СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ИММУНОПАТОЛОГИЯ, АЛЛЕРГИЯ»

Задача 1

К врачу обратился больной с жалобами на зуд век, слезотечение, сильный насморк, чиханье, которые беспокоят его второй год подряд в апреле-мае. В анализе крови у больного найдено много эозинофилов. Отец больного страдает бронхиальной астмой.

1. Какое заболевание, по Вашему мнению, у больного?

2. Какие методы обследования помогут Вам в подтверждении Вашего диагноза?

Задача 2

Больной П., 10 лет, по поводу травмы ноги получил с профилактической целью 3000 ед. противостолбнячной сыворотки по Безредке. На девятый день после введения сыворотки у ребенка возникли сильные боли и припухание плечевых и коленных суставов, появилась генерализованная сыпь. Одновременно наблюдались резкая слабость, глухость сердечных тонов, низкое АД. Ребенок был госпитализирован.

1. Какая аллергическая реакция развилась у ребенка?

2. К какому типу гиперчувствительности она относится?

3. Какие антитела ответственны за развитие этой аллергической реакции?

Задача 3

С целью воспроизведения анафилактического шока здоровой морской спинке ввели внутривенно 4 мл сыворотки, взятой от ранее сенсибилизированной к чужеродному белку (лошадиному) морской свинки. После чего сразy же подопытному животному внутривенно ввели разрешающую дозу антигена – 0,2 мл лошадиной сыворотки.

Разовьется ли картина анафилактического шока в данном случае? Объясните, почему.

Задача 4

Больной Г., 35 лет, рабочий, занят на никелировании металлических изделий: погружает и извлекает из электролитической ванны детали.

При поступлении в клинику предъявляет жалобы на зудящие высыпания на коже кистей рук, раздражительность, нарушение сна. Из анамнеза выяснено, что два месяца тому назад отметил появление зудящих высыпаний на коже кистей рук. Безуспешно лечился димедролом и глюконатом кальция. При осмотре в клинике патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. На коже кистей рук имеется распространенная папуло-везикулезная сыпь, расчесы, кровянистые корочки. Аппликационная проба с сульфатом никеля дала положительный результат. Тест на торможение миграции макрофагов с препаратом никеля положительный.

1. Какие данные свидетельствуют об аллергической природе заболевания у больного?

2. К какому типу гиперчувствительности оно относится?

3. Через какое время следует оценивать результат кожно-аппликационной пробы с сульфатом никеля (с момента постановки пробы)? Объясните причины безуспешного применения димедрола и глюконата кальция.

Задача 5

Если сенсибилизированной морской свинке ввести внутривенно какой-нибудь крупномолекулярный краситель (например, синий Эванса), а затем внутрикожно антиген, то через 3-4 мин на месте внутрикожного введения антигена появляется окрашенное синее пятно (феномен Овери).

Можно ли подавить развитие феномена Овери:

· денервацией участка кожи, в которой протекает реакция;

· введением антигистаминных препаратов.

Задача 6

В ответ на введение разрешающей дозы антигена у морской свинки развился анафилактический шок, не приведший к летальному исходу.

Разовьется ли повторно клиническая картина шока у животного, если в течение первых суток после перенесенного шокового синдрома вновь ввести антиген? Обоснуйте Ваше заключение.

Задача 7

Пациент К. 2,8 лет, обратился к врачу с жалобами на часто повторяющиеся стоматиты, ангины, трахеиты, отиты, периодически – пневмонии, в том числе – в летнее время. Попытки повысить резистентность организма путем закаливания эффекта не дали.

Лабораторные данные: реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин (ФГА) и туберкулин положительные; активность факторов комплемента и уровня иммуноглобулинов М, A, G в сыворотке крови нормальные; в крови содержание эритроцитов и гемоглобина в пределах нормального диапазона, число лейкоцитов снижено за счет моноцитопении, количество гранулоцитов – нормальное; фагоцитарная активность макрофагов снижена на 45 %.

1. В каком звене системы иммунобиологического надзора организма пациента имеется дефект: в системе специфической защиты или в системе факторов неспецифической защиты? Ответ аргументируйте.

2. Если дефект в системе факторов специфической защиты, то за счет поражения каких её клеток: А, В- или Т-ситемы?

3. Как при этом объяснить происхождение симптомов, имеющихся у пациента К.?

