Рузам в комплексной терапии аллергических заболеваний
Аллергические заболевания являются одними из наиболее распространенных нозологических форм во всем мире. Приблизительно каждый пятый-четвертый житель планеты имеет те или иные проявления этих болезней [1]. В большинстве индустриально развитых стран три основные формы аллергических заболеваний — астма, ринит и атопический дерматит — изолированно или в различных сочетаниях поражают до 25% населения. Распространенность этих нозологических форм за последние 30 лет увеличилась в 3 раза [12]. Считается, что от 4 до 8% взрослого населения [8] и 10-15% детей [3] страдают бронхиальной астмой (БА).
В настоящее время достигнут существенный прогресс в понимании механизмов развития аллергических процессов. Имеются серьезные успехи в фармакотерапии аллергических заболеваний, однако современные методы лечения не позволяют ни оборвать течение заболевания, ни предупредить его трансформацию в более тяжелые клинические формы при прекращении лекарственного лечения [2]. В отличие от этого иммунотерапия действует на патогенетически значимые звенья аллергического процесса. Иммунотерапия возможна при проведении специфической гипосенсибилизации (СИТ) с помощью аллергенов, либо других специфически активных препаратов (аллергоиды, аллерговакцины и др.) или при использовании иммуномодуляторов широкого спектра действия, каковыми являются бактериальные вакцины. В этом случае создается защита от условно-патогенных бактерий, являющихся пусковым механизмом при многих проявлениях аллергической патологии. Эта защита создается за счет формирования протективного иммунитета против конкретных патогенов и за счет коррекции вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с аллергическими болезнями.
Следует отметить, что в литературе имеются немногочисленные данные о проведении долговременной иммунореабилитации при аллергозах, в то же время появляются сообщения о резистентности больных к стандартной базисной терапии [9-11] среди больных БА. Поиск новых препаратов, способствующих повышению эффективности длительной иммунореабилитации при аллергических заболеваниях, является актуальным в настоящее время. В этом аспекте нами был изучен эффект действия препарата рузам в комплексной терапии БА, поллиноза, крапивницы, атопического дерматита.
Препарат Рузам (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.95.), представляет собой бесцветную прозрачную жидкость — вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка. Рузам обладает антиаллергической и противовоспалительной активностью, способствует активации клеточного звена иммунитета [4,5].
Методы исследования
С 1995 года терапию рузамом получили в НИИ Пульмонологии МЗ РФ около 7000 больных БА, поллинозом, крапивницей, атопическим дерматитом. На этом большом числе пациентов была выявлена хорошая переносимость препарата. В данной работе представлены данные о клинической эффективности терапии рузамом при длительном наблюдении у 257 больных; группу сравнения составили 198 больных. Большинство больных введение рузама переносили без нежелательных реакций. При введении препарата отмечались боли в суставах у 2 больных, обострение БА — у 2 и у 3 в месте инъекции наблюдалось появление кратковременного отека и гиперемии. Это позволяет отнести рузам к категории малореактогенных препаратов, хорошо переносимых даже больными с тяжелыми аллергическими заболеваниями. У большинства больных были сочетанные аллергические заболевания.
Эффективность терапии оценивали по данным клинической картины: тяжести симптомов, длительности ремиссии, объему лекарственной терапии. При этом отличным эффектом считали значительное улучшение, полное или почти полное отсутствие симптомов; хорошим — частичную ремиссию симптомов; удовлетворительным — слабое улучшение, не влияющее на статус больного; без эффекта — отсутствие изменений. Лечение рузамом получали больные, у которых не удавалось добиться стойкой ремиссии с помощью традиционных препаратов и СИТ.
Пациенты с БА получали базисную терапию, рекомендованную формулярной системой 1999 года для врачей России, остальные больные в остром периоде кратковременно (до 5 дней) использовали антигистаминные АГП или ГКС в зависимости от тяжести состояния. В подостром периоде допускалось лишь эпизодическое применение наружных средств (при кожной аллергии) [6].
Исследовательская программа состояла из общеклинических и специальных методов обследования. Аллергологические методы исследования включали в себя сбор аллергологического анамнеза, осмотр, постановку кожных аллергологических проб методом прик-теста (тест уколом) с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми аллергенами. Для дифференциальной диагностики крапивницы использовали холодовой тест, тепловой тест, тест со жгутом [7]. Определяли сывороточный IgE радиоаллергосорбентным или радиоиммуноферментным методами. Проводили исследование функции внешнего дыхания в динамике: оценку ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 с), бронходилатационные тесты с b2-агонистом, пикфлоуметрию (определение ПСВ — пиковой скорости выдоха).
