Поздние аллергические реакции на филлеры гиалуроновой кислоты

Аллергия – «фобия» иммунной системы

Как избежать нежелательных реакций при использовании филлеров на основе гиалуроновой кислоты?

В практике врача эстетической медицины количество пациентов-аллергиков растет с каждым годом в геометрической прогрессии. В их рядах все чаще оказываются люди, которые ранее не страдали специфической реакцией организма. Почему так происходит и что делать в данной ситуации?

По мнению иммунолога Майкла Леви (Dr. Michael Levi), который был удостоен награды Международной ассоциации здравоохранения за исследования иммунной системы, аллергия аналогична фобии. Доктор Леви утверждает, что при стрессе (напр., психологическое напряжение, работа, семья и тд) иммунная система срабатывает подобно механизму возникновения фобических реакций и приходит в такое возбужденное состояние, что начинает атаковать собственный организм, хотя никакая опасность ему не угрожает1. Именно поэтому в мегаполисах и растущих городах заболеваемость аллергией среди взрослого населения растет стремительными темпами, так как иммунная система постоянно провоцируется стрессовыми факторами.

Факты и статистика

• Аллергию относят к хроническим заболеваниям. По распространенности она находится на «почетном» пятом месте.
• По результатам исследований, до 40 % россиян уже сталкивались хотя бы раз с проявлениями «бунта» иммунной системы.
• Вероятность того, что ребенок здоровых родителей будет аллергиком — около 15 %, если заболевание существовало в роду, то шансы повышаются до 50 %, если же непосредственно у родителей наблюдаются проявления специфической реакции, то аллергологи уверены, что в 80 % случаев заболевание будет передано по наследству.
• Врачи предполагают, что у 90 % населения есть предрасположенность к аллергии. Это означает, что реакция может проявиться в любой момент, если совпадут несколько провоцирующих факторов.

Несколько слов о физиологии

Кожа является органом, контактирующим с внешней средой и способным запускать множество реакций для защиты организма от воздействия повреждающих факторов.

Есть два типа иммунитета: врожденный и приобретенный.

Двумя основными типами клеток приобретенного иммунитета в эпидермисе являются кератиноциты и клетки Лангерганса. Очень важную роль в системе врожденного иммунитета играют нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки. При проникновении инородного вещества в организм происходит активация клеток врожденного иммунитета через системы образраспознающих рецепторов (TLR). Активированные клетки врожденного иммунитета вырабатывают цитокины и медиаторы воспаления, влияющие на систему приобретенного иммунитета.

Активация иммунных клеток — один из важнейших механизмов защиты кожи от антигенов и токсинов. Парадоксально, но механизм защиты легко становится причиной поломки, и активация иммунных механизмов может сопровождаться воспалительными процессами, которые заканчиваются развитием нежелательных явлений или осложнений в ответ на введение филлеров2.

В косметологической практике врачу все больше внимания приходится уделять сбору анамнеза и оценке рисков того или иного вмешательства в организм. И статистика заставляет задуматься.

По данным исследования компании «Вадемекум», в России в 2017 году было оказано косметологических услуг с использованием около 2000000 мл дермальных филлеров.

Дермальный филлер на основе гиалуроновой кислоты всегда следует рассматривать как «имплантат». Попадая в организм пациента, филлер может вызвать как ярко выраженную немедленную аллергическую реакцию, так и стать причиной отсроченных проявлений этого процесса.

В патофизиологии такие реакции принято называть механизмами развития аллергических реакций гиперчувствительности замедленного и немедленного типа3.

Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) обусловлена антителами против аллергенов. Развивается через несколько минут или часов после воздействия аллергена: расширяются сосуды, повышается их проницаемость, развиваются зуд, сыпь, отеки. Поздняя фаза ГНТ дополняется действием продуктов эозинофилов и нейтрофилов.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) относится к IV типу аллергии (по Джеллу и Кумбсу). Она обусловлена взаимодействием антигена (аллергена) с макрофагами и Thl-лимфоцитами, стимулирующими клеточный иммунитет. Развивается через несколько суток после воздействия аллергена: происходит уплотнение и воспаление ткани в результате ее инфильтрации Т-лимфоцитами и макрофагами4.