4. Если это дефект факторов неспецифической защиты организма, то какого (или каких) из них именно? Как при этом объяснить механизмы симптомов имеющихся у данного пациента?

5. Как Вы обозначите форму патологического состояния, наблюдающегося у пациента?

Задача 8

В клинику детских болезней поступил. Костя Н., 8 лет. Его родители встревожены частым развитием у ребенка отитов, ангин, ринитов, конъюнктивитов, бронхитов, пневмоний, энтероколитов. Настоящая госпитализация внятна с подозрением на развитие эндокардита и сепсиса.

При обследовании обнаружено: лейкопения за счет значительного снижения числа лимфоцитов, в основном их Т-пула и в меньшей мере В-лимфоцитов; уменьшение содержания в крови иммуноглобулина А (на 40 % от нормы), уровень иммуноглобулина G – на нижней границе нормы; реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин (ФГА) снижена.

1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у ребенка? Ответ обоснуйте.

2. Каковы его возможные причины?

3. Каков механизм развития и последствия этого состояния, судя по лабораторным данным?

4. Как Вы объясните факты снижения реакции лимфоцитов на ФГА и значительного уменьшения содержания в крови Ig A при норме Ig G?

5. Какие проявления болезненного состояния ребенка в большой мере могут являться результатом снижения уровня Ig A?

Задача 9

Пациент К., 38 лет, лечившийся по назначению врача препаратами, содержащими соединения золота, обратил внимание на появившиеся вначале единичные, а затем множественные кровоизлияния на коже предплечий, груди, спины, а также – на слизистой полости рта; обширные кровоизлияния в местах легких ушибов.

Анализ крови: содержание эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов в пределах нормы; значительное уменьшение числа тромбоцитов; увеличение уровня Ig G и Ig M.

1. Как называется патологическая реакция, развившаяся у пациента? Ответ обоснуйте.

2. Почему возникла эта реакция и каковы основные звенья ее патогенеза?

3. Какие данные из условия задачи могут подтвердить Вашу версию?

Задача 10

В летнее время через полтора часа после приезда в загородную зону отдыха у мужчины 30 лет покраснели и отекли веки, появились слезотечение, насморк, осиплость голоса, першение в горле, затруднение дыхания. По возвращению домой в город указанные симптомы сохранились, хотя выраженность их стала несколько меньшей.

1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у пациента? Ответ обоснуйте.

2. Как можно выявить причину, вызвавшую это состояние?

3. Каковы основные звенья патогенеза данного состояния?

4. Какие подходы к терапии и профилактике Вы предлагаете использовать в данном случае?

Задача 11

Больная К., 30 лет, ранее обращалась к врачу-дерматологу с жалобами на появление красных зудящих пятен на коже лица, шеи и рук в холодную погоду. Врач выписал мазь, применение которой облегчало состояние, но не устраняло его. В очередной раз, когда она умылась холодной водой, спеша на работу, через 30 мин. после выхода на улицу, опять возник сильный зуд и отек кожи лица и шеи (в местах соприкосновения с водой). Это явилось основанием для госпитализации женщины в клинику.

1. Какой патологический процесс развился у пациентки после умывания холодной водой?

2. Назовите его и аргументируйте реальность воз­никновения в описанных выше условиях.

3. Каков возможный механизм возникновения этого процесса?

4. С помощью каких групп препаратов можно устранить данный патологический процесс или значительно уменьшить его выраженность?

Задача 12

В связи с открытой травмой ноги пострадавшему повторно вводили противостолбнячную сыворотку под «защитой» антигистаминных препаратов. На девятые сутки после последней инъекции сыворотки у него повысилась температура тела до 38° С; появилась выраженная слабость, болезненность и припухлость плечевых и коленных суставов; генерализованная сильно зудящая сыпь на коже; увеличились подколенные и паховые лимфатические узлы (при пальпации они болезненны).

1. Какую форму патологии можно предполагать у пациента?

2. Какие дополнительные данные Вам необходимы для окончательного заключения о форме патологии?

3. Каковы, с учетом полученных Вами дополнительных данных (назовите их), возможная причина и механизмы развития этой формы патологии?

4. Как можно было бы предотвратить развитие этого состояния у данного пациента?

