Стандарт оказания скорой помощи при аллергической реакции
Содержание статьи
Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 декабря 2006 г. № 849 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи)»
В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).
2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи).
| Заместитель Министра | В. Стародубов |
Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей
(при оказании специализированной помощи)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 15 декабря 2006 г. N 849)
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Крапивница
Код по МКБ-10: L50
Стадия: средне-тяжелая, тяжелая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| А01.01.001 | Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии | 1 | 1 |
| А01.01.002 | Визуальное исследование в дерматологии | 1 | 1 |
| А01.01.003 | Пальпация в дерматологии | 1 | 1 |
| А01.01.005 | Определение дермографизма | 1 | 1 |
| А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
| А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
| А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
| А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 0,5 | 1 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 0,5 | 1 |
| А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 0,5 | 1 |
| А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 0,5 | 1 |
| А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 0,5 | 1 |
| А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 0,5 | 1 |
| А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 0,5 | 1 |
| А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 0,5 | 1 |
| А09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 0,5 | 1 |
| А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 0,5 | 1 |
| А09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 0,5 | 1 |
| А09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 0,5 | 1 |
| А09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 0,5 | 1 |
| А09.28.003 | Определение белка в моче | 0,5 | 1 |
| А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 0,5 | 1 |
| А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 0,5 | 1 |
1.2. Лечение из расчета 14 дней
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
|---|---|---|---|
| А01.01.001 | Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии | 1 | 16 |
| A01.01.002 | Визуальное исследование в дерматологии | 1 | 16 |
| A01.01.003 | Пальпация в дерматологии | 1 | 16 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 16 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 16 |
| А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 16 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 16 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 16 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 28 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
| A11.02.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 2 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
| A12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
| А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 2 |
| A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 1 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 1 |
| А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
| A11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных средств | 0,6 | 20 |
| A11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных средств | 1 | 10 |
| A11.01.013 | Накожное применение лекарственных средств | 1 | 28 |
| A14.01.001 | Уход за кожей тяжелобольного пациента | 0,01 | 14 |
| A14.01.002 | Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного | 0,01 | 14 |
| A14.07.002 | Уход за полостью рта тяжелобольного | 0,01 | 14 |
| A14.31.001 | Перемещение тяжелобольного в постели | 0,01 | 14 |
| A14.31.002 | Размещение тяжелобольного в постели | 0,01 | 14 |
| A14.31.005 | Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному | 0,01 | 5 |
| A14.31.006 | Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному | 0,01 | 5 |
| A14.31.007 | Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных | 0,01 | 14 |
| A14.19.002 | Постановка очистительной клизмы | 0,01 | 5 |
| A25.01.001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 14 |
| A25.01.003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 14 |
| A25.01.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 14 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
|---|---|---|---|---|---|
| Средства для лечения аллергических реакций | 1 | ||||
| Антигистаминные средства | 1 | ||||
| Клемастин | 0,4 | 7 мг | 56 мг | ||
| Хлоропирамин | 0,4 | 50 мг | 980 мг | ||
| Хифенадин | 0,2 | 50 мг | 700 мг | ||
| Средства, влияющие на центральную нервную систему | 0,6 | ||||
| Анксиолитики (транквилизаторы) | 1 | ||||
| Доксиламин | 0,5 | 15 мг | 315 мг | ||
| Медазепам | 0,5 | 10 мг | 140 мг | ||
| Фенобарбитал + Эрготамин + Белладонны алкалоиды | 0,3 | 60/0,9/0, 3 мг | 840/12,6 /1,2 мг | ||
| Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 1 | ||||
| Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 | ||||
| Бетаметазон | 0,4 | 1 мл | 1 мл | ||
| Преднизолон | 0,7 | 50 мг | 700 мг | ||
| Гидрокортизон | 0,4 | 10 г | 90 г | ||
| Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания | 1 | ||||
| Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | 1 | ||||
| Кальция глюконат | 0,5 | 10 мл | 100 мл | ||
| Натрия тиосульфат | 0,6 | 10 мл | 100 мл | ||
| Натрия хлорид | 0,8 | 400 мл | 1600 мл | ||
** — ориентировочная дневная доза
*** — эквивалентная курсовая доза
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 декабря 2006 г. N 849 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с крапивницей (при оказании специализированной помощи)»
Текст приказа официально опубликован не был
Источник
Методические рекомендации по оказанию неотложной помощи при развитии аллергических реакций
Для частнопрактикующих врачей, врачебного и среднего медицинского персонала медицинских учреждений частной системы здравоохранения.