Препарат вводили в разовой дозе 0,1-0,2 мл 1 раз в 5-7 дней. Курс лечения включал от 6 до 10 инъекций. Курсы лечения повторяли, в год больной получал от 2 до 4 курсов рузама с интервалом 3-6 мес.
Клиническое течение аллергических заболеваний при терапии рузамом оценивали по числу дней обострения, объему лекарственной терапии, тяжести симптомов в баллах, оцениваемой больным и врачом при регулярном мониторинге по ежедневному дневнику (0 — нет симптомов, 1 — слабые симптомы, 2 — средней силы, 3 — очень сильные симптомы), длительности ремиссии, частоте госпитализаций.
Результаты
Использование рузама при БА
Введение рузама больным с БА проводили на фоне базисной терапии в период ремиссии или сразу после снятия обострения, при показателях ОФВ1>70%; отдельные больные с легкой БА получали терапию только рузамом. Всего с легкой БА было 34 больных, со средней тяжестью течения — 81, у 2 больных отмечалось интермиттирующее течение БА. 22 больных с легкой БА получали базисную терапию кромогликатом натрия, 12 больных — недокромилом натрия, 2 больных с интермиттирующей БА не нуждались в базисной терапии. При средней тяжести БА большая часть больных (66 человек) получали лечение беклометазона дипропионатом в средней суточной дозе 400 мкг и 15 больных — флютиказона пропионатом в суточной дозе 375 мкг. Наряду с базисными препаратами больные получали симптоматические препараты: сальбутамол по потребности и препараты теофиллинового ряда.
В группе больных БА, не получавших рузам, было 100 человек. Из них с легкой БА — 21 больной, со среднетяжелой — 79. 10 больных с легкой БА получали кромогликат натрия, 11 — недокромил натрия. 55 больных со среднетяжелой БА получали беклометазон 400 мкг/сут, 24 пациента — 600 мкг/сут.
Все больные вели дневники, где отмечали число ночных пробуждений из-за симптомов астмы, количество дней с наличием утренних симптомов астмы, значения ПСВ, частоту применения b2-агонистов в течение дня, а также оценивали за прошедшие 24 часа симптомы астмы: кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, кратность использования облегчающих препаратов.
Данные субъективной оценки больными, получаемые из дневников, и объективного мониторинга за больными врачом в различные сроки после проведенной терапии суммировались, и все показатели оценивались в баллах по следующей шкале:
0 = отсутствие симптомов — у пациента нет никаких симптомов астмы.
1 = легкие симптомы — симптомы не мешают нормальной активности (например, легкое затруднение дыхания).
2 = умеренные симптомы — симптомы мешают некоторым видам деятельности (например, не позволяли напряженно работать).
3 = сильные симптомы — симптомы препятствуют большинству видов деятельности (например, вынуждают больного находиться дома).
Через 6 месяцев после курса лечения рузамом отмечено, что из больных с легкой БА 12 не нуждались в ежедневной базисной терапии в течение этого времени, так как симптомы астмы их не беспокоили. 20 больных (59%) уменьшили объем терапии в 2 раза. У 2 больных (6%) эффекта не было. Из 81 больного со средней тяжестью течения БА 68 уменьшили дозы ингаляционных ГКС (ИГКС) в 2 раза, а 5 больных, получавших ИГКС, стали лечиться недокромилом. Лечение не изменилось у 8 больных. Через год после лечения рузамом у 65% больных возникла необходимость увеличить дозу базисных препаратов практически до исходной. Двое больных, получавших после лечения рузамом недокромил, вновь были переведены на лечение ИГКС. Однако 28 больных (35%) и в этот период принимали уменьшенный объем лекарственных препаратов. Динамика клинических показателей, характеризующих течение заболевания, представлена в табл. 1.
Исходно показатели ОФВ1 и ПСВ превышали 70%, то есть на фоне базисной терапии добивались стабилизации состояния больного, после чего больной получал лечение рузамом. После курса лечения рузамом эти показатели в течение года практически не менялись.
Анализ течения заболевания показал, что после лечения рузамом отмечается облегчение симптомов астмы: с 5,5±0,4 баллов до 2,1±0,3 через 6 мес (через 12 мес — 4,0±0,1); значительно увеличивается длительность ремиссии. На фоне лечения препаратом больные реже нуждаются в госпитализации и в обращении в поликлинику (табл. 1).