Задача 13

Больная С., 28 лет, обратилась по поводу острого бронхита и в течение 5 дней получала инъекции бензилпенициллина. На десятый день после первого введения препарата у больной появились бляшки, приподнимающиеся над поверхностью отечной кожи. Сыпь покрыла кожу лица, спины, живота и бедер. Веки, щеки, губы распухли. Больная жаловалась на зуд и боли в суставах. Температура тела колебалась от 37,7 до 38,3° С.

1. Как объяснить отек кожи и появление крапивницы у больной?

2. Укажите тип реакции по Джеллу и Кумбсу, развившейся у больной после инъекции бензилпенициллина.

Задача 14

Больная К., 10 лет, поступила в детскую инфекционную больницу с жалобами на плохое самочувствие, болезненность в горле при глотании. Температура тела 38,5° С. При осмотре зева обнаружена отечность, слабая гиперемия и грязно-серый фибринозный налет на миндалинах. При снятии налета поверхность миндалин кровоточит. Шейные лимфатические узлы справа увеличены, слегка болезненны. На основании обследования поставлен диагноз: дифтерия зева. Ребенку назначено введение 6000 АЕ противодифтерийной сыворотки. С учетом того, что ребенку год назад вводилась противостолбнячная сыворотка, серотерапия проведена по методу Безредко: сначала подкожно введено 0,25 мл сыворотки, а через 3 часа – внутримышечно остальное количество.

1. Почему сыворотку вводили дробными дозами?

2. Что можно ожидать в случае одномоментного введения сыворотки? Ответ аргументируйте.

Задача 15

Больной М., 15 лет, поступил в хирургическое отделение с сильно загрязненной раной левого бедра. Больному произведена первичная хирургическая обработка раны. Внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы введено 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки. В связи с тем, что заживление раны осложнилось нагноением, введение противостолбнячной сыворотки повторяли через каждые 6 дней. После третьей инъекции на месте инъекции сыворотки появилась отечность, сформировался большой инфильтрат. Кожа над инфильтратом некротизировалась, в результате чего образовалась язва, которая долго не заживала.

1. Как объяснить появление очага воспаления с некрозом у больного?

2. Чем отличается феномен Шварцмана от феномена Артюса?

Задача 16

У больного С., 25 лет, во время повторного курса витаминотерапии через 10 мин. после внутримышечной инъекции витамина В1 появились головная боль, головокружение, одышка, боли в животе. АД снизилось до 60/40 мм рт.ст., пульс 120/мин, нитевидный.

1. О какой патологии следует думать?

2. Является ли витамин В1 аллергеном?

3. Укажите тип реакции (по Джеллу и Кумбсу), развившейся у больного после инъекции препарата.

4. Каковы возможные механизмы развития указанных симптомов.

Задача 17

У ребенка 5 лет, страдающего дифтерией, через 9 дней после введения антитоксической сыворотки повысилась температура до 39° С, появилась эритематозная сыпь, зуд и боль в суставах. Уровень комплемента в сыворотке резко снижен.

1. О какой патологии следует думать в данном случае?

2. О чем свидетельствует снижение активности комплемента в сыворотке крови у больного?

Задача 18

Больной К., 50 лет, в течение 3 недель лечился левомицетином по поводу сальмонеллеза. К концу этого периода у больного развилась выраженная анемия. Обследование выявило в крови у больного антитела к эритроцитам.

1. Каков механизм развития анемии, возникшей у больного?

2. По какому типу повреждения (по классификации Джелла и Кумбса) развилась реакция?

Задача 19

Больная М., 30 лет, обратилась за консультацией к оториноларингологу по поводу частых ангин. Больная отмечает также, что она плохо переносит охлаждение. Под влиянием ветра кожа и шея у больной покрывается багровыми пятнами, отекает и покрывается волдырями. Небные миндалины у больной увеличены и содержат гнойные пробки. Прикладывание к внутренней поверхности предплечья пробирки с холодной водой в течение нескольких минут приводит к появлению волдыря.

Каковы возможные механизмы возникновения у больной крапивницы?

Задача 20

У больного К., 25 лет, с травматическим повреждением левого глаза, через 4недели ухудшилось зрение правого глаза. Был поставлен диагноз: симпатическая офтальмия. Лимфоциты, выделенные из периферической крови, обладают способностью вызывать торможение миграции макрофагов и стимулировать реакцию бласттрансформации.

Каков механизм развития патологии в данном случае? Дайте обоснованное объяснение.