Неуклонное увеличение объемов медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях частной системы здравоохранения сопровождается возросшими требованиями к эффективности лечебных и диагностических мероприятий. При этом, на первый план выходят вопросы строжайшего соблюдения условий, обеспечивающих их безопасность.
Среди осложнений, которые возникают в медицинской практике в связи с лечением и обследованием пациентов, выделяется ряд состояний, объединяемых общим названием — аллергические реакции. Особое коварство таких осложнений на любом этапе их клинических проявлений заключается в полном отсутствии прогностических критериев. Данное обстоятельство, наряду с такими факторами как дефицит времени, недостаточная подготовка персонала, отсутствие или неполная комплектация специальных укладок для оказания неотложной помощи, переводит ситуацию в разряд экстремальных и значительно повышает вероятность неблагополучного исхода. Следовательно, в зависимость от своевременного и грамотного оказания необходимого объема медицинской помощи попадают как жизнь пациентов, так и профессиональная репутация медицинского персонала.
При лечении подобного рода осложнений залогом успеха является неукоснительное соблюдение определенного алгоритма действий, обусловленного конкретной клинической ситуацией. Содержание алгоритма определяется, в первую очередь, способом введения лекарственных средств, необходимых для оказания помощи. В частности, на этапе развернутой клинической симптоматики осложнения, наиболее предпочтителен алгоритм, основанный на внутривенном введении препаратов. Невозможность обеспечить доступ к вене требует использования другого алгоритма, при котором учитывается замедление реакций в ответ на внутримышечное введение лекарственных препаратов.
Наличие алгоритмов, которые применяются в конкретной клинической ситуации с учетом условий оказания помощи, обеспечивает непрерывность и преемственность проводимых лечебных мероприятий и предупреждает угрозу ятрогенного утяжеления состояния. Соблюдение алгоритмов позволяет получить должный эффект вне зависимости от категории лечебного учреждения, его оснащенности и квалификации персонала. Тем самым достигается необходимый уровень безопасности пациента и закладывается основа правовой защиты медицинского персонала, оказывающего помощь при развитии аллергических осложнений.
Разделение мероприятий по оказанию неотложной помощи на три этапа позволяет дифференцировать возникшие осложнения по тяжести их проявлений и применить на каждом из этапов тот объем лечебных мер, который обеспечит реальную эффективность. Так, легкие формы аллергических реакций нередко купируются уже на первом этапе, после введения антигистаминного препарата. При переходе к следующим этапам оказания помощи, вследствие нарастающей тяжести осложнения, эта доза послужит фоном для обеспечения эффективности продолжающейся терапии
Методические рекомендации разработаны на основе современных представлений о патофизиологических процессах в организме, обусловливающих и поддерживающих развитие аллергических реакций, и в соответствии с медицинскими стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы* ) .
Ввиду фактической невозможности предотвратить развитие осложнений, проявляющихся аллергическими реакциями на фоне проводимых лечебно-диагностических манипуляций, их возникновение можно отнести к случайностям, неизбежным в ходе исполнения профессиональных обязанностей. Ответственность медицинского персонала наступает в случае, если исход таких осложнений привел к каким-либо негативным последствиям. Мера ответственности квалифицируется в зависимости от того, насколько полно соответствовали требуемому алгоритму характер, объем и последовательность действий, фактически предпринятых для лечения развившихся осложнений.
* ) Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. (Составитель — Межведомственный научный Совет по иммунологии, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Секция по иммунологии и аллергологии (№ 32) Ученого Совета Министерства здравоохранения РФ, Государственный научный центр РФ — Институт иммунологии Минздрава РФ) Изд 2-е (дополненное и переработанное). — М.,2001.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ
Мероприятия 1-го этапа проводятся при умеренно выраженных проявлениях аллергических реакций, возникших в связи с проводимым лечением:
- ДИСКОМФОРТ
- НЕДОМОГАНИЕ
- ОДЫШКА
- ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ
- ПАРЭСТЕЗИИ
- КОЖНЫЕ РЕАКЦИИ (ГИПЕРЕМИЯ, СЫПЬ, ВОЛДЫРИ)
- Громко произнести и зафиксировать время наступления осложнения.
- Придать пациенту горизонтальное положение.
- Внутривенно или внутримышечно ввести одну дозу антигистаминного препарата (димедрол, пипольфен или другой препарат).*
- Контроль АД, пульса, ЧДД, оценить состояние, уточнить анамнез.
- Подготовить (заполнить) систему для в/венного введения полиглюкина (декстран-60).
ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ НА ФОНЕ УСТОЙЧИВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ (АД, ПУЛЬС) И ДЫХАНИЯ — ПРОДОЛЖАТЬ НАБЛЮДЕНИЕ МЕД.ПЕРСОНАЛА ДО ПОЛНОГО КУПИРОВАНИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.
* ) одной дозой считается содержимое одной ампулы антигистаминного препарата
Мероприятия 2-го этапа проводятся:
- ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА В ТЕЧЕНИЕ 10-15 МИН. ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ АНТИГИСТАМИННОГО ПРЕПАРАТА;
- НЕМЕДЛЕННО, ПРИ НАЛИЧИИ ВЫРАЖЕННЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ (НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ, КОЛЛАПС, СУДОРОГИ);
- В СЛУЧАЯХ, КОГДА АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ СОПРОВОЖДАЕТСЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ (СНИЖЕНИЕ АД В СОЧЕТАНИИ С УЧАЩЕНИЕМ ПУЛЬСА).
N B. ПОСЛЕ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ПЕРЕХОДЕ КО 2-МУ ЭТАПУ НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ БРИГАДУ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ ПОМОЩИ»!