Оценка эффективности терапии у больных с атопической БА показала, что после 1-2 курсов рузама отличный эффект наблюдался в 5% случаев (6 больных), хороший — в 30% случаев, удовлетворительный — в 27%. Однако оставалось значительное число больных, у которых выраженных сдвигов мы не отметили. После 3-4 курсов значительно увеличилось число больных с отличным эффектом и уменьшилось число больных, у которых введение рузама было неэффективным. Больным, у которых отмечалась тенденция к улучшению, продолжали курсы терапии рузамом. Терапия рузамом прослежена у 56 больных, получивших 5 и более курсов в течение нескольких лет, и у всех отмечен выраженный положительный эффект.
В контрольной группе больных, получавших только базисную терапию, лишь в единичных случаях наблюдали положительную динамику клинических показателей. У значительной части больных уменьшить объем применяемых препаратов не удавалось, так как это приводило к утяжелению симптомов астмы.
Таким образом, показано, что лечение рузамом эффективно после 1-2 курсов в 62%, после 3-4-х курсов рузама эффект составляет 91%, после 5 и более курсов терапия была эффективна у всех больных (в случае неэффективности первых 2 курсов лечение рузамом прекращали).
Анализ результатов аллергопроб показал, что после курсов рузама у больных снижается чувствительность к причинно-значимым аллергенам, что совпадает с клиническими данными.
Применение рузама при крапивнице
Нами был испытан рузам у больных с хронической рецидивирующей атопической, инфекционной и идиопатаческой крапивницей. Всего с атопической крапивницей рузам получали 14 больных, с идиопатической — 20 и с вирусной — 4 больных. Диагноз вирусной крапивницы подтверждался неоднократным появлением крапивницы у больных во время пика вирусной инфекции. Больные с вирусной крапивницей получали рузам в предэпидемический период острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). При других видах крапивницы — 1-2 раза в год, с целью предупреждения обострения заболевания. Всего больные получали до 3-6 курсов рузама. Группу сравнения составили больные, получавшие лечение без рузама. Эффективность проводимого лечения оценивали по следующим показателям в баллах: зуд кожных покровов, количество и размер волдырей.
Анализ полученных данных показал, что у больных, получавших комплексную терапию, включающую рузам, практически в 4 раза возрастает длительность ремиссии (с 0,9±0,1 до 3,9±0,2 мес, p<0,001), снижается объем лекарственной терапии и уменьшается число обострений (с 2,9±0,3 до 0,8±0,2, p<0,05) в год. Уменьшается зуд кожных покровов и количество волдырей.
Группу сравнения составили больные, получавшие базисную терапию. Антигистаминные препараты получали 22 больных, и 2 больных получали лечение системными глюкокортикостероидами в связи с тяжелым течением заболевания. Проводимая терапия способствовала снижению зуда и количества волдырей, другие показатели имели лишь слабую тенденцию к снижению. У большинства больных (70%) сохранялись частые рецидивы крапивницы, длительность ремиссии в течение года наблюдения не изменялась (с 0,9±0,3 до 1,5±0,3 месяцев, p<0,001).
Рузам при атопическом дерматите
Длительное наблюдение проведено за 27 больными с атопическим дерматитом (АД). Лечение рузамом проводили в период нестойкой ремиссии. Группу сравнения составили 19 больных. Базисная терапия включала в себя топические нефторированные глюкокортокостероиды, антигистаминные препараты II поколения.
Для объективной оценки эффективности терапии у больных с АД и степени тяжести кожного процесса был использован полуколичественный метод — шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), который был разработан и утвержден в 1993 г. Европейским обществом дерматовенерологов. Шкала SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных и субъективных симптомов.
У больных во время курса лечения рузамом значительно уменьшался показатель SCORAD (c 49,6±3,7 до 14,6±3,3, p<0,05), уменьшался объем используемой лекарственной терапии, длительность ремиссии увеличивалась до 6-7 месяцев, уменьшалась частота госпитализаций, у ряда больных снижался уровень IgE.
На фоне базисной терапии в группе сравнения также имела место положительная динамика клинических показателей заболевания, однако она была выражена значительно меньше, чем при лечении рузамом. Так, показатели коэффициента SCORAD, составлявшие до лечения рузамом 53,9±7,2, снизились до 51,2±6,8, p<0,05.
