат;
  • вересковые: клюква, брусника, черника;
  • розоцветные: груша, яблоко, слива, персик, абрикос, клубника, земляника, миндаль;
  • лилейные: спаржа, чеснок;
  • кофе.

Больше половины регистрируемых случаев пищевой аллергии у детей связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, куриных яиц и рыбы [3, 4].

Коровье молоко — наиболее сильный и часто встречающийся аллерген. Известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5-1,5% младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и у 2-7% детей, находящихся на искусственном вскармливании. Молоко содержит более 20 аллергенов, обладающих различной степенью антигенности. Важнейшие из них представлены ниже.

Казеин. Это основной белок молока (составляет 80%). Термостабилен, не меняет свою структуру при створаживании молока, поэтому при сенсибилизации к нему больные не переносят кипяченое молоко и кисломолочные продукты. Возможны перекрестные реакции на молоко других животных (козье, кобылье и др.), а также молочные продукты, содержащие казеин (сыр, творог).

Лактальбумины. Альфа-лакталь­бумин и бета-лактальбумин относится к видоспецифичным сывороточным белкам, поэтому молоко других животных при сенсибилизации к ним не вызывает аллергии. Альфа-лактальбумин термолабилен, при кипячении частично или полностью утрачивает свою аллергенность, по­этому чувствительные к этой фракции больные могут безболезненно пить молоко после 15-20-минутного кипячения. Бета-лактальбумин является самым сильным аллергеном молока, термостабилен. Сочетание аллергии к коровьему молоку и говядине встречается редко. Сгущенное и сухое молоко содержит все антигенные белки молока.

Яйца. Выраженной аллергенной активностью обладают белки яиц. Наиболее активным считается овомукоид, являющийся ингибитором трипсина и способный проникать через кишечный барьер в неизмененном виде. При термической обработке антигенность белка снижается. Протеины яйца не являются видоспецифичными, поэтому замена куриного яйца на перепелиное или утиное невозможна. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем белка. Очень важно помнить, что культуры вирусов и риккетсий для приготовления вакцин выращивают на курином эмбрионе и готовые вакцины содержат незначительное количество протеинов яйца. Этого количества, однако, может быть достаточно для развития тяжелых анафилактоидных реакций у сенсибилизированных людей.

Рыба обладает не только выраженными антигенами, но и веществами гистаминолибераторами. Возможно, в связи с этим реакции на прием в пищу, а также на вдыхание паров рыбы во время ее приготовления бывают очень тяжелыми. Аллергены рыбы термостабильны, практически не разрушаются при кулинарной обработке. Аллергия к морской рыбе встречается чаще, чем к речной, однако большинство детей реагирует на все виды рыбы.

Большую роль в развитии и поддержании ПА играют перекрестные реакции между различными группами аллергенов, прежде всего пищевыми и непищевыми. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также наличием общих эпитопов (табл. 1).

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Существование перекрестной аллергии диктует необходимость учитывать наличие этого факта при составлении индивидуальных гипоаллергенных режимов для больных с ПА.

Клинические проявления ПА чрезвычайно разнообразны по форме, локализации, степени тяжести и прогнозу, при этом ни один из симптомов не является специфическим (табл. 2) [4, 5].

На клинические проявления ПА влияет возраст больных. Чем старше становится ребенок, тем менее проницаемой становится гастроинтестинальный барьер и более зрелой ферментная система, что находит свое отражение в клинике (табл. 3).

Стандартное физикальное обследование больных с подозрением на пищевую аллергию обязательно. Особое внимание уделяется выявлению симптомов аллергических и других хронических заболеваний.

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Специальное аллергологическое обследование включает в себя:

1) in vivo:

  • ведение пищевого дневника;
  • элиминационные диеты;
  • провокационные оральные пробы;
  • кожные аллергопробы;

2) in vitro:

  • определения уровня общего IgE;
  • определения уровня специфических IgE.

Главным направлением в лечении ПА у детей являются элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов — диетотерапия.