Врачу-косметологу необходимо помнить, что все основные используемые в практике филлеры на основе гиалуроновой кислоты отличаются потенциалом высвобождения медиаторов воспаления. Высвобождаемые при этом интерлейкины и хемокины способны провоцировать воспалительную реакцию в тканях.

В августе 2015 года независимые исследователи провели ретроспективный анализ пациентов, которые в период с 1 февраля 2009 года по 30 сентября 2014 года проходили 3D-моделирование лица при помощи препарата Juvederm Voluma. В течение 68 месяцев было проведено 4 702 процедуры с использованием 11 460 мл филлера. У 23 пациентов отмечалось образование узелков в местах введения препарата. Среднее время от инъекции до реакции составляло 4 месяца, а время до разрешения — 6 недель. Девять из 23 пациентов (39 %) имели идентифицируемый иммунологический триггер5.

Влияет ли качество и технология производства филлеров на риск развития аллергических реакций?

В 2008-2009 годах на базе Центра пластической и эстетической хирургии (Кельн, Германия) было проведено сравнительное исследование тканевого ответа на интрадермальное введение различных материалов для инъекционной контурной пластики на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты и коллагена6.

В исследовании сравнивали популярные филлеры на основе гиалуроновой кислоты: Belotero® Balance (Basic), Juvéderm® ULTRA 3, Restylane®, Surgiderm® 24 XP, and Teosyal® Global Action, а также филлеры для более глубокого введения 30 HV, Restylane® Perlane, Surgiderm® 30, and Teosyal® Deep Lines, а также филлеры на основе коллагена.

В исследовании приняли участие четыре пациента (возраст 39-69 лет), которым планировалось провести липосакцию в области живота. Всем волонтерам за 30 дней до операции были инъецированы в кожу живота 11 различных филлеров (по 0,2 мл).

На 14-й и 30-й день после имплантации из маркированных зон под местной анестезией были взяты образцы тканей. Для обнаружения возможных острых реакций образцы тканей у одного пациента были взяты через четыре часа после инъекций.

Дальнейшие результаты оценивались на 14-й и 30-й день после инъекции (рис. 1, 2).

Рис.1. Окрашивание гематоксилин-эозином, x 20, E — эпидермис, LY — лимфоциты, PZ — плазмоциты, EG — эозинофильные гранулоциты, FM — инородный материал.

Surgiderm® 24XP

Выраженное хроническое воспаление, инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами LY, PZ.

Juvéderm® 30HV

Слабое или средневыраженное хроническое воспаление: LY, PZ, EG.

Teosyal® Deep Lines

Ярко выраженное хроническое воспаление: LY, PZ, EG.

Belotero® Basic

Гистоморфологическая реакция воспаления отсутствует.

Рис.2. Окрашивание гематоксилин-эозином, x 20, E — эпидермис, LY — лимфоциты, PZ — плазмоциты, EG — эозинофильные гранулоциты, FM — инородный материал.

Juvéderm® 30HV

Слабое или средне выраженное хроническое воспаление, повышенный уровень лимфоцитов, плазмоцитов и эозинофилов: LY, PZ, EG.

Restylane® Perlane

Выраженное хроническое воспаление, значительная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами: LY, PZ, EG.

Teosyal® Deep Lines

Ярко выраженное хроническое воспаление, аномально ярко выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами: LY, PZ, EG.

Belotero® Intense

Гистоморфологическая реакция воспаления отсутствует. Равномерное распределение материала.

Результаты эксперимента показали отсутствие признаков воспалительной реакции в ответ на введение только двух филлеров на основе ГК — Belotero® Balance и Belotero® Intense (рис. 1, 2), в то время как все другие филлеры показали признаки хронической воспалительной реакции. Значительного различия между результатами исследования образцов, взятых через 14 и 30 дней после введения, отмечено не было.

Заключение

При проведении коррекции с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты врачу-косметологу следует учитывать не только эстетический результат и пожелания пациентов, но и принимать во внимание возможность развития хронической аллергической реакции на введенный препарат.

Инъекции дермальных филлеров, как правило, являются повторяющейся процедурой. Так как и пациент, и врач рассчитывают на длительное нахождение филлера в тканях, им следует обратить внимание на возможный риск активации иммунной системы, и выбирать наполнители с максимально низкой иммунореактивностью, чтобы минимизировать риск возникновения нежелательных последствий.