Применение рузама при поллинозе
Больные поллинозом получали рузам обычно за 1,5 месяца до цветения растений, ежегодно в среднем в течение 5 лет, всего 6-10 инъекций в дозе 0,1 мл 1 раз в неделю. Прослежена динамика клинического течения заболевания у 75 больных поллинозом, получавших рузам. Группу сравнения, получавшую лечение антигистаминными препаратами II-III поколения, составили 55 больных.
Все больные в течение нескольких лет вели дневники, где оценивали в баллах тяжесть симптомов заболевания во время пыления причинно-значимых растений.
В результате лечения больные отмечали существенное снижение числа дней обострений и их тяжесть в период цветения растений, соответственно с чем снижался объем лекарственной терапии, в которой нуждался больной до терапии рузамом; отмечалось значительное снижение частоты госпитализаций (табл. 2).
Анализ клинических показателей у больных, получавших только базисную терапию, показал, что у них на фоне лечения облегчаются симптомы поллиноза в значительно меньшей степени, чем при включении в комплексную терапию препарата рузам. Частота госпитализаций в год и объем лекарственной терапии — практически без динамики (табл. 2).
Заключение
Приведенные материалы свидетельствуют о значительном положительном эффекте рузама при терапии больных с аллергическими заболеваниями. Хорошая переносимость препарата этой категорией больных позволила использовать многократные курсы терапии, что приводило к значительному повышению клинического эффекта. Положительное действие рузама при бронхиальной астме проявилось в снижении тяжести и частоты приступов удушья, удлинении ремиссии и снижении объема используемых лекарственных препаратов, в том числе гормональных. Указанный положительный эффект длился в среднем в течение 6-7 месяцев после каждого курса, после чего симптомы начинали нарастать, в связи с чем и было рекомендовано применение нескольких курсов терапии рузамом.
Аналогичные результаты рузам обеспечил и при других нозологических формах (крапивница, атопический дерматит, поллиноз). При этих заболеваниях значительно снижались выраженность симптомов, объем лекарственной терапии, длительность и тяжесть обострений, частота госпитализаций. Преимуществом рузама является то, что он применим при различных видах аллергии, в том числе при поливалентной аллергии. Рузам может применяться в случаях, когда больному противопоказана специфическая иммунотерапия (СИТ). Лечение рузамом хорошо сочетается с препаратами базисной терапии аллергических заболеваний.
Преимуществом рузама является его способность предупреждать переход аллергического заболевания в более тяжелые формы с полисиндромным течением болезни.
Литература:
1. Гущин И.С. Аллергия и аллергические болезни. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1998, №11, с. 1-16.
2. Гущин И.С. Аллерген — специфическая иммунотерапия. Int. J. Immunorehabilitation 1997, 7: 68-78.
3. Гущин И.С. Лечение сезонного и хронического ринита Аллергия, астма и клиническая иммунология, 1998, т. 9, №3, с. 5-32.
4. Инструкция по применению рузама, 1995.
5. Колганова Н.А Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
6. Паттерсон Р. и др. Аллергические болезни, диагностика и лечение М.: 2001, с. 106-108, с. 132-135.
7. Стандарты лечения аллергических и иммунодефицитных состояний и заболеваний. Аллергия, астма и клиническая иммунология, №4, 2000, с. 24-36.
8. Чучалин А.Г. Consilium medicum, 2000, т. 2, №10, с. 411.
9. Difficult/therapy-resistant asthma. ERS Task Force on difficult/therapy resistant asthma. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1198.
10. Leung D.Y., Spahn J.D., Szefler S.J. Immunologic basis and managment of steroid-resistant asthma. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 9-14.
11. Leung D.Y., Szefler S.J. Diagnosis and management of steroid-resistant asthma. Clin. in Chest Med. 1997; 18 (3): 611-625.
12. Wesk А.L. Аллергология и иммунология, 2000, т. 1, №3, с. 5-10.
Источник
Рузам — новый подход в лечении и профилактике аллергических заболеваний (экспериментальные и клинические данные)
Рузам — новый антиаллергический препарат, разработанный в НИИ пульмонологии МЗ РФ, представляет собой по химической структуре липопротеин, полученный по оригинальной технологии из термофильного микробного штамма St. aureus, запатентованный в России, имеет международный приоритет. Показаниями к его применению является широкий спектр аллергических заболеваний.
Более 30 лет назад выдающийся российский ученый-фармаколог Н.В. Лазарев подчеркивал важность «изыскания средств воздействия на те готовые и рациональные, создававшиеся в длительном процессе эволюции организма комплексные реакции, которые играют в жизненном процессе исключительную роль и без которых вряд ли врачебные вмешательства были бы эффективными достаточно часто» [1].