Диетотерапия является важнейшим фактором комплексного лечения детей с ПА. Доказано, что адекватно подобранная гипоаллергенная диета ускоряет клиническое выздоровление, способствует улучшению прогноза и исхода заболевания. Основными принципами построения гипоаллергенной диеты является индивидуальный подход и элиминация из питания:

  • причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов (табл. 1);
  • продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью (табл. 4);
  • продуктов, раздражающих слизистую ЖКТ;
  • продуктов, содержащих консерванты, красители, эмульгаторы, стабилизаторы и др.;
  • адекватная замена исключенных продуктов натуральными и специализированными продуктами.

Особые трудности возникают при составлении гипоаллергенной диеты у детей первого года жизни, так как у них наиболее часто выявляется сенсибилизация к белкам коровьего молока [6, 7]. При выявлении пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, необходимо:

  • полное исключение из рациона кормящей матери цельного молока;
  • назначение гипоаллергенной диеты на весь период лактации с учетом аллергенного потенциала продуктов;
  • в исключительных случаях (!) при неэффективности проводимого лечения — ограничение материнского молока за счет введения в пищевой рацион ребенка лечебной смеси на основе гидролизатов белка.

При выявлении аллергии к белкам коровьего молока у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, обычно требуется полная замена смеси на основе коровьего молока на специализированные безмолочные продукты. Выбор основного продукта питания зависит от степени сенсибилизации к молочным протеинам.

При выборе блюд прикорма целесообразно отдавать предпочтение продуктам промышленного производства, так как они изготовлены из экологически чистого сырья, имеют гарантированный состав и высокую пищевую ценность. При выборе мясных и растительно-мясных консервов предпочтение следует отдавать продуктам, не содержащим экстрактивных веществ, бульонов, пряностей, соли и с минимальным количествам крахмала [7, 8].

Медикаментозное лечение ПА проводят в следующих случаях:

  • при аллергии сразу к нескольким пищевым продуктам и неэффективности элиминационной диеты;
  • при невозможности избежать употребления аллергенных продуктов, например при частом приеме пищи вне дома;
  • при невозможности определить причину пищевой аллергии.

С этой целью применяются препараты, стабилизирующие мембраны тучных клеток и тем самым предупреждающие аллергическое воспаление, — кромогликат натрия (Налкром), кетотифен (Задитен). При длительности курса от 3 недель до 4-6 месяцев часто отмечается существенная положительная динамика.

Для снятия острых проявлений пищевой аллергии применяют различные антигистаминные препараты. К антигистаминным препаратами первого поколения относятся дифенгидрамин (Димедрол), хлоропирамин (Супрастин), прометазин (Пипольфен), клемастин (Тавегил), ципрогептадин (Перитол), хифенадин (Фенкарол), причем чаще используются препараты Тавегил, Фенкарол, Перитол. Препараты первого поколения обладают выраженным седативным эффектом, в меньшей степени присутствующим у препаратов второго поколения и практически отсутствующим у препаратов третьего поколения. Антигистаминными препаратами второго поколения являются диметенден (Фенистил) и лоратадин (Кларитин), а третьего — цетиризин (Зиртек) и фексофенадин (Телфаст).

Дозы препаратов соответствуют возрасту ребенка, а продолжительность курсового лечения составляет 7-14 дней. В ряде случаев, при тяжелых и рефрактерных формах пищевой аллергии возникает необходимость назначения системных кортикостероидов и даже иммуносупрессантов (азатиоприн) по жизненным показаниям.

Применение у детей с ПА ферментных препаратов (Мезим форте, Креон) способствует более полному гидролизу пищевых ингредиентов и уменьшает поток пищевых антигенов во внутренние среды организма, предотвращая нарастание сенсибилизации. Для коррекции дисбиотических изменений используют пробиотики (Бифидумбактерин, Пробифор, Линекс, Нормофлорин) под контролем исследования кишечного микробиоценоза.