Б. Если не удалось сразу пунктировать вену:
Поддерживающая (симптоматическая терапия)
До полного купирования реакции продолжить внутривенную инфузию: р-ра 5% глюкозы капельно
Во флакон добавить:
— раствор хлорида кальция 10%-10,0
— сульфат магния 25%-10,0
-симптоматическая терапия
| 1. Внутривенно ввести 90 мг преднизолона (3,0 мл) или другой формы стероидных гормонов в эквивалентной дозе | 1. Внутримышечно ввести 150 мг преднизолона (5,0 мл) или другой формы стероидных гормонов в эквивалентной дозе | |||
| 2. Внутривенно ввести одну дозу антигистаминного препарата | 2. Внутримышечно ввести две дозы антигистаминного препарата | |||
| 3. Присоединить систему для внутривенного введения и начать инфузию полиглюкина (первые 100 мл струйно, с максимально возможной скоростью) | 3. Внутримышечно ввести 0,5 мл адреналина, разведенного в 2-5 мл «физ.раствора» | |||
| 4. Контроль АД, пульса, ЧДД, оценка состояния, уточнение дальнейших мероприятий. | 4. Контроль АД, пульса, ЧДД, оценка состояния | |||
| 5. Пунктировать вену, начать внутривенное введение полиглюкина | ||||
| 6. Контроль АД, пульса, ЧДД, оценка состояния, уточнение дальнейших мероприятий. | ||||
| При отсутствии эффекта: 1. Продолжать внутривенное струйное введение растворов в следующей последовательности: — раствор глюкозы 5% — 400,0 — раствор хлорида натрия 0,9% — 400,0 2. В инъекционный узел системы: — преднизолон 90 мг (или его аналог в — адреналин 0,5 мл на 10,0 мл изотонич. р-ра натрия хлорида (медленно, под контролем АД, ЧСС) 3. При судорогах и психомоторном возбуждении: — седуксен 0,5%-2,0 (или его аналог в эквивалентной дозе) 4. Контроль АД, пульса, ЧДД, оценка состояния, уточнение дальнейших мероприятий. N B. При невозможности внутривенного введения на фоне тяжелого течения аллергической реакции, сопровождающейся критическими нарушениями гемодинамики («анафилактический шок») допустимо введение 90 мг преднизолона и одной дозы антигистаминного препарата в корень языка (см.