Укус пчелы, осы, что делать? Первая помощь при укусе пчелы, осы, шершня.

Массивные и даже приводящие к летальному исходу реакции при укусах насекомых известны давно, однако только в 1914 г. Waterhouse высказал предположение о том, что в их основе лежат аллергические механизмы. В 1930 г. это подтвердили Benson и Semienov. В той или иной степени проявления аллергических реакций наблюдаются у 0,4-2% населения, у пасечников их частота достигает 10-22%. В США ежегодно регистрируется в среднем 50 смертельных случаев в результате анафилактических реакций на ужаливание насекомыми.

В сыворотке крови 23% лиц, умерших внезапно и без явных причин, были обнаружены отчетливо повышенные титры антител класса IgE, направленных против яда насекомых; эти антитела выявлялись только у 0,9% доноров крови. Эпидемиологические исследования у пробандов, не имевших каких-либо необычных реакций после укусов насекомых, выявили в 0,4-7% случаев положительные PACT- или кожные пробы. У лиц с аллергией на укусы насекомых обычно не отмечается существенного повышения атопической предрасположенности, но при наличии атопической отягощенности проявление аллергических реакций на укусы насекомых происходит, вероятно, раньше.

Симптомы. В месте ужаливания возникают болезненные ощущения и отек, особенно выраженные в области соединительной ткани глаз и половых органов. Более сильные местные реакции (вплоть до увеличения лимфатических узлов) могут быть следствием вторичной инфекции. Токсические реакции развиваются при одновременном ужаливании многими насекомыми. Симптомы появляются в основном через несколько часов в виде отеков, головной боли, рвоты, поноса, повышения температуры тела, оцепенения, комы, судорог и т. д. Укусы ста пчел могут оказаться смертельными. Опыт наблюдения за пасечниками показал, что возможно привыкание к яду насекомых. Токсические реакции проявляются довольно быстро, если яд пчел попадает непосредственно в кровеносные сосуды.

Аллергические реакции могут протекать в разных формах: от местных симптомов с более или менее ярко выраженными общими проявлениями вплоть до шока с летальным исходом. Обследовав 303 пациентов, Muller выделил четыре типа общих реакций.

1. Легкие формы (31% случаев): генерализованная крапивница, зуд, недомогание, чувство страха.

2. Общие реакции (38%): к симптомам I типа присоединяются одышка, боли в животе, тошнота, головокружение, рвота.

3. Тяжелые формы (20%): дополнительно развиваются удушье, дисфагия, хрипота, бессвязность мыслей, чувство обреченности.

4. Шок (11%): кроме указанных симптомов отмечают цианоз, падение АД, коллапс, дефекацию, потерю сознания.

При особенно тяжелых формах смерть может наступить в течение нескольких минут. Чем раньше проявляются симптомы, тем опаснее состояние пациента: 66% летальных исходов регистрируют в 1-й час после ужаливания, 96% — в течение 5 ч. Основной причиной смерти служит асфиксия с последующим сосудистым коллапсом.

Как правило, сенсибилизация развивается при повторном ужаливании, выраженность реакций при последующих укусах усиливается, однако нередко уже после первого известного больному ужаливания возникают выраженные реакции. Так, по данным одного статистического обзора, из 620 случаев тяжелых форм общих реакций у 48,8% пациентов не было обнаружено сенсибилизации, а 13,4% обследуемых лиц никогда не подвергались ужаливанию данным насекомым.

Примерно у 10% пациентов происходит спонтанная десенсибилизация. С каждым разом реакция становится все слабее, так что в конечном итоге выраженность ответа на ужаливание насекомым соответствует нормальной реакции. Течение процесса сенсибилизации, как и при лекарственной аллергии, в каждом отдельном случае предсказать невозможно.

Независимо от возникновения десенсибилизации при известных обстоятельствах выраженность реакции значительно различается, частично — в зависимости от количества яда и его всасывания, частично — в результате колебаний толерантности организма. При предшествовавших анафилактической и положительной кожной реакциях возникновение общих реакций при повторном ужаливании можно ожидать только в 60% случаев. Очевидно, важное значение имеет интервал между реакциями. Если в первые годы при повторном ужаливании анафилактические реакции, как правило, наблюдаются довольно часто, то через 5 лет процент их проявлений не превышает 35. После выраженных местных реакций в случае повторных укусов анафилактические симптомы возникают не чаще, чем в популяции (0-5%). Вероятно, за счет особой формы введения антигена патогенетическое значение, кроме реагинов, имеют и другие антитела. Это подтверждается тем фактом, что у отдельных больных развивается синдром сывороточной болезни. У 3% пациентов наблюдается реакция замедленного типа, которая проявляется лишь спустя несколько дней. Были описаны тромбоцитопеническая пурпура, нефротический и гепаторенальный синдромы, моно- и полиневриты, васкулиты, церебральные очаги размягчения, хотя не в каждом случае была точно установлена иммунологическая связь с укусом насекомых.