Аллергенспецифическая иммуно­терапия (АСИТ) является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и дающего длительный профилактический эффект после завершения лечебных курсов. Проводится она лишь в том случае, когда в основе заболевания лежит реагиновый механизм, а пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей). Первые попытки проведения АСИТ при пищевой аллергии относятся к началу 20-х годов прошлого века. Были предложены разные методы проведения АСИТ: пероральный, подкожный. Различные исследователи публикуют противоречивые данные об эффективности АСИТ пищевыми аллергенами при пищевой аллергии. Вопрос о целесообразности проведения специфической иммунотерапии при пищевой аллергии требует дальнейшего изучения.

Особое значение в педиатрии следует придавать своевременной профилактике ПА. Она состоит из первичной, вторичной и третичной профилактики (табл. 5).

Чем раньше начато проведение профилактики ПА, тем ниже риск развития и выраженность клинических проявлений аллергии не только у детей и подростков, но и у взрослых.

Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему

Литература

  1. Bidat E. Food allergy in children // Arch. Pediatr. 2006; 13 (10): 1349-1353.
  2. Rona R. J., Keil T., Summers C. et al. The prevalence of food allergy: A -analysis // J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120 (3): 638-646.
  3. Ramesh S. Food Allergy Overview in Children // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2007; 8: 23-55.
  4. Ногаллер А. М. Пищевая аллергия и непереносимость пищевых продуктов: дифференциальная диагностика // Тер. архив. 2006; 78 (2): 66-71.
  5. Аллергические болезни у детей. Под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина. М., 1998. 347 с.
  6. Боровик Т. Э., Ревякина В. А., Обухова Н. В., Рославцева Е. А. и др. Аллергия к сое у детей раннего возраста // Педиатрия. 2000. № 2, с. 51-55.
  7. Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Гмошинский И. В., Семенова Н. Н. и др. Использование специализированных продуктов на основе гидролизатов белка в питании детей с пищевой аллергией // Аллергология. 2001, № 2, с. 38-42.
  8. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Рославцева Е. А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии. 2003, т. 1, № 1, с. 79-82.

А. С. Боткина, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: belmersv@mail.ru

Источник

Молоко и молочные продукты

  1. Аллергены коровьего молока.
  2. Аллергия к молоку при грудном вскармливании.
  3. Механизм развития аллергии к молоку.
  4. Место молока и молочных продуктов в рационе.
  5. Клинические проявления аллергии к молоку.
  6. Диагностика аллергии к молоку.
  7. Лечение аллергии к молоку.
  8. Альтернативные виды молока.
  9. Литература.

Аллергены коровьего молока.

Существует множество белков коровьего молока, способных вызывать аллергию, но самыми сильными аллергенами являются казеин и сывороточные белки (альфа-лактальбумин, бета-лактоглобулин; альбумин бычьей сыворотки).

При кипячении казеин не разрушается и сохраняет свою аллергенную активность, бета-лактоглобулин теряет аллергенные свойства при нагревании до 1300C, а альфа-лактальбумин термолабилен и теряет сенсибилизирующие свойства при нагревании до 560С.

Для людей, страдающих аллергией к коровьему молоку, не всегда возможно его замещение на козье или другие виды молока. В любом случае, если Вы имеете склонность к пищевой аллергии к белкам коровьего молока, то Вам необходимо обращать пристальное внимание на состав продуктов питания.

Также следует отметить, что, в процессе выращивания сельскохозяйственных животных, в молоко неизбежно попадают посторонние вещества. Речь идет об антибиотиках, пестицидах, гормонах и других веществах, используемых в животноводстве. Стоит помнить, что любое из них, попадая в организм, может стать причиной аллергических реакций. В таком случае возникновение сыпи или диспепсии будет зависеть от марки и партии молочного продукта.

Наряду с аллергией на молоко необходимо выделить нежелательные реакции, связанные с особенностями всасывания и расщепления содержащихся в молоке углеводов (недостаточностью или отсутствием фермента лактазы), которые относятся к ферментопатиям.

Аллергия к молоку при грудном вскармливании.

Именно материнское молоко оптимально соответствует пищевым потребностям новорожденного. Кроме того, молоко матери играет важную роль в полноценном физическом и психическом развитии ребенка, а также содержит набор факторов иммунологической защиты.