Источник

Филлеры: противопоказания, побочные эффекты и меры предосторожности

Филлеры — набирающее популярность средство омоложения лица и других частей тела. Для этих целей используются различные материалы, у каждого из которых могут быть свои побочные эффекты. Хотя это и случается довольно редко, нужно знать о возможных рисках, чтобы вовремя их распознать, устранить или предотвратить.

Распространенные осложнения

Все осложнения, возникающие после введения филлеров в косметологии, могут быть разделены на следующие группы:

1. По времени возникновения: мгновенная или отложенная реакция (Таблица 1);
2. Эстетическая значимость: местные или общие;
3. Причина побочного эффекта:

• Реакция в месте введения;
• Реакция на неправильное введение;
• Аллергия или гиперчувствительность;
• Сосудистые реакции.

Таблица 1. Побочные эффекты в зависимости от времени возникновения

Реакции в месте инъекции

Припухлости, покраснения, синяки, боль, зуд и инфекции могут возникнуть в месте прокола кожи. Опухоли и синяки считаются нормальным явлением и обычно проходят через несколько дней. Их можно уменьшить, надавив на место укола и наложив на него ледяной компресс. Кроме того, необходимо прекратить прием препаратов, препятствующих свертываемости крови. Также сообщается о редких случаях рецидивных скачкообразных опухолей, появляющихся после принятия алкоголя, попадания под солнце или излишней физической активности. Такой эффект может длиться годами.

Инфекции — редкое явление, проявляющееся в виде одного или нескольких воспаленных узелков, которые лечат антибиотиками. Некоторые специалисты предполагают, что такого рода воспаления — это результат действия бактерий (например, стафилококка или пропиони) на поверхности биопленки вокруг филлера. Поэтому инъекции не производят в местах, пораженных инфекциями. Нет данных, подтверждающих, что филлеры провоцируют рецидив вируса герпеса, однако тем, для кого «лихорадка» на губах — частое явление, не помешает воспользоваться антивирусным средством.

Неправильное введение

Случаи, когда филлер явно виден под кожей, — результат неправильной техники введения. В зависимости от типа препарата (в особенности это касается филлеров на основе гиалуроновой кислоты) могут образоваться небольшие узелки или синие пятна под кожей. Последние формируются из-за гемосидерина (нерастворимого белка), вырабатывающегося в процессе внутритканевого кровотечения. Небольшие узелки лечат локальным массажем, отсасыванием жидкости или рассечением с последующим дренажем. Для разрушения узелков или самого филлера, заметного под кожей, используют гиалуронидазу. Гиалуроновые филлеры требуют предварительного теста на кожную аллергию.

При недостаточно глубоком введении филлера Artecoll может возникнуть постоянный зуд, покраснение и даже гипертрофированные шрамы. Дефекты, которые вызвали гиалуроновые филлеры, можно сократить с помощью локальных инъекций кортикостероидов. Поверхностное введение филлеров Radiesse приведет к формированию белых пузырьков под кожей, их нужно проколоть и выдавить содержимое. Инъекции силикона непосредственно под кожу приведет к фиброзу и гранулемам, узелкам и текстурным изменениям. Гранулемы и шрамы могут возникнуть в отложенном периоде от трех недель до нескольких лет.

Случайные внутримышечные инъекции филлеров (за исключением препаратов на гиалуроновой кислоте и коллагена) неминуемо приведут к их миграции и образованию нежелательных шишек и уплотнений. По этой же причине в губы не делают уколов Radiesse: постоянные сокращения кольцевого мускула провоцируют формирование подкожных узелков.

Аллергия и гиперчувствительность

В зависимости от введенного препарата возникают различные реакции.

• Коллаген. В 1,3% случаев бычий коллаген может быть иммуногенным. В течение 10 дней после первой инъекции есть вероятность образования под кожей эриматозных уплотненных узелков. Около 1-3% пациентов все же могут испытать негативные реакции на филлер, даже при отрицательном результате кожного теста. Поэтому рекомендуется делать 2 пробы на аллергию на бычий коллаген с интервалом в 3-4 недели. Если эти симптомы не проходят самостоятельно, их легко снять с помощью оральных глюкокортикоидных гормонов.
• Филлеры на гиалуроновой кислоте. Реакция на инъекцию филлера может возникнуть как через месяц, так и через годы после инъекции. Такие явления обычно бессимптомные, в некоторых случаях гиалуроновые филлеры вызывают эритему и опухоли. Их лечат с помощью локальных инъекций кортикостероидов. Дозировка зависит от тяжести поражения, при необходимости инъекции повторяют через 4-6 недель. Некоторые специалисты применяют гиалуронидазу в надежде, что ее распад приведет к спаду побочных эффектов.
• Поли-L-молочная кислота. В ходе клинических исследований спустя 3-4 месяца после инъекций (иногда срок сокращается и до 1 месяца) Иногда введение филлеров сопровождается появлением узелков на коже. Они хорошо прощупываются, но при этом не видимы. Точная природа и механизм их образования не установлены, но чтобы их избежать, инъекции филлера нужно делать под дерму.