В связи с этим особый интерес представляют лекарственные вещества, созданные на основе эндогенных субстратов. Такого рода препараты особенно важны в терапии аллергических заболеваний и, в первую очередь, наиболее распространенных из них — бронхиальной астмы, аллергических ринитов, атопических дерматитов. Исключительно большое значение для нового направления поиска лекарственных средств для патогенетической терапии указанных заболеваний имеют полученные в последние годы доказательства мультисистемности атопии, проявляющейся в функционально-морфологических изменениях различных отделов ЖКТ [2]. На большом клиническом материале показано, что воспалительные изменения слизистой ЖКТ аллергической природы, наблюдаемые в 98% случаев у больных бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями, поддерживаются длительной персистенцией хелико- и кампилобактерий. Нельзя исключить участие в этом процессе и других микроорганизмов, колонизирующих респираторный и желудочно-кишечный тракт [2].
В связи с этим следует вспомнить, что макроорганизм и его бактерии — это древнейшая симбиотическая система, возникшая одновременно с формированием пищеварительной трубки макроорганизма. Известно, что дисбактериоз кишечника является тяжелой патологией макроорганизма и что безмикробные животные представляют собой уникальную модель иммунодефицита, с одной стороны, и модель дефицита системы цитохрома Р-450 печени, с другой. У таких животных снижены содержание цитохрома Р-450, а также активность ряда важнейших ферментов: NADPH-цитохром Р-450-редуктазы, глутатион-S-трансферазы и эпоксидгидролазы [3].
Микробное сообщество кишечника — это не только древнейший регулятор пишеварения, но и мощный «метаболический орган» макроорганизма, имеющий гуморальные регуляторные связи с цитохром Р-450 — зависимой метаболической системой печени, реализуемые глико- и липопротеинами, липополисахаридами и другими веществами, которые продуцируют бактерии [3]. В оболочках клеток практически всех бактерий имеется пептидогликановый или мукопептидный слой, скелетную основу которого составляют чередующиеся молекулы N-ацетилмерамурамовой кислоты и N-ацетилглюкозамина. Эти гликопептиды рассматривают в настоящее время как регуляторы различных функций макроорганизма, в том числе активности иммунной и нервной систем. Установлено, что персистирующие микроорганизмы инициируют целый каскад иммунологических реакций с выделением большого числа провоспалительных медиаторов: лейкотриенов, простагландинов, нейропептидов, цитокинов — IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, TNF-a, хемокинов и др. факторов. Таким образом, лимфоидная ткань, ассоциированная не только с бронхами и ротоглоткой, но и с кишечником, в комплексе с цитохром Р-450 — зависимой метаболической системой печени и легких, становится центральным звеном активации основных патогенетических реакций, лежащих в основе аллергического процесса.
Именно с этих позиций, как нам кажется, следует рассматривать механизмы действия оригинального препарата Рузам.
Исследование Рузама на экспериментальных моделях аллергии
Для изучения антиаллергических свойств Рузама мы использовали экспериментальные модели аллергии. Важнейшей из них, наиболее адекватной бронхиальной астме у человека и весьма информативной является модель аллергического воспаления легких у морских свинок. Основу этого аллергического процесса, индуцируемого аэрозольным введением антигена (овальбумина), составляет эозинофильное воспаление, характеризующееся инфильтрацией паренхимы легких эозинофилами, повышением цитоза в бронхоальвеолярном смыве (БАС), а также резким увеличением количества эозинофилов и нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) (в 4-5 и 6-7 раз по сравнению с исходным уровнем, соответственно). Кроме того, аллергический характер воспаления подтверждается усилением дегрануляции тучных клеток, уменьшением возврата бронхоальвеолярной жидкости (вследствие спазма бронхов), значительным увеличением медиаторов аллергии и воспаления в БАЛ — гистамина, PGE, LTC, TBxB. Развитие аллергического воспаления в легких морских свинок сопровождалось гиперплазией бронхоассоциированной лимфоидной ткани [4].