Аллергия к материнскому молоку встречается крайне редко. Если на фоне грудного вскармливания у ребенка появляются какие-либо аллергические реакции (сыпь, экзема, диспепсия), то, в первую очередь, следует обратить внимание на пищевой рацион матери: с грудным молоком ребенку передаются вещества, которые активно участвуют в процессе атопической реакции (антитела, биогенные амины).

Если хотя бы у одного из родителей случались аллергические реакции или будущая мама, страдающая аллергией, в период беременности употребляла продукты, вызывающие атопические симптомы, то аллергия у малыша может быть заложена еще внутриутробно. Также, аллергический фенотип ребенка программируется при хронической плацентарной недостаточности, когда система иммунного ответа испытывает значительную антигенную агрессию со стороны материнского организма.

Таким образом, в период беременности и грудного вскармливания будущей маме назначается гипоаллергенная диета, с исключением продуктов с потенциально высоким аллергизирующим потенциалом:

  • цельного коровьего молока;
  • арахиса;
  • орехов;
  • пшеницы;
  • цитрусовых, земляники и клубники, экзотических фруктов;
  • меда и продуктов пчеловодства;
  • рыбы, моллюсков и ракообразных;
  • яиц.

Помимо диеты, будущей матери следует быть осторожной с продуктами, имеющими длительный срок годности и содержащими в составе множество консервантов и пищевых добавок, так как последние часто являются гистаминолибераторами и провоцируют или усиливают аллергическую реакцию.

Механизм развития аллергии к молоку.

Чаще всего причиной развития аллергии к молоку становится раннее введение молочных продуктов в рацион детей, а также использование молока в качестве основного продукта питания у детей первого года жизни. У грудничка желудочно — кишечный тракт только начинает формироваться, поэтому белок коровьего молока воспринимается детским организмом как чужеродный агент и в ответ на его поступление развивается аллергическая реакция.

Только к шести месяцам появляется уже функциональная, но еще незрелая иммунная система, способная секретировать иммуноглобулин А. До этого времени иммуноглобулин А содержится только в молоке матери, и он же создает защитный слой, препятствующий всасыванию любых аллергенов.

Дети с наследственной предрасположенностью могут выдавать совершенно иные иммунные ответы.

Место молока и молочных продуктов в рационе.

Молоко — ценный питательный продукт, состоящий из белков, жиров, углеводов витаминов и микроэлементов.

Молоко содержит от 2,7% — 3,6% белков. Белки молока и молочных продуктов являются биологически ценными, то есть содержат незаменимые аминокислоты, которые организм человека не в состоянии синтезировать сам. Биологическая ценность сывороточных белков выше, чем казеина. При аллергии на молоко необходимо подобрать адекватную и полноценную замену по белковому компоненту. Это могут быть мясо, рыба, яйцо при отсутствии аллергической реакции к ним.

Жиры молока относятся к высокоценным жирам, так как достаточно легко усваиваются за счет то, что находятся в эмульсии и легко плавятся (при температуре 28-360С). В жире молока около 20 жирных кислот, в том числе полиненасыщенная олеиновая и низкомолекулярные жирные кислоты — капроновая и каприловая. Молоко и молочные продукты обладают хорошим липотропным эффектом, за счет высокого содержания лецитина и метионина.

Углеводы молока представлены в основном молочным сахаром — лактозой.

В молоке содержаться небольшие количества витаминов A, D, E, B2, B6, В12, фолиевая кислота, холин, их содержание зависит от сезона, характера кормов, породы животного и ряда других причин. Молоко и молочные продукты содержат кальций и фосфор в оптимальном для усвоения соотношении, а также много калия и низкое количество натрия.

Клинические проявления аллергии к молоку.

Вся симптоматика развивается практически мгновенно после приема молока или молочных продуктов.