Сосудистые реакции на инъекции филлера

Некроз кожи в результате сжатия или закупорки сосудов — довольно редкое следствие. Наиболее часто оно случается в области надпереносья, в котором нет вспомогательного кровообращения. Иногда возникают случаи ишемии и некроза в носогубной области, ввиду анатомии сосудов в этой области. Чтобы избежать таких осложнений, рекомендуется применять более легкие филлеры для контурной пластики, вводить их медленно, постоянно перемещая иглу. Такой же побочный эффект могут вызвать инъекции собственного жира. Этого можно избежать, вводя необходимый объем филлера для контурной пластики за несколько сеансов.

Инъекция филлера: меры предосторожности

1. Чтобы минимизировать нежелательные результаты, рекомендуется начинать с временных гиалуроновых филлеров. Это позволит врачу и пациенту оценить косметический эффект и принять решение о необходимости введения перманентного филлера.
2. Опухолей и синяков можно избежать, прекратив прием препаратов, препятствующих свертыванию крови, а также с помощью ледяных компрессов.
3. Существенное значение имеет глубина введения филлера. Применяя филлеры в косметологии, нужно учитывать рекомендации производителя и собственный опыт специалиста.
4. В течение первых трех дней после процедуры следует избегать резких повторяющихся движений, чтобы не спровоцировать миграции препарата.
5. Некоторые части тела и виды шрамов более склонны к образованию нежелательных эффектов. Так, например, бугорки чаще всего формируются вокруг поперечных морщин на лбу и вертикальных линий у рта. В местах с тонкой кожей, веках и области вокруг глаз, инъекционные филлеры могут легко перемещаться, поэтому инъекции сюда не производятся. Бугорки и узелки могут образоваться и в уголках глаз, тем не менее, некоторые филлеры, и здесь дают отличные результаты. Риск некроза в области надпереносья возрастает при использовании собственного жира пациента. Узкие, глубокие и вдавленные шрамы — результат ветряной оспы или акне. При их коррекции может возникнуть явление, при котором края шрама увеличиваются в объеме вместе с углубленной областью, в которую вводится препарат.
6. Применяя филлеры в косметологии, иногда необходимо предварительно провести несколько тестов. Например, средства на основе бычьего коллагена должны пройти предварительный тест на аллергию.

Устранение осложнений

Серьезные опухоли и аллергические реакции, которые вызвали инъекционные филлеры, снимают с помощью оральных кортикостероидов или антигистаминных препаратов.

Пузырьки и бугорки, которые вызвали филлеры для контурной пластики, должны рассосаться самостоятельно. Если этого не происходит, инъекционные филлеры извлекают с помощью рассечения и дренажа тканей. Перманентные составы можно удалить, прибегнув к местным инъекциям кортикостероидов, хирургическим надрезам, дермабразии или лазерной шлифовке. Пузырьки на верхней губе устраняют с помощью массажа, рассечения и дренажа, локальных инъекций гормонов или хирургического вмешательства.

Как правило, боли и обесцвечивание места инъекции — результат закупорки сосудов. В таких случаях следует немедленно наложить теплый компресс, сделать массаж и нанести нитроглицериновую пасту. Если применялся гиалуроновый филлер, для его разрушения и снятия напряжения в тканях вводится гиалуронидаза.

Инъекционные филлеры: красота требует профессионализма

Есть множество способов сократить эффект или вовсе избежать возможных осложнений при введении филлеров. Безусловно, необходимо тщательно подобрать филлеры для контурной пластики. Однако, даже при крайне редких случаях побочных эффектов и правильной технике введения, есть вероятность непредвиденных последствий.

Источник