Этиология и патогенез. Аллергические реакции вызываются в первую очередь представителями отряда перепончатокрылых, особенно пчелами (70% случаев), осами, шершнями и в редких случаях шмелями и муравьями. При этом важна не столько распространенность этих насекомых, сколько иммуногенность вводимого вещества. Укус насекомых — это защитная реакция, при которой переносится токсическая субстанция. При ужаливании пчела оставляет свое жало, в котором наряду с мускулатурой содержится не до конца опорожненный резервуар ядовитой железы. После этого насекомое погибает.

Дифференциальная диагностика представляет интерес с точки зрения направленной десенсибилизации и требует определенных познаний в зоологии. Довольно часто невозможно идентифицировать ужалившее насекомое. Если в теле осталось жало, то можно говорить только об укусе пчелы, однако часто его удаляют при расчесывании. В неясных случаях необходимо провести PACT.

Среди Vespidae (семейство Бумажные осы) в Европе имеют значение прежде всего Paravespula germanica, vulgaris, maculifrons, а также Dolichovespula saxonia, maculata, media и Vespa crabro (европейский шершень). Гнезда первых обнаруживаются вблизи жилья человека, последние ставятся под сомнение как возможные возбудители аллергических реакций.

Антигены. Яд, который можно получить в чистом виде путем электрического раздражения насекомых, содержит большое количество соединений, часть из которых оказывает токсическое действие. Кроме этих лишь частично идентифицированных веществ, которые могут вызывать судороги, гемолиз и повышение АД, выявлены также ферменты (например, фосфолипаза и гиалуронидаза), стимулирующие у пчеловодов выработку соответствующих антител, а также гистамин (у пчел, ос, шершней), ацетилхолин (у шершней), серотонин (у шершней и ос), кинины (у шершней и ос).

Важную роль при сенсибилизации играют антигены яда насекомого. С помощью ксеногенных сывороток, полученных путем иммунизации кроликов и морских свинок, было идентифицировано от 18 до 25 антигенов. Исследования модификаций фосфолипазы А — «основного» аллергена — свидетельствуют о том, что структура аллергена зависит от аминокислотной последовательности, конформации и заряда молекулы. Вероятно, в каждом отдельном случае сенсибилизацию вызывают различные детерминанты. С иммунологической точки зрения фосфолипаза пчелы отличается от таковой других насекомых и змей, это наиболее сильный аллерген, в чистом виде действует в 2-8 раз сильнее, чем смесь яда; следом идет гиалуронидаза. Меллитин — это «слабый» антиген; апамин, по-видимому, сенсибилизации не вызывает; неясными остаются структура и значение антигена С. Спектр реакций может быть крайне различным, в некоторых случаях основную роль играет гиалуронидаза. Соединение, обозначенное как аллерген В, является кислой фосфатазой и, как и недостаточно охарактеризованный антиген 18, является «промежуточным» аллергеном. Аллергенная активность, вероятно, опосредуется разными структурами. Особенно отчетливо это выявляется при идентификации энзиматической активности различных соединений методом зимографии. Для определения активности наряду с угнетением PACT используют иммунологические (антисыворотки животных) и биохимические методы (определение фосфолипазы как характерного аллергена). Методом ВИЭФ в яде ос были выявлены 25 соединений. «Основными» аллергенами являются антиген 5, фосфолипаза 5 и гемолитически активный компонент. «Промежуточные» антигены — кислая фосфатаза, гиалуронидаза, антиген 16. Редко сенсибилизация опосредуется протеазами. Сходный состав выявляется в яде других представителей Vespidae. При исследованиях, проведенных методом ВИЭФ, были получены следующие данные о содержании аллергенов в яде различных насекомых (в скобках указаны «сильные» аллергены): Vespula favopilosa — 8 (1), V. arenaria — 9 (2), V. maculata — 5 (0), Polistes — 6 (1). Эти аллергены идентичны лишь отчасти. Родственным аллергеном у Vespidae является фосфолипаза. Гиалуронидаза не дает существенных перекрестных реакций с соответствующими ферментами пчелиного яда. Более выраженной аллергенностью в яде обладают основные белки, известные под названием антиген 5 и составляющие примерно 10-15% белков яда. Индивидуальная сенсибилизация может значительна различаться.

Изучение перекрестных реакций не привело к развитию окончательных представлений. В пределах одного семейства перекрестные реакции выражены, так что для десенсибилизации обычна достаточно применения яда одного вида. Также между подсемействами Dolichovespula (шершни) и Vespula такие реакции возможны. Напротив, вероятно, не существует перекрестных реакций у пчел и ос или они ограничены недостаточно подробно охарактеризованными «малыми» аллергенами. Положительные тест-реакции (в 19% случаев) или выявление IgE (в 13%) к яду ос у лиц с аллергией к пчелиному яду (и наоборот) свидетельствует о наличии двойной сенсибилизации. Если невозможно определенно идентифицировать насекомое — возбудитель аллергических реакций, то десенсибилизацию следует проводить, применяя яд тех насекомых, которые, по данным иммунологических исследований, могут быть причиной аллергии. Предположение, что значение для индукции аллергической реакции имеет также пыльца, вносимая вместе с ядом, в настоящее время опровергнуто.