схему) КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗВИТИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ (вкладыш в медицинскую документацию) Время наступления осложнения ….. час ….. мин. АНТИГИСТАМИННЫЙ ПРЕПАРАТ. ……………………. . вм (вв) …. час …. мин Контроль, оценка состояния: ……. час …. мин Пульс ……. в мин. АД ……..…. мм рт.ст. Дыхание …. в мин Подготовка и заполнение системы для внутривенных вливаний: ПОЛИГЛЮКИН (декстран 60) — 400,0 ….. .. час ……. мин Контроль, оценка состояния: ……. час …. мин Пульс ……. в мин. АД ……..…. мм рт.ст. Дыхание …. в мин Заключение по итогам 1-го этапа: . ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ПЕРЕХОДЕ КО 2-МУ ЭТАПУ ……. час …. мин ВЫЗОВ БРИГАДЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ ПОМОЩИ» …. час …. мин ПРЕДНИЗОЛОН 90 мг (3 мл) ВВ, или 150 мг (5 мл) ВМ ……. час …. мин . ……………………. вв (или вм) ….. .. час …. мин Начало внутривенной инфузии: ПОЛИГЛЮКИН (декстран 60) — 100,0 мл струйно ……. час ……. мин . При невозможности вв введения — внутримышечное введение АДРЕНАЛИНА — 0,5 мл, разведенного на 2-5 мл «физ.раствора» …. час ……. мин Контроль, оценка состояния: ……. час …. мин Пульс ……. в мин. АД ……..…. мм рт.ст. Дыхание …. в мин Продолжение внутривенной инфузии ПОЛИГЛЮКИНА (декстран 60) По показаниям, ПРЕДНИЗОЛОН 90 мг (3 мл) — внутривенно ……. час ……. мин Контроль, оценка состояния: ……. час …. мин Пульс ……. в мин. АД ……..…. мм рт.ст. Дыхание …. в мин По показаниям, АДРЕНАЛИН 0,5 мл, разведенный на 10,0 мл «физ.раствора» внутривенно, медленно, под контролем АД и пульса, …. час ……. мин Контроль, оценка состояния: ……. час …. мин Пульс ……. в мин. АД ……..…. мм рт.ст. Дыхание …. в мин ПРОДОЛЖЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ДРУГИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
УКЛАДКА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ КОМПЛЕКТ ДЛЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПЕРВОГО ЭТАПА 1. Системы для ввенных вливаний 3 шт. 2. Шприцы 2,0 мл 2 шт. 3. Шприцы 5,0 мл 2 шт. 4. Шприцы 10,0 мл 2 шт. 5. Шарики, салфетки в спирте 1 уп. 6. Приспособление для фиксации флаконов 1 шт. (флаконодержатель) 7. Раствор полиглюкина (декстран-60) 400 мл. 1 фл. 8. Антигистаминный препарат 2 амп (димедрол 1%-1,0 или другой препарат……………………) 9. Лейкопластырь узкий 1 уп. 10. Ножницы 1 шт. 11. Жгут венозный 1 шт. 1. Раствор натрия хлорида 0,9%-400,0 1 фл. 2. Раствор глюкозы 5%-400,0 1 фл. 1. Антигистаминный препарат 3 амп. (димедрол 1%-1,0 или другой препарат……………………) 2. Преднизолон 3%-1.0 10 амп. (или другой препарат……………………………………….) 