Задача 21

Больная С., 9 лет, жалуется на общее недомогание, слабость, потерю аппетита. По вечерам температура тела повышается до 37,5° С. При рентгеноскопии легких справа выявлено увеличение прикорневых лимфатических узлов. Ребенку сделана реакция Манту, которая оказалась резко положительной: через 24 ч. на месте нанесения туберкулина обнаружена папула (узелок) диаметром 15 мм с зоной гиперемии (ареолой) в окружности. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад реакция Манту была отрицательной.

Каков механизм развития положительной реакции Манту?

По какому типу повреждения (по классификации Джелла и Кумбса) развилась реакция?

Задача 22

У дачника Н.,42 лет, приехавшего в начале августа на участок, появились обильные выделения из носа, чихание, слезотечение, покраснение склер. Известно, что подобная симптоматика повторяется у больного именно в это время года при выезде на природу.

1. О каком заболевании следует подумать?

2. Укажите основные патогенетические механизмы его развития.

3. Какими методами можно подтвердить диагноз?

4. Укажите основные методы профилактики и лечения данной патологии.

Задача 23

Больная С., 30 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на покраснение кистей рук, зуд, жжение. Объективно: отмечается эритема кожи рук, плотные папулезные и микровезикулярные высыпания, корочки. Больная работает на заводе синтетических моющих средств. Покраснение нижеуказанных участков кожи впервые появились 4 мес. назад, однако подошло время очередного отпуска, и эти симптомы быстро, за несколько дней, исчезли. По возвращении на рабочее место клинические признаки появились вновь,

1. Каков предположительный диагноз?

2. Какими методами можно его подтвердить?

3. Каков клеточный состав кожных инфильтратов?

4. Какие профилактические мероприятия должны быть рекомендованы врачом?

Задача 24

Больная М., 22 лет, обратилась к врачу с жалобами на чувство жжения в области губ. Объективно: на красной кайме губ – эритема, незначительная инфильтрация, единичные мелкие пузырьки и мелкие участки мокнутия. Симптомы возникли после 2 недель использования новой импортной губной номады.

1. Какое заболевание можно предположить?

2. Каким образом в данной ситуации подтвердить диагноз, не прибегая к сложным лабораторным исследованиям?

3. Каков механизм данного патологического процесса?

4. Какие медиаторы имеют значение при данной патологии?

5. Аллергия, иммунопатология

Пример решения задач.

Задача 10

1. Патологическое состояние, развившееся у пациента, обозначают как поллиноз (лат. pollen – пыльца). Эта группа болезней объединяется по причинному признаку – все они вызываются пыльцой растений (трав, кустарников, некоторых деревьев). В данном случае аллергическая реакция разнилась после приезда в загородную зону отдыха, где очевидно имелись растения, пыльца которых вызвала аллергический конъюнктивит, ринит, трахеобронхит.

2. Конкретное вещество (компонент пыльцы) можно выявить с помощью кожной пробы – нанесения на скарифицированный участок кожи пыльцы разных растений. При положительной реакции в участке скарификации наблюдается выраженный отек, покраснение, могут образоваться пузырьки.

3. Поллинозы развиваются по механизму реакций I типа (по Gell, Coombs). Этот механизм включает несколько стадий. В иммунную стадию впервые попавший в организм аллерген захватывается и «обрабатывается» антиген-презентирующими клетками (А-клетки). В последующем, в результате взаимодействия А-клеток, Т- и В-лимфоцитов, последними синтезируются аллергические антитела (Ig E и Ig G4), которые фиксируются на клетках-мишенях первого порядка (тучных клетках, базофилах и других лейкоцитах). На стадии патохимических рекций клетки-мишени первого порядка образуют и выделяют биологически активные вещества – медиаторы аллергической реакции. Это обусловливает развитие клинических проявлений (стадия клинических проявлений). У данного пациента развиваются признаки конъюнктивита, ринита, трахеобронхита.

4. Основными принципами терапии и профилактики аллергической реакции являются:

1) этиотропный (обнаружение аллергена и предотвращение контакта с ним);

2) патогенетический (специфическая иммунотерапия, антимедиаторная терапия, иммунокоррекция);

3) симптоматический (устранение неприятных и тягостных ощущений).

Главным принципом лечения является патогенетический, заключающийся в специфической иммунотерапии (СИТ: путем повторного внутрикожного введения малых, постепенно возрастающих доз аллергена, вызывающего реакцию повреждения).