Иммунные реакции. У пчеловодов опасность развития аллергических реакций выше (20-31%), чем у лиц других профессий. Это относится прежде всего к тем, кто был ужален относительно редко (до 25 раз за год). У таких лиц обнаруживают часто повышение титра IgE. С возрастанием числа укусов увеличивается титр антител класса IgG. У лиц, имеющих аллергию на пчелиный яд, доминирует продукция IgE.

Динамика ответа антител класса IgE различна. Максимальные значения титра отмечаются через 2-4 недели. В течение первых 6 месяцев IgE выявляются у 78%, между 6 месяцами и 3 годами у 65% и после 3 лет — у 30% обследованных. Период полураспада для IgE — в среднем 2 года. Наличие преципитирующих антител объясняет возникновение в 1-2% случаев симптомов сывороточной болезни. При внутрикожном тестировании с полным экстрактом ядов различных насекомых в 15% случаев через 24-48 ч отмечают реакцию замедленного типа, имеющую значение при выраженных местных проявлениях. Отчетливые манифестации клеточно-опосредованной сенсибилизации выражены редко (дерматит). Иммунные механизмы являются существенно более сложными, чем при классическом атопическам заболевании.

Псевдоаллергические реакции. У 5-20% больных с типичными реакциями не выявляются антитела против яда насекомых. Существует возможность того, что патогенетически значимые аллергены не связаны с традиционными носителями. Увеличивается число доказательств того, что имеют значение реакции, которые не опосредуются IgE. Яды в различной степени способствуют неспецифическому высвобождению гистамина; в яде пчел идентифицирован пептид, дегранулирующий тучные клетки. Достойно внимания повышение частоты возникновения общих симптомов после укусов насекомых при мастоцитозе. Дополнительным объяснением может быть чрезмерная выраженность реакций на содержащиеся в яде амины. Требуемые для активации комплемента концентрации достигают своих максимальных значений в непосредственном окружении места укуса, у таких больных выявляется повышенная концентрация активаторов калликреина. Тот факт, что при сенсибилизации после повторного укуса только в 60% случаев развиваются аллергические реакции, свидетельствует об угнетении неспецифических механизмов и относительно низкой корреляции между PACT и выраженностью реакции. Наконец, эти механизмы могут объяснить, почему у 15-20% больных анафилактические реакции возникают уже при первом укусе. Это относится также к умеренному проценту лиц (3-12), у которых кожные тесты являются отрицательными и типичные реакции выявляются при повторном укусе.

Диагностика. Клиническая диагностика в принципе не представляет собой трудности, хотя только в некоторых случаях удается идентифицировать ужалившее насекомое, поэтому аллергологическая диагностика необходима, так как она помогает определить возможности десенсибилизации. Основную роль играют кожные пробы.

Реакция немедленного типа (крапивница) охватывает не все случаи сенсибилизации, однако в диагностике ей принадлежит главная роль. После анафилактической реакции следует выждать минимум 2 недель, поскольку в связи с потреблением антител результат может быть ложноотрицательным.

В настоящее время вместо комплексных экстрактов повсеместно используют сами яды. Большей частью они обусловливают истинные, реже ложноположительные реакции. При неясном анамнезе следует проводить тестирование ядами пчелы и осы, в отдельных случаях спектр расширяют соответствующим образом. При высокой чувствительности организма к этим веществам тестирование начинают с дозы 0,000001 мкг/мл, так как уже доза 0,01 мкг/мл может вызвать общие реакции. Доза более 1 мкг/мл может дать неспецифический раздражающий эффект. При однозначных данных анамнеза результаты в 70-95% случаев положительны, при реакциях на укусы пчел — чаще (70- 95%), чем на укусы ос (56-85%). В остальных случаях возможны следующие ситуации:

— был выбран не тот аллерген (неверное определение насекомого);

— реакция была вызвана не антителами класса IgE;

— произошло снижение титра IgE (наиболее надежно исследование спустя 2-4 недели после укуса).

Без развития общих реакций переносят последующие укусы того же насекомого 40% пациентов с соответствующим анамнезом и положительной кожной пробой.

В связи с этим некоторые авторы рекомендуют диагностическое провокационное тестирование при укусах насекомых, но этот метод должен применяться как исключение, поскольку существует значительная опасность того, что при повторном укусе в результате бустер-эффекта возрастает сенсибилизация. Однако диагностический провокационный тест может использоваться вполне определенно при выявлении эффективности десенсибилизации.

PACT надежен, но менее чувствителен (60-70 %). Между кожным тестом, а также PACT и выраженностью аллергических реакций существует слабая корреляция, которая зависит частично от длительности временного интервала после укуса. В тесте высвобождения гистамина 1 мкг/мл вещества может вызвать неспецифический эффект, у лиц с аллергией реакции часто возникают уже при минимальной концентрации. Его преимущество состоит в том, что выявляется не связанная с IgE активация тучных клеток.

В отдельных случаях при анализе всех данных (анамнез, кожное тестирование, специфические IgE и IgG) неясно, возможна ли повторная общая реакция, необходима ли десенсибилизация.

При эпидемических исследованиях у 10-20% лиц в популяции выявляются положительные реакции. Показано, что у них риск общих реакций выше, чем у