3. Седативные средства 3 амп. (седуксен, реланиум, другой препарат……………………) 4. Атропин 0,1%-1,0 2 амп. 5. Адреналин 0,1%-1,0 2 амп. 6. Анальгин 50%-2,0 5 амп. 7. Раствор натрия хлорида 0,9%-10,0 5 амп. 8. Раствор глюкозы 40%-20,0 5 амп. 9. Раствор кальция хлорида 10%-10,0 5 амп. 10. Раствор магния сульфата 25%-10,0 3 амп. 11. Раствор эуфиллина 2,4%-10,0 3 амп. 1. нереверсивный клапан для ИВЛ по способу «рот ко рту» 1 шт. Источник ➤ Adblock detector |
Источник
_ÙÎÕà¤~~Fd)`ÚŸŒ³/P2×?áÊ>Vá|Ú±¦zºb§’˜ õLõøK )¹^×±ôĬIW^; tIqa’$’ËŽÊ,r7ú¥PæŒl1bΣi¡NC$ÉÖº²ÊVúgf*Ÿ*eÅWEÏÃOßKCðšb1}i)û±Ýß[¦Æ&À-22Ù6öçHšªH»¯WÑÑt•tž»±æè÷)p]ãÔÄܤ»>©Ç;¯_wJeýXi¦÷órsØ(+ ©ßÐÚÈ!#Wœü0vÂÞO¼ïNî©[àc©Àœã{&e$²w‡ñçIDãDcÇJàŠ‹ÿµTë¹TVr¨²«j•¸pÊLçßÍåþüõËuù›Å{¥ñ£z)Ki»t/º»ÜÔ¯ÌÍbZüs>¡êª µ ZZðz ÀŒb%ÆOE¿ÿúe¡U¸JÆlT»þ}ø´ó1Â$ISMÃ-‰¤5’´_«eaµŠÁº-5LÚºÈÊk´d±¸ey[ 6:•Åù0¶Áÿ»Ú)FäK¯ByÊTåíÃŒJa7Í-N½:ÎÑÌF2R¦7³fêvþ.ÇŸ’¤Ž~m›1¾æéMN.¯TÕISõ`¥-zFÃæDѦK¯2hxLá¼äçüLµ3ªé;ȵáåGµGÚ®BŒG•t•=u¯³ìþшR^.ˆ†5ñ8ÿoiµì)¼Žøï|•ò7ˆ]Pm¥èõѧ¼ŽZÖ «»»ùŠ;¸Ûåæïóü cd.ÃË&x†_9Ž1ék‡¿šâˆãÀS,Iä0¦d…IE»ì‰ÜóKr8Û¿ióW°ýS¬ýò`w»Þ°}//¤YôòŒÏ½¼ËÎ7a/Âå+HˆaÌöŠÚ¦`Ê^-¦¢ù%ÖÒ{;Yo´rÈT» eU$’-ŸzE%¼÷½óÚ)ODè»7DõÏÁbàä»0Ñ;ÛÕatñI~[½[x÷)}Cs~ UsRhÆÀWÊ…v ã².ßD§zÐ’-qÏ }~GOkjeð’Óùþ:J•’‹ÇVà§ûhEÝ»o4@~~BˆÉï`d9!»b´8•(¥3P2ÁàY®q°Îáž’þ¡áT>éX»¥î’ƒxE(ʬÐø€»›€÷Ø»€Ë p¦ýå’OxÅîüÌšüÉ íå§a o©Y-ŸšÕHFACñ¯J¯¿yÌyÏ~9•{úã¸=Q÷^ªn`WhÌ·°€$¾v ãósÓk,tZ³MK»œù _ §¼5¹ý½½©vêfs¬K*jª(ùõуNFóø*ÌWT¸~ûí»îÊœ™ì8¡3f#¶F7=¾Öoç®j#èÐxÕTË£MÅ»š¶Êî-™ÐA¶e¿ê ·56¬7ûUa¥Ât|ÿÀù’†Ô-lýž¦ðã»O IÛ'»Ã’â¯RðÞ̈5füƒcÄšGwK¯_aÒ4{xH’¦¸;[9ûcü2z©c‡Ï¤´;ò’kòñÝ$ïa_»¿]y/ˆÌéjºS-8Æ×À©iŸ®œdzÝ^bvu»w$0çôˆ¬ø[yà«7©F,íuP¾ÑNñ&þlÈõ™Ð¸×AÞ㥵oT,ÏuDí×jLêU7«RÛ8’øñ/DÚÔ§¸]DWóZwä°¯ÍMUËó8-u™6Ó9ü™¥-Që}òþ=ƒSHGŒ¾§nÍ&åE¸»v§÷Ímé}-…aíÂ=w9`F ¿»`t½à¥½òÛ$»IRm0éþSns@ Î-nRÏ$ H’@X›è/ݳgÎ’=×2Ðå涚¤ètsÍ;›=ˆò[¤´â*ßâ» ðÍA»$hn>Õ!A±¯õ’.¿tY‹#þŽ§- ¤Ãªºp²äLUÿ:©Øݤ8¬FtÕèpn¤}öR†¿ŸK0CC7ú3©ã~ uNXöÉkÒ S›å»ªv˜*‹¡>a eq!aîoCºb¼|#Q~ẬÜkíÒè|tõ[«ÊcžNFwSãê-n7Ú’‡eP$‡éôuÌT•3…éX¹-)Y¿MŽ‡7?8kZ ãÿÒÖƺ¿üj 8öø98ö’ºˆ¨Å8·Î’Äú»ž’Å…÷1Aï#è}ã~nKáÃÈ5ÂÀ1´ R²Íˆ