  1. Обильное срыгивание после кормления.
  2. Тошнота.
  3. Диарея с вкраплениями крови, что является достоверным диагностическим признаком сильнейшей аллергии на молоко.
  4. Сыпь.
  5. Атопический дерматит.
  6. Зуд.
  7. Крапивница.
  8. Частый беспричинный плач.
  9. Незначительная прибавка в весе.
  10. Повышенное газообразование.
  11. Обильная слизь в носу и горле.
  12. Свистящее дыхание.
  13. Потеря аппетита.
  14. Обезвоживание.

При наличии в молоке других аллергенов, а также при аллергии иного происхождения, аллергическая реакция на молоко может стать более острой или даже парадоксальной.

Диагностика аллергии к молоку.

  • Кожные прик-тесты — являются наиболее эффективными при диагностике аллергии к белкам коровьего молока.
  • Анализ крови на общий IgЕ неинформативен : к сожалению, если ребенок страдает каким-либо другим видом аллергии, то общий иммуноглобулин Е также будет повышен, так что выявить конкретно аллергию к молоку не удастся. Однако и при нормальных значениях общего IgE может быть аллергия к белку коровьего молока в отсутствии обострения или при невысокой степени тяжести заболевания. Достоверно установить аллергический механизм реакции к молоку поможет анализ крови на специфические IgE к аллергенам молока
  • Элиминационная диета — подтверждает реакцию на конкретный продукт.
  • Пищевая провокация — назначается в том случае, когда симптомы аллергии прошли, но врачу необходимо определиться с тем, была ли данная реакция связана с аллергенами молока.

Лечение аллергии к молоку.

При первом же подозрении аллергии к белку коровьего молока необходимо исключить данный продукт из рациона ребенка, убрать не только цельное молоко, но и внимательно изучать состав смеси; к кисломолочным смесям ребенка необходимо приучать постепенно, вводить их в прикорм следует в минимальных количествах. Наличие следов аллергенов молока во всех сомнительных случаях следует проверять в аккредитьванной лаборатории

Обратите внимание, что белок коровьего молока присутствует не только в молочных смесях, но и в кашах, и в детских пюре. При сохранении у ребенка аллергической реакции на белок молока в старшем возрасте, следует помнить, что молоко и продукты его переработки широко используются в пищевой промышленности и могут содержаться в хлебе, кондитерских изделиях и блинах, некоторых супы, ветчине и колбасах, конфетах, и даже в зефире (гидролизованные молочные белки служат взбитой основой). В некоторых случаях аллергия к молоку может самостоятельно проходить после трех лет.

При исключении из рациона молока и молочных продуктов диета строится с учетом адекватной замены биологически ценных веществ, в первую очередь белка.

Альфа-лактальбумин молока имеет перекрестную реакцию с белком яйца (овальбумином), а бычий сывороточный белок — с говядиной и телятиной.

Альтернативные виды молока.

Только после разрешения врача можно попробовать вводить в рацион ребенка не коровье молоко, а его заменители.

  • Рисовое молоко.
  • Овсяное молоко.
  • Соевое молоко — это растительное молоко, в котором содержится до 40% белка, а также большинство необходимых для организма человека минералов и аминокислот.

Таким образом, избежать контакта с аллергенами молока, особенно при сенсибилизации к термостабильным аллергенам достаточно сложно. Однако в настоящее время существуют специальные продукты, не содержащие пищевых аллергенов молока, описанных выше. Приобрести данные продукты Вы можете в интернет-магазине Аллерджифри

Литература:

  1. Колхир П.В. Доказательная аллергология и иммунология Практическая медицина Москва 2010.
  2. Scott H Sicherer, MD; Chief Editor: Michael A Kaliner, MD Food Allergies May 2, 2014
  3. Luyt D; Ball H; Makwana N; Green MR; Bravin K; Nasser SM; Clark AT BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy Clin Exp Allergy. 2014; 44(5):642-72 (ISSN: 1365-2222)
  4. Шарапова Клавдия Геннадиевна, Эффективность различных диетических рационов в комплексном лечении атопического дерматита, АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Научно-исследовательский институт питания РАМН
  5. Сергеева Светлана Николаевна, ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Российская академия медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН
  6. Лишке, Дина Валентиновна, Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей дошкольного возраста: совершенствование методов диагностики и профилактики.

Источник