Рузам при курсовом ингаляционном введении (ежедневно 1 раз в день в течение 6 дней) в дозе 40 мкг белка/мл эффективно снижал проявления аллергической воспалительной реакции в легких морских свинок: достоверно уменьшал показатель цитоза; по данным эндопульмональной цитограммы, значительно снижал процентное содержание эозинофилов (в 2 раза) и нейтрофилов (в 2,7 раза) в БАЛ и межальвеолярных перегородках. По абсолютным показателям выявлена та же закономерность: значительное снижение количества эозинофилов в БАС (в 2 раза) и снижение количества нейтрофилов (в 3 раза). По данным морфометрии Рузам в 4 раза уменьшал содержание полиморфноядерных лейкоцитов, преимущественно эозинофилов, в легких (до нормы), нормализовал содержание тучных клеток в легком и индекс дегрануляции. При гистологическом исследовании легких практически отсутствовали явления воспаления и обструктивной эмфиземы, характерные для контрольной группы. Кроме того, объем возврата БАС (показатель степени расширения бронхов под воздействием проводимой терапии) достоверно возрастал и приближался к контрольным цифрам. В отличие от Рузама кромогликат натрия в условиях данной модели оказывал лишь слабый эффект на аллергический процесс в легких, который оценивали по тем же показателям.
Выявленные терапевтические эффекты Рузама, в первую очередь, значительное снижение числа эозинофилов в БАЛ и подавление Th-2- зависимой эозинофильной инфильтрации в легких позволяют предположить, что одним из механизмов действия Рузама является индукция апоптоза эозинофилов и нейтрофилов или какой-то иной путь подавления синтеза или экспрессии рецепторов ключевых Th-2 — зависимых цитокинов. Не менее существенную роль может играть и другой механизм, заключающийся в торможении под действием Рузама миграции Т-лимфоцитов в легкие, инициируемой разрешающей дозой антигена.
Действие Рузама исследовали и на другой классической модели аллергии — реакции пассивной кожной анафилаксии у крыс по Goose a. Blair, которую вызывали с помощью внутрикожной инъекции гомологичной сыворотки с титром IgE-антител 1:128 и введения через 48 часов разрешающей дозы овальбумина и Evans blue (в/в). Эффект оценивали по площади окрашенного пятна на внутренной поверхности кожи спины крыс. Рузам в очень низкой концентрации (0,01%) при локальном воздействии вызывал значительное ингибирование ПКА, равное 43% (p<0,01), тогда как полькортолон в дозе, в 10 раз превышавшей дозу Рузама (0,1%), тормозил ПКА на 60% (p<0,01).
Выраженная антиаллергическая активность Рузама была показана и в тесте дегрануляции базофилов иммунизированной морской свинки in vitro. Рузам в концентрации 0,12, 0,06 и 0,006 мг/мл, не проявляя дозовой зависимости, значительно ингибировал дегрануляцию базофилов по сравнению с контролем — на 83, 106 и 101%, соответственно. Результаты экспериментов, проведенных с участием последних 2 моделей, свидетельствуют, что Рузам одинаково эффективно воздействует как на цитокин-зависимый, так и IgE-зависимые механизмы аллергического процесса.
Исследование активности Рузама на моделях клеточного и гуморального иммунитета in vivo
Исходя из того, что некоторые структурные компоненты бактерий являются регуляторами системы иммунитета и, как впервые показали И.Е. Ковалев с соавт. [5], важными регуляторами центральной метаболической системы цитохрома Р-450 и сопряженной с ней NO-синтазной системы, мы исследовали влияние Рузама на некоторые гуморальные (формирование антителообразующих клеток (АОК) в селезенке, синтез антител (титры гемагглютининов)) и клеточные иммунологические реакции — реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) и тест на активность нейтрофилов периферической крови (НСТ-тест — в экспериментах на мышах С 57BL).
В качестве препарата сравнения использовали известный иммуномодулятор ликопид, который является по химической структуре мурамилдипептидом (МДП). Из литературных данных известно, что МДП проявляет адъювантную активность, стимулируя продукцию антител к широкому спектру антигенов при совместном введении с антигеном в физиологическом растворе, и индуцирует реакцию ГЗТ при введении в неполном адъюванте Фрейнда. Дозы Рузама и МДП (субстанция) были выбраны на основании литературных данных и терапевтических доз препаратов. Рузам и МДП вводили подкожно в дозах 2, 20, 200 мкг/мышь (реакции ГЗТ и НСТ) и 0,2, 2, 20 мкг/мышь (определение АОК и титров ГА).