r){¹TÀp†{W@å¢Î5œ»r ÿ[Œöl_´¹†_È’ž4+w¬MѺÀO8ñj7µ?Ã¥JJùÒH-E.b’9″¥Œäé þvÿ…Œ$Š ôy&’Ùg$’¼ñÚ½YzWb¸Dq$©ä+sïý9=úýª&øVU¯ë¢…áô̽ŸOÊÔI(ûRö’7Ï#åÇöè² ¾².Õš¿ ЬBO|ñ[aÞ.ú;×QXø»Ö/ÀG¦ôÀÛÔEh÷|,O•])«ÙË¿~¯þÞ»ûç˜ÁUª’=ÉcTvHgÊ®úä1’þzBžà>CéM’vã0§1û’¤SFžò Èw̃flë.Š´At™Ð»KlŸÄÌÈóJ’ª×½›¤ 0ÏfXPD².ïd Ï$M ¨yžPPM šg ˜@Žñì’òÉa í}ž8/Ÿ»ÐoB ‰£ö¯@©:ðzäB*еhh»Ü• péóïó©€ÜIŽHiSvÿ…T Šé8ƒæD$ï®H4’Tü¹?&±NsΡkQ~9þ•íCæR Þè´gÿ»äØöq%:*Qÿ’Á»?í3ŸYVð³`4õóYä_FaJÝž;Ô׈ƒ•žòÎ2ìˆXìQu»t…»y˽3¬ýÀ¾Œ9ö&›{äû0°Ë¾Ái[ì+lŸÄ}•íŠ!^váJW’C²‹*¢ ì ö $‡},9I %°W@9¼eØ’ íP%°×@)&T)7P1• @%°W09ZN1ãÙíö½ÏçåóÝÀžAöû¤ìÄ馆À>™¥-]O’Rƒ:¬M §ÀNtú} û]¡§ŸïÕøG¤´½Ý!°G1ÒÎä4¨ñ#yãµÁd )?Šžîpð®Ãeû’_B(òw’hf(?^’Èm«f@èaÞŽšíän0;’G™á›µ§Ž+³xÌfÇ5¨R#yàTfï5b0ë¨Ûf˘c0;Ã7³Èwf3¶û*5Òpöx’Ù Û’1C0[e»b¨©R¡5«R#ÀA•:Á’³ rP¥T©Õ¬J@UêÈ1ž]@>9,¡½ÏçåsÏy’8Ê aÿ $’:©’™±›Z‰em’ê×)qW,³,,=ËvŠÔCRšXÖíË¢»ŽC™êkT îžP6Ìã¤ÙIÇ?ÇqîÖ’ÿ»¸C)å ÇIPØg.žáq|S}±ÔÆ·ž¸Ýø¶Ž9Ä·SlÇøÙ>oª«Õ€´åð¶ÄõIÌ1¼-s]1ÔÔjÄÉÏÌÂ[8o,9U áà™…·uÞ2ªYx‹@ámŽ)ÊÎ.…/ËZí ï ‘¦ L _ÈÂT1N‡‡ß%Æñ=h¶²ô»-Ì@@»Ó®š4÷D¹ÑÈÊ-M˜ë8sqä»w%Õ-lÝÚYA É*Ôlè¢2?Z*oôÙïŽiq2æSƒÚ±HðKÿv9qdÕâ(ªíY_¶•µG*ãZOÞn;:¶SœÇÀ·(m-ñ®p++ˆƒÐ¶ÄøYÔ1¶-3^±T-nþ-1‰m 0m3,%Kó ó؆ðLb@Íc[A5‰m 4m˜¢ãáåÊŒµ}J-ü°d26ˆ>?†}»Àþ&Éïˆù)•mR•ÉºŽrÙirh~Žy³Œ²®çœ7›u»™Ÿôt¯3Ýk (Øäÿ Þk/ endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj [ 7 0 R] endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj >/F 4/A>/StructParent 1>> endobj 22 0 obj >/F 4/A>/StructParent 2>> endobj 23 0 obj >/F 4/A>/StructParent 3>> endobj 24 0 obj >/F 4/Dest[ 3 0 R/XYZ 37 524 0] /StructParent 4>> endobj 25 0 obj >/F 4/Dest[ 3 0 R/XYZ 37 524 0] /StructParent 5>> endobj 26 0 obj >/F 4/A>/StructParent 6>> endobj 27 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 594.96 840] /Contents 28 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 7>> endobj 28 0 obj > stream xœí]]‹&;n¾˜ÿÐ-ç,gÞS¶ËõMCwÏÌ’À†ÈÅ’«ÍU›üˆmɶü!ÙU=»,!ìÎ陶,KrU=’,Ûùüi]úißÎÇñtkŸVõXŸþûß?ú-ß=ý×çOO¿þñéùù×?¼ÿÃקåååéíëûÓ_šnëZ÷{ûíó§_¿¯OJ?ýöçÏŸÔÓâþ§ž6õPËút,‹£þí?ÍïÿY-Oÿñ?Ÿ?¹ÿÂ?þó÷Ÿ?ýéyÑæuY»q¬û£ðïoäïþÏúò¯O¿ýãçOßÜ°ÿôùÓ¼»¦-P©ý±S ƒ ÍOO?øÿ?}ûC0ˆ2çCPoËÃî’)U6eè©ÅžŒ1Õº>ÌÑÕn=½½½lî¯Ûöbüÿ›w÷Ç™t1/_»Zµûµu¿²ßðÕýùþòåôß_¾¬þ§~±Ïé×ØÑx ûíÅÿØ-´îþW¯/¡O`é~º¦}{ùb¿Ý¾(Ýg¸î¯¡ÿ׳P>&ð(hß^¾XøU=÷6é~lcRg 0Éhyâ?¤i°»Ê¿¶}Ûf{†ŸÎäkš› Ù~’U’ãLÜ}K…(máGþ~Ƶôï@¸«v®W˜2’¹ŸŽ¿ŽwízvlÒч2ØÐIñÝKâÖ`Ã
Источник