Изучение влияния препарата Рузам на количество АОК в селезенке и титры гемагглютининов. Препараты вводили по схеме -1, 0, 1, где 0 — день иммунизации мышей эритроцитами барана (ЭБ) (0,2 мл 2,5% ЭБ, внутрибрюшинно). На пятые сутки после иммунизации производили забор крови, мышей забивали и выделяли селезенку. Селезенку гомогенизировали в 5 мл среды RPMI 1640. Из крови выделяли сыворотку для определения титра антител.
Количество антителообразующих клеток (АОК) в селезенках определяли методом [6] в монослое клеток, за титр принимали максимальное разведение сыворотки, при котором еще наблюдается реакция агглютинации.
Результаты изучения влияния препарата Рузам в дозах 0,2 -20 мкг белка/мышь на антителообразование в селезенке и титры гемагглютининов показали, что оба препарата не оказывали существенного влияния на количество ядросодержащих клеток (ЯСК) в селезенках, но достоверно повышали число антителообразующих клеток (АОК) как в пересчете на селезенку, так и на 106 ЯСК. Эффект Рузама существенно не отличался от эффекта МДП.
Изучение влияния Рузама на активность фагоцитирующих клеток (нейтрофилов). При оценке влияния Рузама на фагоцитоз использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия [7].
Изучение влияния Рузама на реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Мышей сенсибилизировали внутрибрюшинным введением 5×106 убитых клеток Staphylococcus sp. Через 5 суток мышам делали разрешающую инъекцию клеток (107 клеток) субплантарно в правую заднюю лапку. Через 24 часа определяли онкометрически объем лапок в опыте и контроле.
Рузам в низких дозах (2-20 мкг белка/мышь) уменьшал реакцию ГЗТ и увеличивал спонтанную активность нейтрофилов, в отличие от МДП, который не вызвал эффекта в том же диапазоне доз. На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что иммуностимулирующая активность препарата «Рузам» может проявляться в дозе 2 мкг белка/мышь или даже ниже.
Полученные результаты позволили сделать следующие важные выводы [8]:
- Рузам в отличие от ликопида (МДП) в низкой дозе — 2 мкг белка/мышь оказывает стимулирующее влияние на показатели клеточных иммунологических реакций (реакция ГЗТ) и фагоцитоз (НСТ-тест). В больших дозах этот эффект не был выявлен.
- Рузам в низких дозах 20; 2 и 0,2 мкг белка/мышь, не проявляя дозовой зависимости, оказывает стимулирующий эффект на гуморальное звено иммунитета. В дозе 2 мкг белка/мышь по выраженности эффекта Рузам сопоставим с ликопидом (МДП).
Подытоживая результаты экспериментальной части работы, можно утверждать, что Рузам с высокой степенью эффективности ингибирует эозинофильное воспаление в легких, уменьшает проявления IgE-зависимых реакций in vivo и in vitro и в тест-системах in vivo в низких дозах оказывает умеренное иммуномодулирующее действие. Следует подчеркнуть, что в известной нам литературе не описаны аналогичные лекарственные препараты с антиаллергической активностью.
Токсикологические исследования препарата Рузам в остром опыте показали полную его безопасность. Так, дозы в 600, 3000 и 6000 раз превышающие лечебную, при парентеральном введении не вызывают ни интоксикации, ни гибели лабораторных животных.
В условиях хронического трехмесячного опыта при подкожном введении препарата в дозах 5; 25 и 100 раз превышающих терапевтическую дозу для человека была подтверждена низкая токсичность Рузама.
Клинические исследования препарата Рузам были проведены в пяти аллергологических центрах на 427 больных с различными аллергологическими заболеваниями (как с респираторной, так и кожной аллергией).
Общая оценка эффективности Рузама у больных бронхиальной астмой и аллергодерматозами дала положительный эффект у 93% больных, при этом у 61% из них результаты были оценены как хорошие и отличные. В группе сравнения, где проводилась базисная терапия без Рузама, эффект от лечения был у 84% больных (разница не существенная), при этом отличные и хорошие результаты были достигнуты только у 48% больных (разница достоверна).
В группе больных с бронхиальной астмой после лечения Рузамом появляется значительная категория больных, у которых отсутствуют приступы удушья — 44%, в то время как в группе сравнения таких пациентов было лишь 10%.
Клиническая эффективность после лечения препаратом Рузам проявлялась также в изменении тяжести течения самой бронхиальной астмы, о чем свидетельствуют данные таблицы 1.
После лечения препаратом Рузам больных легкой формой стало на 13,7% больше за счет сокращения больных среднего и тяжелого течения бронхиальной астмы. Статистически имеет место достоверность различия изменений по тяжести течения после лечения Рузамом в группах легкой и средней тяжести (рис. 1).
Рис. 1. Перераспределение больных по степени тяжести течения БА
Изменение тяжести бронхиальной астмы произошло на фоне уменьшения объема лекарственной терапии (табл. 2, рис. 2).
Рис. 2. Лекарственная терапия до и после лечения Рузамом
Балльная оценка позволила показать преимущества терапии Рузамом по совокупности таких критериев как тяжесть приступов удушья, длительность приступного периода, тяжесть самой бронхиальной астмы, снижение объема базисной терапии. Сравнительные данные показали более заметную динамику в исследуемой группе по сравнению с контрольной (табл. 3).
На фоне лечения Рузамом происходит снижение числа эозинофилов (p<0,001) и лейкоцитов (p<0,02) крови, что указывает на уменьшение воспалительного процесса у исследуемых больных. Динамика иммунологических показателей до и после лечения Рузамом указывает на достоверное снижение IgE (рис. 3).
Рис. 3. Уровень IgE сыворотки крови до и после лечения Рузамом
Препарат Рузам в значительной степени (почти в 3 раза) способствовал снижению иммуноглобулинов класса Е (р<0,01) и повышению иммуноглобулинов класса G, в то же время практически не изменил уровень иммуноглобулинов классов М и А в сыворотке крови. Отмечено повышение общего содержания Т-лимфоцитов, значительно возросли показатели нейтрофильного фагоцитоза — процент фагоцитирующих клеток и количество кокков, фагоцитированных одним фагоцитом (р<0,01).
Наблюдается заметное возрастание титра антител к стафилококку и пневмококку, чем, по-видимому, частично можно объяснить снижение под влиянием Рузама числа рецидивирующих респираторных инфекций у большинства больных.
Общая оценка эффективности Рузама у больных с бронхиальной астмой и аллергодерматозом дала положительный эффект у 93% больных, из них 61% — результаты лечения были оценены как отличные и хорошие. В группе сравнения положительный эффект от лечения был в 84% случаев (разница не существенна), при этом отличные и хорошие результаты были достигнуты у 48% больных (разница достоверна).
Побочные эффекты у большинства больных были легкими, не требовали отмены препарата или специального лечения, за исключением двух случаев (0,5%) нерезкого обострения хронического бронхита и гайморита, потребовавшего пятидневного курса антибактериальной терапии.
Доклинические и клинические исследования позволили разработать схему применения препарата Рузам: 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю, продолжительность терапевтического курса 10 инъекций, профилактического курса 5 инъекций.
Показаниями к применению препарата Рузам являются: бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке, частые респираторные инфекции.
Противопоказаниями к назначению препарата Рузам являются беременность, декомпенсированные заболевания внутренних органов. Нежелательные явления — в редких случаях легкое и кратковременное обострение основного аллергического заболевания или очага хронической инфекции, что, как правило, не требует отмены препарата.
Преимуществом Рузама является его способность оказывать лечебный эффект, подавляя аллергическое воспаление и предупреждая тем самым переход болезни в ее более тяжелые формы. Рузам может с успехом применяться при респираторной, кожной аллергии и мультисистемных проявлениях атопии.
Литература:
1. Лазарев Н.В. Цит. По: Ермольева З.В., Вейсберг Г.Е.. Стимуляция неспецифической резистентности и бактериальные полисахариды. // Медицина, Москва,1976.
2. Колганова Н.А. Бронхиальная астма и мультисистемные проявления атопии. Новые терапевтические подходы. Автореферат докторской дисс, Москва, 2001.
3. Ковалев И.Е., Щипулина Н.В. Природный иммуноадъювант мурамилдипептид как субстрат и регулятор функции цитохрома Р-450. // Хим-фарм. журн. — 1994 -Т.28, №4. — С. 4-6.
4. Ковалева В.Л. Методические указания по изучению фармакологических веществ, предназначенных для терапии бронхиальной астмы и других обструктивных заболеваний дыхательных путей// Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ, с.242-249, Москва, 2000.
5. Ковалев И.Е. и Щипулина Н.В. Ковалентное связывание ксенобиотиков с белками организма как механизм адаптации. // Хим-фарм. журн. — 1996 -Т.30, № 11. — С. 3-12.
6. Cunningham A.S., Szenberg A.// Immunology — 1968- v.14, N.5035- p.544.
7. Климов В.В., Кошовкина Т.В. Тест восстановления нитросинего тетразолия, стимулированный пирогеналом // Л?